За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 45 страница

Наступним етапом операції є відсі­чення першого тильного міжкісткового м’яза. За. Г. О. Альбрехтом, поперечну частину привідного м’яза великого паль­ця відсікають біля місця прикріплення (головка І п’ясткової кістки) і підши­вають біля основи тієї ж п’ясткової кіст­ки. За С. Ф. Годуновим, щоб поглибити міжп’ястковий проміжок, поперечну частину привідного м’яза великого паль­ця повністю відсікають. Функція приве­дення пальця компенсується за рахунок інших м’язів тенара. Віддалені резуль­тати фалангізації, як правило, добрі. Функція кисті значно покращується.

При ампутаційних дефектах пальців поряд із фалангізацією п’ясткових кісток існують такі відновні операції: 1) від­творення пальців методом шкірно-кіст­кової реконструкції; 2) пересадка паль­ців стопи; 3) заміщення І пальця другим тієї ж кисті (поліцизація); 4) переста­новка пальців; 5) пересадка пальців із другої руки; 6) заміщення І пальця III або IV пошкодженої кисті; 7) пересадка пальців із використанням мікросудинної техніки, яка дозволяє відновити їх кро­вопостачання та іннервацію. Серед пере­лічених операцій позитивної оцінки за­слуговує метод шкірно-кісткової рекон­струкції, запропонований в 1897 р. Ні кколадоні.

Якщо неможливо зберегти п’ясткові кістки, доцільним є зберегти не лише перший, а й другий ряд зап’ясткових кісток, що дозволяє використовувати активний протез. Закриття рани в таких випадках здійснюється за рахунок ати­пових клаптів.

При вичлененні в промепезап’легково­му суглобі потрібно зробити резекцію шилоподібних відростків променевої і ліктьової кісток і зберегти суглобовий хрящ. У функціональному відношенні вичленення передпліччя краще, ніж ам­путація; інваліди не потребують склад ного протезування.

Перспективною можна вважати опе­рацію пересадки пальців стопи на куксу передпліччя з використанням мікрохірургічної техніки, що дозволяє одномоментно відновити сухожилки, кровоносні судини і нерви.

Ампутація передпліччя. При ампута­ції передпліччя, як і при ампутаціях пальців кисті, основним принципом є максимальне збереження довжини кук­си. З цією метою використовують спосо­би ампутації з викроюванням двох клап­тів або коловий спосіб з манжеткою. Коротка кукса передпліччя утруднює протезування, тому вважається можли­вим проведення розширеної хірургічної обробки кісток передпліччя з вторинним заживленням рани, а також ампутація з використанням атипових клаптів.

При двоклаптевій ампутації перед пліччя викроюють передній і задній шкірно-апоневротичні клапті, сума дов жини яких становить діаметр перед-

пліччя на рівні ампутації. Відтягнувши клапті проксимально, пересікають м’язи на одному рівні на 3—4 см дисталь- ніше опилу кісток (рис. 272). Двого- стрим ампутаційним ножем розсікають міжкісткову перетинку і залишені непе- ресічені м’язи. Циркулярно розсікають і переміщують дистально окістя, пере­пилюють на одному рівні в положенні супінації кістки передпліччя. Опили кісток згладжують рашпілем. Перев’я­зують основні м’язові артерії. В глибині культі виділяють і пересікають ліктьо­вий, серединний, гілки променевого, між­кісткові та шкірні нерви передпліччя. М’язи над опилом кісток, як правило, не зшивають. Накладають рідкі вузло­ві шви на фасцію передпліччя і шкіру. В кути рани вводять дренажі, які ви­даляють через 24—48 год. Кінцівку фік­сують гіпсовою лонгетою при згинанні передпліччя під кутом 8СР і в середньому положенні між супінацією і пронацією.

Рис. 272. Двоклаптева ампутація передпліччя.

^ іВшЙІй*

При ампутації передпліччя з викрою­ванням клаптів у вигляді манжетки роблять циркулярний розріз шкіри, по­верхневої фасції та фасції передпліччя. Клапоть відсепаровують проксимально рис. 273). Ширина його на рівні ампу­тації відповідає половині діаметра перед­пліччя з додаванням 2—3 см на ско­рочення шкіри. Надалі етапи ампутації аналогічні описаним вище.

Рис. 273. Ампутація передпліччя з викроюванням клаптя у вигляді манжетки:

о — препарування шкірно-фасціальної манжетки; б—пересі­чення м’язів; в — відтягування м'язів і підготовка кісток передпліччя для перепилювання.

Вирішуючи питання про ампутацію передпліччя в верхній третині його, на­лежить виходити з можливості збере­ження точок прикріплення м’язів, що за­безпечують рухи в ліктьовому суглобі.

цікю метою ампутацію проводять за тиіюм розширеної хірургічної оброб­ки залишаючи рану відкритою з на­кладенням первинного відстроченого шва аб<> виконуючи пластичне закриття шкірної рани На цьому рівні перед­пліччя може бути використаний також двоклаптевий спосіб ампутації як най­більш ощадливий. Довжина клаптя до­рівнює радіусу передпліччя на рівні ам­путації.

Розщеплення кукси передпліччя (опе­рація Крукенберга — Альбрехга) прово­дять для створення органа захоплюван­ня. Операція показана після двосторон­ньої ампутації передпліччя або плеча і

Рис. 274. Розщеплення кукси передпліччя за Крукенбергом:

1—m. flexor carpi radialis; 2 — ш. palmaris longus; 3—• ш. flexor digitorum profundus et m. ffexor digltorum superficialis; k — m. flexor carpi ulnaris; 5 — ulna; 6 — radius; 7 — m. pro- nator teres; 8 — m. brachioradialis; 9 — m. biceps brachii.

передпліччя. За професійним показан­ням операцію можуть проводити і після односторонньої ампутації передпліччя. Мінімальна довжина передпліччя, що дозволяє одержати функціональну кук­су, становить 10—11 см від ліктьового суглоба (рис. 274).

За методикою Санкт-Петербурзького науково-дослідного інституту протезу­вання розсічення передпліччя виконують так: через ліктьовий згин умовно про­водять лінію, що з’єднує надвиростки плечової кістки. Знаходять середину цієї лінії і медіальну половину її ще раз ділять надвоє. Від цієї точки, починаючи вище ліктьового згину, проводять по­здовжній розріз, який досягає ліктьово­го краю променевої кістки. Далі через кінець кукси розріз переходить на тиль­ну поверхню і продовжується в напрям­ку ліктьового відростка. Розріз закін­чується, не доходячи 7—8 см до ліктьо­вого відростка.

Після розсічення шкіри і фасції перед­пліччя видаляють m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. flexor digito­rum profundus і m. flexor pollicis longus. Ліктьовий нерв і поверхневу гілку про­меневого нерва не резектують, а вида­ляють неврому з ділянкою нерва. Се рединний нерв пересікають нижче круг­лого пронатора, зберігаючи іннервацію цього м’яза, що забезпечує надалі від­творення пальців. Розсікають міжкіст­кову перетинку, зберігаючи міжкістко­ві кровоносні судини і вкорочуючи нер­ви. На тильній поверхні також нама­гаються зберегти м’язи, розділяючи їх на дві половини. В разі недостачі шкіри відсікають частину розгиначів. Важли­вим моментом є збереження супінатора, інакше пальці будуть знаходитись в зімкненому положенні.

Кількість відсічених м’язів визна­чається розтяжністю шкіри і можливі­стю закриття нею ранової поверхні. М’язами, що забезпечують функцію за­ново створених пальців, є т. pronator teres, т. brachioradialis і т. supinator. Однак максимальне збереження функ­ції пальців пов’язане з максимальним збереженням м’язів-згиначів і м’язів- розгиначів. Після розведення на 8— 10 см кінців кісток, які повинні будуть виконувати функції пальців, роблять зшивання шкіри навколо них. При не­достачі шкіри переходять до пластич­ного закриття утвореного дефекту пер­форованим клаптем за Б. В. Паріним. Пальці спочатку рухаються некоорди­новано, а далі починають працювати синхронно. Поступово збільшується амплітуда і сила захвату.

Ампутація плеча. Принципу макси­мальної ощадливості довжини кукси повинні додержуватись при ампутації плеча на всіх його рівнях, оскільки чим коротша кукса, тим тяжче протезу­вання і компенсація втраченої функції кінцівки. Функціональну цінність має, навіть головка плечової кістки, яку при * моясливості потрібно зберегти. Надалі куксу плеча вдається подовжити за до­помогою пластичних операцій.

Ампутацію плеча можуть робити: за конусно-коловим тримоментним спосо­бом М. І. Пирогова; з двома шкірно- фасціальними клаптями; з формуван­ням шкірної манжетки; з атиповим ви­кроюванням шкірних клаптів, які дозво­ляють максимально зберегти довжину кукси. В верхній третині плеча допусти­ма ампутація лише з утворенням двох

клаптів або з формуванням атипо­вих.

Шкірно-фасціальні клапті викроюють на передній і задній поверхні плеча (ба­жано, щоб передній клапоть був дов­шим). Розсічення м’язів роблять в одній площині дистальніше опилу кістки. По­трібно враховувати при цьому значну скоротність двоголового м’яза плеча, що обумовлює необхідність дистального пересічення його. Після обробки окістя і перепилювання кістки роблять пере­в’язку кровоносних судин (а, brachialis, а profunda brachii), їх гілок та одно­йменних вен, а також пересічення нервів (п. radialis, п. medianus, п. ulnaris, п. musculocutaneus, п. cutaneus antebrachii medialis). Як правило, м’язи над опилом не зшивають. Пошарово ушивають фас­цію, шкіру, в кути рани вводять дре­нажі. Куксу плеча фіксують гіпсовою пов’язкою в положенні відведення (ЗО— 40°). Шви видаляються на 10—11-й день.

Ампутація верхньої третини плеча за Фарабефом. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції плеча відповідає передньому, нижньому і задньому кон- туру дельтоподібного м’яза. З боку пах­вової ямки розріз проводять, з’єднуючи нижні краї великого грудного і найшир- шого м’яза спини. Зовнішній клапоть з дельтоподібним м’язом зміщують дого­ри, розсікають сухожилки великого грудного, круглого м’язів та найширшо- го м’яза спини. Оголивши судинно - нервовий пучок, перев’язують пахвову артерію, вену, обробляють нерви пле­чового сплетення. Для збереження фун­кції культі плеча потрібно залишити непошкодженим п. axillaris, який іннер- *вує дельтоподібний м’яз. М’язи плеча пересікають на одному рівні нижче опи­лу кістки. Куксу плечової кістки укри­вають м’язово-фасціальним клаптем.

Якщо ампуація плеча висока і недо­статня довжина шкірного клаптя, кістко­ву куксу занурюють під шкіру грудної клітки. Через кілька місяців після за- живлення рани куксу виводять і за до­помогою пластичної операції покри­вають шкірою.

Протезування після ампутації плеча проводять якомога раніше активним протезом, оскільки пізніше хворі важко освоюють його.

Вичленення в плечовому суглобі по­винне виконуватись за абсолютним по­казанням через складність наступного протезування.

Оперативний доступ до плечового суглоба починають розрізом на рівні дзьобоподібного відростка лопатки, який ведуть вниз через дельтоподібно-грудну борозну, огинаючи знизу по пахвовій ямці суглоб, до лопаткової ості, окрес­люючи дельтоподібний м’яз. Після роз­січення великого і малого грудних м’язів оголюють дзьобоплечовий м’яз і коротку головку двоголового м’яза. Ввійшовши в пахвову ямку, виділяють і перев'язують судини, відтинають нерви, зберігаючи при цьому пахвовий нерв. Розсікають м’язи плеча до кістки на рівні нижньої частини розрізу. Біля плечової кістки пересі­кають сухожилки лопаткових м’язів і розтинають суглоб. Після відсічення суг­лобової капсули видаляють кінцівку. Ут­ворену рану закривають шкірно-м’язо­вим клаптем, пошарово зашивають, в нижній кут її вводять дренаж.

Ампутації і екзартикуляції на нижній кінцівці

При ампутаціях на нижніх кінцівках додержуються основного пироговського принципу — максимально зберегти дов­жину кісткового сегмента. Чим довший залишений важіль, тим краще буде фун­кціонувати кукса в протезі, тим прості­ше протезування.

Ампутація і вичленення в ділянці сто­пи. Щадного ефекту на стопі досягають відмовленням від класичних способів ам­путації, які передбачають викроювання довгого підошовного клаптя для укриття кукси і розміщення рубця на тилі стопи. Операцію проводять за принципом первинної хірургічної обробки, утворе­ний дефект шкіри закривають вільною шкірною пластикою. Закриття рани клаптем після ампутації з приводу поранення або відмороження за рахунок укорочення стопи є помилковим.

Вичленення пальців за Гаранжо про­водять при їх розчавленні, гангрені, відмороженні (рис. 275). Вичленення

Рис. 275. Розрізи шкіри на тилі стопи при ампута­ції й екзартикуляції за ме­тодом:

1 — М. І. Пирогова; 2 — Шопара; З — Ж. Лісфранка; 4 — Шарпа; 5 — Гаранжо.

починають з розрізу через підошовно- пальцьову складку. На рівні І пальця, щоб укрити масивну головку плеснової кістки, розріз проводять дистальніше плесно-фалангового суглоба на 1,5— 2 см. На тильній поверхні пальця через неоднакову скоротність шкіри розріз має фестончасту форму. На кожному пальці викроюють язикоподібний клапоть. Че­рез медіальний і латеральний краї стопи, біля місця з’єднання підошовного і тиль­ного розрізів, проводять поздовжнє роз­січення тканин до рівня головок І—У плеснових кісток. Відтягнувши гострими гачками підошовний і тильний клапті, оголюють всі плесно-фалаигові суглоби, які при сильному підошовному згинанні розтинають в тильній ділянці. Зігнути­ми ножицями, розсікаючи зв’язки і суг­лобові капсули, відсікають єдиним бло­ком усі пальці. Знаходять і перев’я­зують пальцьові артерії, пересікають пальцьові нерви. Суглобовий хрящ не видаляють, що сприяє утворенню рухо­мого рубця і запобігає при інфікуванні розвиткові некрозу і остеомієліту голо­вок плеснових кісток. Клапті фіксують рідкими шкірними швами, вводять дре­нажі.

Ампутацію стопи за Шарпом роблять на протязі плеснових кісток з утворен­ням двох клаптів (рис. 276). Починають операцію з викроювання тильного клап­тя розрізом до кістки, який бере поча­ток на зовнішньому або внутрішньому краю стопи, відповідно до горбистості V або І плеснової кістки. Цей розріз проходить дугоподібно і розміщений на 2 см дистальніше основ плеснових кі­сток. Формування підошовного клаптя починають з окреслюючого шкірного розрізу від зазначених вище точок на краях стопи і доходять до рівня головок плеснових кісток. Під плеснові кістки підводять ампутаційний ніж і пилячими рухами, йдучи ззаду наперед і з глибини до поверхні, викроюють клапоть, що тон­шає до кінця. Підошовний клапоть, який містить підошовні м’язи, сухожилки зги­начів і непошкоджені підошовні судини, значно скорочується і тому має бути до­статньої довжини. На оголених плесно­вих кістках на рівні ампутації цирку­лярно розсікають окістя і зміщують його дистально. Плеснові кістки перепилюють на одному рівні, краї опилів згла­джують рашпілем. Перев’язують тиль­ну артерію стопи, латеральну та ме­діальну підошовні артерії, відповідні ве­ни, обробляють нерви. Окремими швами фіксують сухожилки і м’язи до окістя на тилі опилів плеснових кісток. Куксу сто­пи закривають підошовним клаптем. На­кладають шви на шкіру, в кути рани вводять дренажі.

Вичленепня стопи в заплесно-плесно- вому суглобі за Лісф ранком виконують в тих випадках, коли неможливо зберег­ти плеснові кістки. Проекцію суглоба Лісфранка визначають за лінією, що з’єднує середину медіального краю сто­пи і горбистість V плеснової кістки. Техніка і порядок викроювання тиль­ного клаптя аналогічна таким, що й при ампутації стопи за Шарпом. Так само викроюють і підошовний клапоть. Роз­тин суглоба роблять з латерального бо­ку, вводячи ампутаційний ніж верти­кально в заплесно-плесновий суглоб. Пилячими рухами доходять до основи II плеснової кістки. Суглоб розсікають також з медіального боку, не доходячи до II плеснової кістки. Щоб розсікти зв’язки цієї кістки, ніж вводять з лате­рального боку спереду назад, далі позаду кістки — в поперечному напрямку і в кінці — з медіального боку спереду назад. При цьому розсікають Іід. сипео- пгеіаіагзеит іМегоязеит, яка з’єднує медіальну клиноподібну кістку з II пле­сновою і є ключем суглоба Лісфранка.

Для спрощення операції і створення
більш рівного краю кукси останнім часом роблять перепилювання II плесне - вої кістки на рівні суглобових по­верхонь II і III плеснових кісток, збе­рігаючи зв’язковий апарат кісток і, зок­рема, ключ суглоба. Перев’язують а. dorsalis pedis, аа. plantaris medialis et lateralis. Сухожилки розгиначів підши­вають до окістя кісток заплесна для профілактики розвитку кінської стопи (pes equinus).

Слід відзначити, що операцію за Ліс- франком виконують рідко, оскільки при пошкодженні плеснових кісток, як пра­вило, пошкоджується шкіра тилу і пі­дошви стопи. В цих випадках доцільно виконувати хірургічну обробку з вида­ленням нежиттєздатних тканин, рану за­лишити вторинному заживленню з наступним проведенням шкірної плас­тики.

Вичленення стопи в суглобі Шопара також передбачає викроювання коротко­го і довгого підошовних клаптів. Для розтину суглоба потрібно розсікти Іід. bifurcatum, яка складається із зв’язок, що з’єднують п'яткову кістку з човно­подібною та кубоподібною. Недолі ком вичленення на цьому рівні є втра­та точок прикріплення переднього і заднього великогомілкових і довгого малогомілкового м’язів. При збереженні тяги триголового м’яза гомілки розви­вається контрактура кукси стопи в зги­нальному положенні — pes equinus. Як­що недостає шкіри, вичленення за Шо паром доцільно робити як перший етап кістково-пластичної ампутації за M. І. Пироговим.

Ампутація гомілки. Кістково-пластич­на ампутація гомілки за М. /. Пирого­вим. Операція була запропонована M. І. Пироговим в 1852 р. і стала осно­воположною для всіх наступних кістко­во-пластичних ампу тацій. Основна пере­вага цього методу полягає в тому, що горб п’яткової кістки є природною кіст­ковою основою кукси гомілки, добре пристосованою до того, щоб нести на­вантаження. Операцію виконують при відриві або розтрощуванні стопи, але збереженому при цьому п’ятковому гор­бі. Нині кістково-пластичну операцію за M. І. Пироговим роблять переважно

Рис. 276. Ампутація стопи за Шарпом:

о — лінія розрізу шкіри; 6 — перепилювання плеснових кісток.

при реампутації порочних кукс. Вона протипоказана при гострій травмі.

Рис. 277. Кістково-пластична ампутація гомілки за М. І. Пироговим:

а — перепилювання п’яткової кістки після розтину гомілково-стопного суглоба; б — лінія розрізу; в — схема ампутації; г про­ведення ниток для фіксації горба п’яткової кістки до опилів кісток гомілки; д — вигляд кукси після ушивання рани.

Операцію починають із стременопо- дібного розрізу м’яких тканин, який про­водять через підошву, з’єднуючи кісточ­ки. На тилі стопи дугоподібним розрізом, опуклістю оберненим до пальців, з’єд­нують кінці підошовного розрізу (рис. 277, б). Розітнувши гомілково-стопний суглоб, розсікають бокові зв’язки. Захо­пивши надп’яткову кістку остеофікса- тором, вивихують її і стопі надають положення підошовного згинання. По лінії підошовного розрізу рамочною ме­дичною пилкою перепилюють п’яткову кістку позаду надп’яткової і видаляють стопу. Дистальні кінці гомілкових кісток звільняють від м’яких тканин на 2—3 см, надсікають і зміщують окістя. В гори­зонтальному напрямку перепилюють суглобові кінці кісток гомілки. Перев’я­зують кетгутом а. dorsalis pedis, аа. plan­taris medialis et lateralis_y обробляють n. peroneus profundus, nn. plantaris me­dialis et lateralis. Утворений шкірно- кістковий клапоть, що містить частину п’яткової кістки, прикладають до опилу кісток гомілки і фіксують швами, про­веденими через окістя (рис. 277, г). На­кладають додаткові шви на м’які тка­
нини, шовкові шви — на шкіру. Надли­шок шкіри на бокових поверхнях кукси видаляють, в кути рани на 48 год вво­дять дренажі. Гомілку фіксують перед- ньозадньою лонгетою до середньої тре­тини стегна.

Останнім часом рекомендують робити розпил гомілкових кісток на рівні основ кісточок, що створює коротку пирогов- ську куксу, зручну для протезування. У дітей, виконуючи ампутацію гомілки за М. І. Пироговим, потрібно зберігати дистальну зону росту, для чого відпи­люють кістки безпосередньо над сугло­бовою поверхнею.

Відомо більше 70 модифікацій кістко­во-пластичних ампутацій. Розробка но­вих методів ампутації викликана тим, що оригінальний метод М. І. Пирогова має деякі недоліки. Так, утворюється неприродна точка опори на п’ятковий сухожилок, де розміщені синовіальні сумки, запалення яких не дозволяє ко­ристуватись куксою. При підвертанні п’яткового клаптя відбувається різкий натяг п’яткового сухожилка, який може призвести в ранньому післяопераційно­му періоді до відриву горба п’яткової кістки при неповній консолідації.

Деякі модифікації кістково-пластич­ної ампутації гомілки усувають вказані недоліки. При модифікації Гюнтера (рис.

278, а) роблять косий опил кісток гомілки і п’яткової кістки, що дозволяє зберегти природну точку опори і змен­шити тягу п’яткового сухожилка. Та­кий же ефект одержують при косому об­пилюванні лише п’яткової кістки при ампутації в модифікації Лефора (рис. 278, б). За П. О. Герценом видаляють лише суглобові поверхні гомілкових кісток і п’яткової кістки. В утворену вилку гомілкових кісток вбивають і фіксують п’яткову кістку.

Щоб кукса гомілки зберегла на довгі роки функцію опори, переважній біль­шості інвалідів після кістково-пластич­них ампутацій призначають не орто­педичне взуття, а протез-півкінцівку для розвантаження кінця кукси.

Ампутація на протязі гомілки. Під час вибору рівня ампутації гомілки на­лежить керуватись основним щадним принципом — максимально зберегти дов­жину кукси. Для протезування придатні як довгі, так і короткі кукси. Однак, чим довша кукса гомілки, тим більша її сила, тим краще управління протезом.

На протязі гомілки виконують фасціо- пластичні, фасці оокіснопластичні і кістково-пластичні ампутації. Рубець доцільно розміщувати на нижньозадній поверхні кукси, але з метою збереження довжини її можуть бути використані

атипові клапті з розміщенням рубця на передній або боковій поверхні го­мілки. Особливо важливим при ампута­ції, починаючи з середньої третини го­мілки, є збереження кожного санти­метра кукси. При коротких куксах го­мілки протезування ускладнюється.

•;* Ятково-пластичної ампу- Рис. 278. Модифікації юстково

тації гомілки за M. І. Пирого

а — Гюнтера; б — Лефора.

Рис. 279. Фасщопластична ампутація гомілки:

а - лінія оозоізу шкіри* б - клапті, які складаються з шкіри,

а лінія розрізу шкір» вигляд кукси після ушиваН'

підшкірної клітковини і фасцп, в вии д ^ ня рани.

Найчастіше ампутацію гомілки ви­конують фасціопластичним методом (рис. 279). Викроюють пе­редній та задній шкірно-фасціальні клапті, які становлять відповідно 2/3 і 1/3 діаметра гомілки на рівні ампутації. Розрізи починають на медіальній і лате­ральній поверхнях гомілки від точок, які лежать на лініях, що проходять через медіальну та латеральну кісточки. Клап­ті відсепаровують проксимально разом із фасцією гомілки (рис. 279, б). М’язи пересікають в одній площині на 4—5 см дистальніше основ шкірних клаптів. За допомогою двогострого ампутаційного ножа розсікають м’язи, які розміщені між кістками гомілки.

Після обробки окістя перепилюють великогомілкову кістку і на 1,5—2 см вище неї — малогомілкову. Перепилю­вання великогомілкової кістки почи­нають з косого запилу на передньому краю її, що становить 1/3 товщини кістки, під кутом близько 30°. Далі кіст­ку перепилюють в поперечному на­прямку на 3 см дистальніше запилу. Гострі краї кісткової кукси закругляють рашпілем. Передню і задню великого­мілкові артерії ізолюють від навколиш­ніх тканин і перев’язують. М’язові гілки кровоносних судин перев’язують лігату­рами. проведеними через навколишню м’язову тканину. Пересікають після ви­ділення п. tibialis, пп. регопеі superfi­cialis et profundus, пп. cutanei surae me- dialis et lateralis. Після перевірки ге- мостаза накладають кетгутові шви на м’язи, шовкові — на шкіру. На 48 год в кути рани вводять дренажі. На 11—12 днів кінцівку фіксують задньою гіпсо­вою лонгетою, яка продовжується до середньої третини стегна, в положенні повного розгинання колінного суглоба для профілактики згинальної контрак­тури.

При ампутації верхньої третини го­мілки з метою збереження довжини

кукси викроюють довший задній шкірно- фасціальний клапоть. М’язи над опилом кісток гомілки не зшивають, оскільки після цього формується булавоподібна кукса, яка утруднює протезування.

При первинній ампутації гомілки з формуванням короткої кукси малого­мілкову кістку не видаляють. Це пов’я­зано з тим, що через кілька років, при розвитку атрофії м’яких тканин, утворюється вистояння латерального виростка великогомілкової кістки. Кукса стає конусною, в ділянці виростка ви­никають трофічні зміни шкіри.

Нині дефібуляцію проводять лише під час реконструктивних операцій на дуже короткій куксі при різкому вальгусному відхиленні малогомілкової кістки, яке утруднює протезування. При наявності інфекції операція видалення малогоміл­кової кістки може ускладнитись гнійним гонітом внаслідок сполучення верхньо- зовнішнього завороту синовіальної мем­брани колінного суглоба з верхнім між- гомілковим суглобом.

Фасціоокіснопластична ампутація гомілки вперше була запропонована в 1863 р. С. О. Феоктистовим. Операцію роблять при захворюваннях (наприклад, облітеруючий ендартеріїт), коли шкіра нестійка до навантаження. При збере­женні окістя менше порушується крово­постачання й іннервація шкірного клап­тя. Відзначальною особливістю опера­ції є те, що до складу переднього клаптя, поряд із шкірою і фасцією, відносять смужку окістя, яку викроюють з перед­нього краю великогомілкової кістки. Окі­стя кетгутовими швами підшивають до фасції задньої і зовнішньої поверхонь гомілки так, щоб воно вкрило опили гомілкових кісток. Далі рану пошаро­во ушивають, вводять дренажі.

У осіб молодого віку з окістя фор­мується кісткова тканина, яка з’єднує кінці кісток гомілки в єдиний блок. У літ­ніх хворих кістковий блок не утворю­ється.

Кістково-пластичні ампутації гомілки. Останнім часом ці операції роблять переважно у дітей, щоб запобігти роз­виткові конусної кукси, яка в основному пов’язана з нерівномірністю росту кі­сток. У дорослих опорність кукси після

діафізарних кістково-пластичних ампу­тацій швидко зникає, інваліди пере­стають користуватись протезами з упо­ром на кінці кукси.

Найчастіше на гомілці використо вують кістково-пластичну ампутацію за Біром. Операцію починають з викроювання передньомеді- ального шкірного клаптя. Над великого­мілковою кісткою П-подібним розрізом розсікають фасцію й окістя. Розсічене окістя зміщують в дистальному відді­лі майбутнього трансплантата, надпи­люють в поперечному напрямку велико­гомілкову кістку (рис. 280, а, б). Ви­кроюють кісткову пластинку завтовшки до 2 мм і завдовжки 4—5 см. Біля осно­ви її надпилюють в поперечному на­прямку, надламують і разом із м’якими тканинами відводять вгору. Роблять пересічення кісток гомілки на рівні основи окісно-кісткової пластинки. Ви­даляють гребінь великогомілкової кіст­ки, лігують кровоносні судини, ус ікають нерви гомілки. Шкірним клаптем, який містить окісно-кісткову пластинку, укривають поверхню рани. Кісткову пластинку фіксують за окістя і фасцію до м’язів і фасції кукси (рис. 280, в). На­кладають шви на шкіру, дренують рану. Проводять іммобілізацію кісток гомілки задньою гіпсовою лонгетою.

Ампутація стегна може бути вико­нана коловим (дво- або тримоментни- ми), шкірно-фасціопластичними, кістко­во-пластичними і тендопластичними способами. Колові способи ампутації виконуються в умовах військового часу і при ускладненні ранового процесу гній­ною інфекцією. Такі ампутації вима­гають реампутації через формування хибної культі. Діафізарні ампутації на всіх рівнях стегна, як правило, вико­нують шкірно-фасціопластичпим спо­собом.

Рис. 280. Кістково-пластична ампутація гомілки за Біром:

а — він за окістя і

кісткової пластинки

а—лінія розрізу шкіри; б — викроювання шкірно-фасціальних клаптів; в — перепилювання стегнової кістки; г — ушивания рани, введення дренажів (вид ззаду).

Рис. 281. Фасціопластична діафізарна ампутація стегна:

При шкірно-фасціопластичній діа- фізарній ампутації стегна розрізи почи- * нають на внутрішній і зовнішній по­верхні стегна. Викроюють передній дов­гий і задній короткий шкірно-фасціальні клапті, які мають шкіру, підшкірну клітковину і широку фасцію (рис. 281, а, б). Сума довжини клаптів дорів­нює діаметру стегна на рівні ампутації

Дата добавления: 2015-08-28