Рис. 219. Топографія задньої ділянки гомілки і підколінної ямки:
а — судини і нерви підколінної ямки і задньої гомілково- стопної ділянки: 1 — a. tibialis; 2 — v. poplitea; З — m. gastrocnemius; 4 — n. peroneus communis; 5 — rr. musculares n. tibialis; 6, 7 — m. soleus; 8 — m. peroneus longus; 9 — m. peroneus brevis; 10—malleolus lateralis; 11—retinaculum musculorum peroneorum superius; 12 — tendo calcaneus (Achillis); 13 — retinaculum musculorum flexorum; 14 — tendo m. tibialis posterio- ris; 15 — a. et v. tibialis posterior; 16 — n. tibialis; 17 — m. gastrocnemius; 18 — tendo m. plantaris; 19 — areus tendineus m. solei; 20— v. poplitea; 21 — a. genus inferior medialis; 22 — caput mediate m. gastrocnemii; б — судини і нерви глибоких шарів гомілки: 1 — n. peroneus communis; 2, 11, 15 — n. tibialis; З — v. poplitea; 4 — m. plantaris; 5, 17 — m. soleus; 6 — а. регопеа; 7 — m. flexor hallucis longus; в — tendo calcaneus; 9 — retinaculum musculorum flexorum; 10, 16 — a. tibialis posterior; 12 — m. flexor digitorum longum; 13 — m. tibialis posterior; /4 — rr. musculares n. tibialis; 18, 19 — a. poplitea.
Рис. 220. Поперечний розріз гомілки: 1 — m. extensor digitorum longus; 2 — m. peroneus iongus; 3 — m. peroneus profundus; 4 — fibula; 5 — a. peronea; 6 — m. flexor hallucis longus; 7 —m. flexor digitorum longus; 8 — caput laterale m. gastrocnemii; 9 — n. suralis; 10—caput mediale m. gastrocnemii; 11 —m. plantaris; 12—m. soleus; 13 — n. tibialis; 14 — a. tibialis posterior; 15 — m. tibialis posterior; 16 — membrana interossea cruris; 17 — a. tibialis anterior; 18 — tibia; 19 — m. tibialis anterior. |
ГОМІЛКОВО-СТОПНА ДІЛЯНКА (REGIO TALOCRURALIS)
Гомілково-стопна ділянка відокремлена від гомілки коловою лінією, яка проходить над основою кісточок, від стопи — двома лініями. Одна з них проходить від однієї кісточки через підошву до другої кісточки, друга — горизонтально, з’єднуючи кісточки на передній поверхні стопи.
Зовнішніми орієнтирами ділянки є латеральна кісточка малогомілкової кістки і медіальна кісточка великогомілкової кістки, п’ятковий сухожилок і горб, контури сухожилків м’язів на передній ділянці суглоба.
Виходячи з практичних міркувань, в гомілково-стопній ділянці розрізняють передню і задню ділянки.
Передня ділянка (regio talocruralis anterior). Шари. Шкіра тонка, рухома. Підшкірна клітковина розвинена слабко, внаслідок чого добре простежуються розміщені в ній поверхневі судини. На передній поверхні медіальної кісточки проходить и. saphena mag- па в супроводі п. saphenus. Спереду між кісточками проходять гілки поверхневого малогомілкового нерва.
Тильна фасція стопи ущільнена і має вигляд окремих зв’язок-удержувачів: верхнього (retinaculum musculorum exten- sorum superius) і нижнього удержу - вачів м’язів-розгиначів (retinaculum musculorum extensorum inferius). Верхній удержувач натягується між переднім гребенем великогомілкової кістки і латеральною поверхнею малогомілкової кістки. Нижній удержувач бере початок від латеральної поверхні п’яткової кістки і ділиться на дві ніжки, одна з яких спереду суглоба направляється до медіальної кісточки, друга -- до горбисто- сті човноподібної кістки. Обидві зв’язки утримують сухожилки м’язів, що розгинають стопу. Від нижнього удержува- ча вглиб суглобової капсули відходять перегородки, які ділять підзв’язковий простір на три окремих фіброзних канали для сухожилків передньої групи м’язів гомілки. Медіальніше інших розміщується канал, що містить сухожилок переднього великогомілкового м’яза, латеральніше — канал для сухожилка довгого розгинача пальців, а посередині — канал для сухожилка довгого розгинача великого пальця стопи.
Усі сухожилки м’язів, які лежать в зазначених каналах, містяться у власних синовіальних піхвах. У середньому каналі, поруч із сухожилком розгинача великого пальця, проходить передня великогомілкова артерія і глибокий малогомілковий нерв. Цей судинно-нервовий пучок проектується на шкіру посередині відстані між кісточками. Продовжуючись на стопу, передня великогомілкова артерія одержує назву тильної артерії стопи (a. dorsalis pedis). Пульс на артерії прощупується на проекційній лінії, яка йде від середини відстані між кісточками до першого міжпальцьо- вого проміжку.
Задня ділянка (regio talocruralis posterior). Шари. Шкіра товста, збирається в складки, які особливо помітні при згинанні стопи. Підшкірна клітковина містить артеріальні анастомози між п’ятковими гілками задньої великогомілкової і малогомілкової артерій.
Власна фасція двома листками охоплює п’ятковий сухожилок, що розміщений в задній ділянці суглоба, утворюючи для нього футляр. Між п’ятковим сухожилком і п’ятковим горбом розміщується синовіальна сумка п’яткового сухожилка (bursa tendinis calcanei).
У Міжнародній анатомічній номенклатурі не виділені латеральна і медіальна гомілково-стопні ділянки. Оскільки анатомічна будова їх має певне практичне значення, ми, дотримуючись традицій топографічної анатомії, подаємо їх короткий опис.
Латеральна ділянка (regio talocruralis lateralis). Шари. Шкіра малорухома, підшкірна клітковина над латеральною кісточкою відсутня. Ззаду від кісточки в підшкірній клітковині розміщуються витоки v. saphena parva і литковий нерв. Власна фасція зовні також ущільнена і складається з двох (верхній і нижній) удержувачів сухожилків малогомілкових м’язів (retinaculum musculorum peroneorum superius et inferius). Ці зв’язки обмежують латеральний кісточковий канал (позаду латеральної кісточки), в якому проходять оточені спільною синовіальною піхвою сухожилки довгого і короткого малогомілкових м’язів. Тут же знаходиться малогомілкова артерія, від якої відходять сполучні гілки до задньої великогомілкової артерії, що беруть участь в утворенні артеріальної сітки гомілково-стопного суглоба.
Медіальна ділянка (regio talocruralis medialis). Ділянка є місцем переходу глибокого ложа згиначів гомілки (гомілково-підколінного каналу) на підошву стопи.
Ш а р и. Шкіра тонка, але не дивлячись на це малорухома, що пояснюється наявністю великої кількості фіброзних перемичок, які зв’язують шкіру з підлеглою підшкірною клітковиною і фасціальними утворами. Власна фасція ділянки ущільнена, оскільки в неї вплітаються волокна верхнього удержувача сухожилків-розгиначів, розміщеного в передній гомілково-стопній ділянці. Потовщені ділянки власної фасції називаються удержувачем сухожилків — згиначів гомілки (retinaculum musculo- rum flexorum). Ця зв’язка перекидається з медіальної кісточки на п’яткову кістку, формуючи при цьому медіальний кісточковий канал (canalis malleо- laris medialis).
Стінками медіального кісточкового каналу є: ззовні — п’яткова кістка, зсередини — удержу вач сухожилків -
згиначів, спереду — задній край медіальної кісточки. В каналі проходять сухожилки м’язів заднього м’язово-фа- сціального ложа гомілки, судини і нерви. Переднє положення (позаду медіальної кісточки) займає сухожилок заднього великогомілкового м’яза, заднє — сухожилок довгого згинача великого пальця стопи, а між ними лежить сухожилок довгого згинача пальців. Між сухожилками довгих згиначів пальців і великого пальця стопи розмішується задня великогомілкова артерія, вени, які її супроводжують, і великогомілковий нерв. Судинно-нервові утвори містяться у власному фасціальному футлярі. За ходом судинно-нервового пучка розміщена пухка клітковина, яка може служити провідником гнійних затьоків з задньої ділянки гомілки на підошву стопи і, навпаки, з підошви на гомілку.
Гомілково-стопний суглоб (articulatio talocruralis) відноситься до складних суглобів, оскільки в його утворенні беруть участь три кістки: великогомілкова, малогомілкова і надп’яткова. За формою суглоб відноситься до блокоподіб- них з однією віссю руху. Суглобова сумка щільна, прикріплюється майже всюди до краю суглобового хряща і лише на цередній поверхні тіла надп’яткової кістки дещо відходить від хряща вниз (до лінії, яка з’єднує основи кісточок).
Суглоб з усіх боків укріплений сухожилками і міцними зв’язками. З медіального боку знаходиться медіальна зв’язка [іlig. mediale (deltoideum)], яка бере початок від медіальної кісточки і, розходячись віялоподібно, прикріплюється до надп’яткової та човноподібної кісток. З латерального боку знаходяться три зв’язки, які починаються від латеральної кісточки,— передня і задня надп’ятково- малогомілкові та п’ятково-малогомілкова. У вигляді трьох пучків вони спускаються вниз і прикріплюються до п’яткової і надп’яткової кісток.
Кровопостачання гомілково- стопного суглоба здійснюється гілками всіх трьох артерій гомілки — передньої і задньої великогомілкових і малогомілковою.
Іннервація — ззовні литковим нервом, зсередини — підшкірним нервом, спереду — глибоким малогомілковим нервом.
Слід зауважити, що вивихи в гомілково-стопному суглобі найчастіше комбінуються з переломами кісточок, оскільки вони як вилкою охоплюють блок надп’яткової кістки. При гнійному ураженні суглоба гній частіше розповсюджується в клітковину задньої ділянки гомілки, а також за ходом сухожилків — згиначів пальців у клітковинний простір підошви.
СТОПА (PES)
Г р а н и ц і. Умовною границею, яка відділяє стопу від гомілково-стопної ділянки, є лінія, що проведена через верхівки кісточок і підошву та з’єднує кісточки на тилі стопи. Границею між тилом і підошвою є лінія, яка йде від середини п’яткової кістки до середини головки V плеснової кістки (ззовні) і до середини головки І плесневої кістки (зсередини). Стопа від пальців відділяється лінією, проведеною проксимальніше на 2—
2,5 см міжпальцьових складок.
Як зовнішні орієнтири стопи можуть бути використані п’ятковий горб, горбистість V плеснової кістки (tuberositas ossis metatarsalis V). Проксимальніше її прощупується сухожилок м’яза, що відводить мізинець стопи. На внутрішній поверхні стопи, на 3—4 см нижче медіальної кісточки, пальпується горбистість човноподібної кістки (tuberositas ossis navicularis). При тильному розгинанні пальців стопи контурують сухожилки довгих розгиначів великого пальця і пальців стопи. Короткі розгиначі контурують у вигляді опуклості нижче пазухи заплесна (sinus tarsi). Остання є западиною, розташованою дистальніше латеральної кісточки. Нижче латеральної кісточки пальпується задній від-
росток надп’яткової кістки (processus posterior tali).
Рис. 221. Топографія тилу стопи: і — rete malleolare mediale; 2 — a. dorsalis pedis; З — n. peroneus profundus; 4 — aa. tarseae mediales; 5 — tendo m. extenso- ris hallucis longi; 6 — tendo m. extensoris hallucis breve; 7 — nn. digitales dorsales pedis; 8 — aa. digitales dorsales; 9 — aa. meta- tarseae dorsales; 10—tendo m. extensoris digitorum breve; 11 — tendo m. extensoris digitorum longi; 12 -— a. arcuata; 13 — a. tarsea lateralis; /4 — rete malleolare laterale; 15 — a. malleo- laris anterior lateralis. |
Стопа функціонує як рухоме, пружне склепіння. Розрізняють поздовжнє склепіння стопи, у формуванні якого беруть участь всі кістки заплесна і плесна, та поперечне, утворене човноподібною, клиноподібними та кубоподібною кістками. В укріпленні склепіння стопи вирішальну роль відіграє довга підошовна зв’язка (lig. plantare Іопдит). Вона починається від нижньої поверхні п’яткової кістки і прикріплюється до горби- стості кубоподібної кістки та до основи плеснових кісток.
Форма склепінь утримується формою кісток, що їх утворюють, м’язами і фас- ціями. Поздовжньо розміщені на стопі м’язи вкорочують стопу, а косо і поперечно— звужують. При ослабленні склепінь стопи виникає плоскостопість.
Стопа ділиться на тил, підошву і пальці.
Тил стопи (dorsum pedis). Шари. Шкіра цієї ділянки тонка і легко піддається пошкодженням (потертості, садна тощо). Підшкірна клітковина пухка, слабко виражена, в ній може скупчуватись набрякова рідина. В підшкірній клітковині розміщена тильна венозна сітка стопи (rete venosum dorsale pedis). В розщепленні поверхневої фасції проходять поверхневі нерви, які є кінцевими гілками литкового, поверхневого і глибокого малогомілкових, а також підшкірного нервів.
Тильна фасція стопи (fascia dorsalis pedis) щільна, внаслідок чого її називають тильним апоневрозом стопи. В розщепленні цієї фасції розміщені сухожилки переднього великогомілкового м’яза, довгих розгиначів пальців і великого пальця стопи, що лежать поверхнево (рис. 221). Фасція віддає глибокі відростки, які обкутують розміщені глибше власні м’язи (короткі розгиначі пальців і великого пальця стопи). Третій, самий глибокий, шар м’язів тила стопи представлений чотирма тильними міжкістковими м’язами (mm. inte- rossei dorsales), покритими тильною міжкістковою фасцією.
Основні судинно-нервові утвори тилу стопи розміщуються в межах фасціаль-
ного футляра середнього шару м’язів. Вони представлені тильною артерією стопи, однойменними венами і глибоким малогомілковим нервом. Тильна артерія стопи (а. dorsalis pedis) є прямим продовженням передньої великогомілкової артерії. Вона проектується на шкіру по лінії, яка з’єднує середину відстані між кісточками з першим міжпальцьовим проміжком. Від артерії відходять такі гілки: 1) латеральна і медіальні заплеснові артерії (а. tarsea lateralis і аа. tarseae mediales), які розгалужуються в ділянці за- плесна і віддають гілочки до капсули гомілково-стопного суглоба; 2) дугоподібна артерія (а. arcuata), яка розміщена на середині тилу стопи, утворює у вигляді дуги анастомоз із латеральною заплесновою артерією, а в дистальному напрямку віддає три плеснові тильні артерії (аа. metatarseae dorsales); 3) глибока підошовна гілка дугоподібної артерії (r. plantaris profundus а. arcuatae), яка проникає через І між- пальцьовий проміжок на підошву, де з’єднується з латеральною підошовною артерією (а. plantaris lateralis).
Глибокий малогомілковий нерв (п. peroneus profundus) супроводжує на стопі тильну артерію. Від нього відходять гілочки до шкіри І міжпальцьового проміжка і рухові гілочки до м’язів тилу стопи.
Підошва (planta pedis). Шари. Шкіра підошовної поверхні стопи товста. Вона міцно зрощена з підлеглим підошовним апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, що пронизують підшкірну клітковину. Підшкірна клітковина добре розвинена в ділянці п’яткового горба і головок плеснових кісток, виконуючи роль амортизатора. Внаслідок вираженої коміркової будови підшкірної клітковини нагнійні процеси тут мають обмежений характер. Гній, як правило, розповсюджується вглиб, в міжкісткові проміжки і на тил стопи.
Власна фасція підошви потовщена і називається підошовним апоневрозом. Він натягнений між п’ятковим горбом і основами пальців. У ділянці заплесна від апоневроза починаються пучки короткого згинача пальців стопи (m. flexor digitorum brevis) (рис. 222). В дистальному відділі апоневроз розщеплюється на 4—5 ніжок, які обмежують комісу- ральні отвори. Останні заповнені клітковиною, яка зв’язує підшкірну клітковину з клітковинним простором серединного підошовного ложа. Через ці отвори проходять також судини і нерви, які направляються з глибини в поверхневі тканини і на пальці.
Підапоневротичний простір за допомогою перегородок, які проникають вглиб, ділиться на три м’язово-фасціаль- них ложа: серединне, латеральне і медіальне. Серединне ложе, в свою чергу, ділиться фасціальною пластинкою на поверхневе та глибоке, яке називається ложем міжкісткових м’я зів.
У серединному фасціаль- ному ложі підошви, безпосередньо під підошовним апоневрозом, розміщений короткий згинач пальців і квадратний м’яз підошви (т. quadrat us plant ае Jl Глибше лежать сухожилки довгого згинача пальців, червоподібні м’язи (тт. lumbricales) і відвідний м’яз великого пальця стопи (т. abductor hallucis). До серединного ложа відноситься також сухожилок довгого малогомілкового м’яза, який оточений тут власною синовіальною піхвою. Таким чином, при гострих гнійних процесах на підошві можливе розповсюдження гною за ходом сухожилків м’язів як в зовнішнє, так і в заднє м’язово-фасціальне ложе гомілки.
Медіальне фасціальне л о - ж е підошви виповнене т. abductor hallucis і коротким згиначем великого пальця стопи. В проксимальному відділі ложа розрізняють п’ятковий канал, який є проміжком між п’ятковою кісткою, розміщеною латерально, і відвідним м’язом великого пальця стопи, який знаходиться медіально. Довжина каналу у дорослого становить 3—4 см. У ньому розташований судинно-нервовий пучок стопи.
Латеральне фасціальне ложе підошви містить м’язи, які відносяться до У пальця: відвідний м’яз мізинця (т. abductor digiti minimi) і
|
7 6 5
Рис. 222. Топографія підошви:
/ — а. plantaris lateralis; 2, 15 — n. plantaris lateralis; 3 — nn. digitales plantares communes; 4 — tendo m. flexoris digitorum breve; 5 — aa. metatarseae plantares; б — aa. digitales plantares communes; 7 — nn. digitales plantares propriae; 8 — tendo m. flexoris hallucis long і; 9 — m. flexor hallucis brevis; 10 — tendo m. flexoris digitorum longi; 11 — m. quadratus plantae; 12- a. plantaris medialis; 13 — n. plantaris medialis; 14 - posterior.
. tibialis
короткий згинач мізинця стопи (m. fle- хог digiti тіпіті brevis).
Підошовний судинно-нервовий пучок є продовженням задньої великогомілкової артерії і великогомілкового нерва. Задня великогомілкова артерія після виходу з медіального кісточкового каналу ділиться на медіальну і латеральну підошовні артерії. Аналогічно ділиться на свої кінцеві гілки і великогомілковий нерв (латеральний і медіальний підошовні нерви).
Медіальна підошовна артерія (а. plantaris medialis) разом з однойменним нервом через п’ятковий канал входить у медіальне м’язово- фасціальне ложе. Вона кровопостачае м’язи великого пальця стопи і шкіру внутрішньої поверхні підошви. Артерія віддає гілки до зовнішньої поверхні великого пальця, де утворює анастомоз із першою підошовною плесновою артерією (від латеральної підошовної арте- рії).
Більш велика латеральна підошовна артерія (а. plantaris lateralis) з однойменним нервом і венами проходить в проміжку між сухожилком короткого згинача пальців і квадратним м’язом. На рівні основ плеснових кісток вона утворює дугу (arcus plantaris), яка в ділянці першого між- пальцьового проміжку замикається анастомозом з гілкою тильної артерії стопи. Від дуги відходять підошовні плеснові артерії (aa. metatarseae plantares), які дають початок загальним, а потім власним підошовним пальцьовим артеріям (aa. digitales plantares communes et propriae).
Проекція судинно-нервових пучків і міжм’язових перегородок відповідає медіальній та латеральній борознам підошви. Медіальна борозна проектується на лінії, яку проводять від середини внутрішньої половини ширини підошви до першого міжпальцьового проміжку, латеральна — на лінії від середини ширини підошви, яка з’єднує верхівки кісточок, до четвертого міжпальцьового проміжку.
Медіальне і латеральне м’язово-фа сціальні ложа підошви відносно ізольовані від серединного за допомогою фа-
сціальних відростків. Однак у хірургічній практиці відомі випадки генералі- зованого гнійного процесу, який спочатку розвивався як ізольоване первинне запалення в одному з фасціальних лож.
Пальці стопи (digiti pedis). Шари. Шкіра тильної поверхні пальців тонка, підошовної — щільна, особливо в ділянці проксимальної фаланги. Підшкірна клітковина на тильній поверхні пальців розвинена слабко. Тильний апоневроз пальців утворюється сухожилками розгиначів. З підошовного боку сухожилки згиначів, які оточені синовіальними піхвами, проходять в остеофіброзних каналах.
Судини і нерви на цих поверхнях пальців проходять ближче до їх країв. Підошовні судини більш розвинені, ніж тильні. Тильні пальцьові артерії є гілками тильних плеснових, за винятком двох артерій, що постачають внутрішні поверхні І і II пальців і виникають з тильної артерії стопи. Підошовні пальцьові артерії виникають з підошовних плеснових і утворюють сітки біля кінчиків пальців.
Тильні пальцьові нерви стопи (пп. digitales dorsales pedis) для перших трьох з половиною медіальних пальців виникають з поверхневого малогомілкового нерва, для останніх 1,5 пальця — з литкового нерва. Сторони перших двох пальців, обернені одна до другої, одержують гілки від глибокого малогомілкового нерва. Підошовні нерви іннер- вують перші три з половиною пальці за рахунок медіального підошовного нерва (п. plantaris medialis), останні
1,5 пальця — за рахунок п. plantaris lateralis.
Суглоби стопи (articulationes pedis). Найбільше^практичне значення в плані проведення хірургічних втручань мають поперечний суглоб заплесна, клиночов- ноподібний і заплесно-плеснові суглоби.
Поперечний суглоб заплесна (articu- latio tarsi transversa) (шопарів суглоб) складається з двох зчленувань: надп’ятково-човноподібного і п’ятково-кубоподібного. Крім дрібних зв’язок поперечний суглоб заплесна укріплений значною роздвоєною зв’язкою (lig. bifur- catum), яка є так званим ключем цього суглоба. Вона з’єднує п’яткову кістку з кубоподібною за допомогою п’ятково-кубоподібної зв’язки (lig. calcaneo- cuboideum), з човноподібною— за допомогою п’ятково-човноподібної зв’язки (lig. calcaneonavicularе). Згадана зв’язка називається ключовою тому, що при вичлененні в поперечному суглобі тільки після її перерізування стає можливим вільне видалення дистальної частини стопи.
Клиночовноподібний суглоб (articula- tio cuneonavicular is) утворений трьома клиноподібними і човноподібною кістками. При оперативному видаленні дистальної частини стопи в цьому суглобі спочатку проводять роз’єднання по лінії зчленування клиноподібних кісток з човноподібною, а потім вже перепилюють кубоподібну кістку. Таким чином, це оперативне втручання є комбінованим, поєднує в собі екзартикуляцію і ампутацію. Ключем розгляненого суглоба служить тильна і підошовна кубоподібно-човноподібні зв’язки (ligg. cuboi- deonaviculare dorsale et plantare).
Заплесно-плеснові суглоби (articulationes tarsometatarseae, суглоб Лісфран- ка) утворюються зчленуванням трьох клиноподібних з трьома плесновими кістками і кубоподібної кістки з IV і V плесновими кістками. Суглобова щілина проектується на шкіру по лінії, яка проходить позаду горбистості V плеснової кістки до точки, яка знаходиться на 2—
2,5 см дистальніше горбистості човноподібної кістки. Суглоби укріплені тильними і підошовними заплесно-плес- новими зв’язками (ligg. tarsometatarsea dorsalia et plant aria). Ключем суглоба є міжкісткова клиноплеснова зв’язка (lig. cuneometatarseum interosseum), яка розміщується між І клиноподібною і II плесновою кістками.
ОПЕРАЦІЇ ПРИ ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ М’ЯКИХ РОЗДІЛ.Ж. / ТКАНИН КІНЦІВОК. ОПЕРАЦІЇ НА М’ЯЗАХ І СУХОЖИЛКАХ |
РОЗРІЗИ НА ВЕРХНІЙ КІНЦІВЦІ
Виділення запальних процесів пальців і кисті в самостійний розділ гнійної хірургії обумовлено, по-перше, важливим функціональним значенням цих органів для людини при участі її в виробничій сфері та в побуті; по-друге, своєрідним тяжким перебігом цих захворювань, пов’язаним з особливостями анатомічної будови кисті і, по-третє, значною частотою виникнення.
Хворі з гнійним запаленням кисті і пальців становлять більше 50 % усіх хворих, які звертаються в хірургічні кабінети поліклінік з приводу гнійних хірургічних захворювань, і близько 5— 9 % стаціонарних хворих. Причиною панарицію або флегмони є, як правило, побутова або виробнича мікротравма: колоті рани, садна, надриви задирок, удар, травматична гематома тощо. Сприятливими моментами є цукровий діабет, авітаміноз, зниження загальної реактивності і захисних механізмів організму, порушення кровообігу. Надзвичайно тяжкий, небезпечний для життя перебіг панарицію спостерігається нерідко у медичних працівників (хірургів, гінекологів і особливо патологоанатомів), у яких може бути безпосередній пересів патогенних штамів мікроорганізмів із гною або під час розтину трупів.
Найчастіше збудником гнійних процесів є золотистий стафілокок (близько 70 %), стрептокок (близько 15 %) і ентерокок (близько 6 %). Рідше збудником гнійних захворювань верхніх кінцівок може бути кишкова паличка, а в окремих випадках протей, синьогнійна паличка та інші мікроорганізми. Більш тяжкий перебіг цих захворювань спостерігається при змішаній мікрофлорі. Особливо небезпечні укушені рани, які іноді ускладнюються гнилісною інфекцією.
При гострих гнійних захворюваннях на кінцівках запальний процес може розповсюджуватись лімфатичними і кровоносними шляхами, а також через пухку клітковину м’язово-фасціальних просторів. Найважливішими умовами при розтині гнійних вогнищ є достатнє дренування рани, створення вільного відтоку гною, розкриття всіх кишень і затьоків. Оперативне втручання проводять частіше під загальним знеболюванням. Це створює можливість, особливо при розповсюджених, глибоких флегмонах і запущених формах панарицію, провести ретельне обстеження гнійного вогнища і виконати достатнє його дренування.
Якщо розтин гнійного вогнища передбачається провести в ділянці пальців, можна скористатися місцевою^іровідни ковою анестезією за Лукашевичем — (Уберстоім^бо за Ьрауном ^Усольцевою (ріїсТ 223). Зовсім недопустимо застосування для місцевого знеболювання заморожування хлоретилом, оскільки при цьому способі анестезії не досягається повного знеболювання, а сам процес заморожування запалених тканин супроводжується сильним болем.
При розтині панарицію потрібно додержуватись таких правил: розріз повинен проходити не по робочій (долонній) поверхні, а тільки по бічній; уникати проводити розрізи на рівні міжфалан- гових складок, щоб не пошкодити зв’язковий апарат суглоба; розріз повинен бути достатньої довжини, щоб розкрити всю пошкоджену ділянку. Важливо при
цьому пам’ятати, що неповністю розкрите вогнище може принести більше шкоди, ніж випадкове розсічення здорових тканин. Крім того, потрібно враховувати, що запальний процес різко змінює анатомічні співвідношення тканин, проекційну лінію розміщення судинно-нервового пучка.
|
Рис. 223. Місцеве знеболювання при гнійних захворюваннях пальців і кисті: а — за Лукашевичем — Оберстом; б — за Брауном -- Усольце- |
|
Гнійні захворювання пальців
Рис. 224. П-подібний розріз при пароніхії з вида ленням нігтя. |
Панарицій — збірне поняття, що включає різні види гострозапальних і нагнійних захворювань пальців. За анатомічним принципом розрізняють такі види панарицію: 1) шкірний; 2) нігтьовий: а) пароніхія, б) піднігтьовий; 3) підшкірний; 4) сухожилковий; 5) суглобовий; 6) кістковий; 7) панпанарицій, або пандактиліт — ураження всіх м’яких тканин і кісток пальця.
Шкірний панарицій з усіх видів панарицію є найменш небезпечним. Запальний процес локалізований в товщі шкіри в підепідермальному шарі. Операція, як правило, не потребує знеболювання і полягає в повному видаленні під нятоі^шідермісу.
Підвидами нігтьового панарицію є: пароніхія — гостре запалення валика нігтя з гнійним виділенням; піднігтьовий панарицій — запальний процес, локалізований під нігтем. Найчастіше піднігтьовий панарицій є ускладненням пароніхії. Для його розтину роблять поверхневий Д-подібний розріз біля кореня нігтя (рис. ~224). Утворений клапоть відвертають проксимально, відшаровану частину нігтя зрізають ножицями, фіксовану не видаляють. Це позбавляє хворого надалі, поки не виросте ніготь, не відчувати різкого болю під час перев’язок і при зіткненні з твердими предметами.
Підшкірний панарицій займає провідне місце у всій гнійній патології пальців і кисті. Під підшкірним панарицієм розуміють флегмонозне запалення підшкірної клітковини пальців. Раніше для розтину підшкірного панарицію в ділянці дистальної фаланги широко застосовували дугоподібний розріз спереду від вільного краю нігтя. Рана мала вигляд двох губ. Останнім часом такий розріз не рекомендують, оскільки він навіть при самих оптимальних умовах викликає деформацію фаланги, може призвести до втрати чутливості і професійної майстерності, особливо у музикантів.
Краще користуватись медіально-латеральними (боковими) розрізами або розрізом у вигляді хокейної ключки, ручка якої має направлятись до основіГфа- ланги. Якщо є некротичні тканини, не обмежуються лише розтином панарицію і евакуацією гною, а роблять відсічення некротизованої підшкірної клітковини. Рану дренують гумовою смужкою.
Якщо процес локалізований в ділянці середньої або проксимальної фаланги, роблять, як правило, один або два долонно-бокові розрізи спереду від судинно- нервового пучка на всю довжину фаланги (рис. 225). Гній евакуюють, некротичні тканини відсікають. Рану дренують гумовою смужкою. Щоб попередити пошкодження сухожилкової піхви
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 27 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
