з додаванням 3—4 см на скорочення шкіри. Після відділення клаптів, на 6— 8 см дистальніше їх основ пересікають в одній площині м’язи. Після відповідної обробки окістя перепилюють стегнову кістку, згладжують гострі краї її (рис. 281, в). Перев'язують магістральні кровоносні судини і їх м’язові гілки. Пересікають сідничний або великогомілковий і загальний малогомілковий, підшкірний і задній шкірний нерви стегна. М’язи над кістковим опилом не зшивають. Накладають шви на апоневроз і шкіру. В зовнішні кути рани вводять дренажі (рис. 281, г).
Кістково-пластична ампутація стегна за Грітті — Шимановським. Викроюють
передній клапоть розрізом Текстора — дугоподібно розсікають шкіру від одного виростка стегнової кістки до другого, огинаючи горбистість великогомілкової _ кістки (рис. 282, а). Розсікають зв’язку надколінка і розтинають колінний суглоб, відсікають суглобову капсулу. У фронтальній площині спилюють хрящову поверхню надколінка (рис. 282, г). На задній поверхні суглоба формують клапоть, для чого розсікають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію на рівні середини переднього клаптя. По краю скороченої шкіри розсікають до кістки м’язи. Передній і задній клапті відтягують догори і після обробки окістя перепилюють стегнову кістку в попереч-
йому напрямку над виростками. В підколінній ямці перев’язують кровоносні судини, усікають нерви. Надколінок в складі переднього клаптя підводять до опилу стегнової кістки і фіксують кет- гутовими швами, проведеними через отвори, утворені шилом або дрилем. Накладають шви на апоневроз і шкіру. Вводять дренаж у зовнішній кут рани.
|
|
Рис. 282. Надвиросткова ампутація стегна за Грітті — Шимановським: а — лінія розрізу шкіри; б, в — схема операції за Грітті — Альбрехтом; г — спилювання хрящової поверхні надколінка; д — розміщення швів при фіксації опилу надколінка; е — зашивання рани. |
|
У віддалені терміни після ампутації стегна за Грітті — Шимановським опор- ність кукси повністю зберігається лише в 35 % інвалідів. Це пов’язано з тим, що надколінок не є природною точкою опори і в ділянці його розміщені підшкірна, підфасціальна та підсухожилкова синовіальні сумки. Крім того, при недостатній фіксації надколінка до опилу стегнової кістки відбувається зміщення його назад і назовні. Модифікація обробки надколінка у вигляді гриба (Г. (5. Аль- брехт) також не завжди запобігає цьому ускладненню. Більш раціональні кісткові шви запропоновані Ю. К. Шимановським. Серед інших модифікацій ампутації за Грітті — Шимановським належить відзначити кістково-пластичні ампутації за С. М. Деліциним, І. Ф. Са- банєєвим і О. О. Абражановим. Однак їх роблять рідко, оскільки вони не створюють повноцінної опорної кукси.
Рис. 283. Тендопластична надвиросткова ампутація стегна за Каллендером: а — лінія розрізу; б — ампутація стегнової кістки, видалення надколінка. |
Тендопластична надвиросткова ампу тація стегна за Каллендером. Операцій виконують в тих випадках, коли кістко- во-пластична ампутація за Грітті - Шимановським протипоказана або не здійсненна (гангрена стопи або гоміл ки при облітеруючому ендартеріїті цукровому діабеті, травматичне поїлко дження надколінка тощо). При тендопла стичній ампутації опил стегнової кісткь укривають сухожилком чотириголового м’яза, який входить до складу переднього клаптя. Розріз шкіри майже аналогічний розрізу Текстора (рис. 283). Однак відзначальною особливістю його є те, що основа переднього клаптя розміщена на три поперечних пальці вище рівня виростків стегнової кістки. Задній клапоть формують, розсікаючи м’які тканини по задній поверхні суглоба проксимальніше підколінної складки. В передньому клапті видаляють надколінок і синовіальн}' мембрану.
Після обробки судин і нервів підколінної ямки над виростками перепилюють стегнову кістку. Сухожилок чотириголового м’яза підшивають до окістя стегнової кістки таким чином, щоб
е клапті на місці видаленого надколінка співпало з опилом. Додатково сухожилок фіксують до м'язів і фасції. Накладають пошарові шви, дренують куксу.
Опірність кукси після ампутації за Каллендером значно нижча, ніж після операції за Грітті — Шимановським.
Вичленення стегна в кульшовому суглобі за Фарабефом. Операцію роблять при відсутності можливості виконати високу ампутацію стегна. Коли нема протипоказань, головку кістки залишають в кульшовій западині. Ракетко- подібний розріз за Фарабефом починають вище середини пахвинної зв’язки, а в задній ділянці стегна проводять по сідничній складці. Довжина клаптів становить 6—7 см. Оголюють, перев’язують і пересікають стегнові артерію і вену. Розсікають m. adductor long us і m. pecti- neus, обробляють затульний судинно- нервовий пучок. При розсіченні m. iliopsoas усікають п. femoralis.
Спереду оголюють і поздовжньо розтинають капсулу кульшового суглоба. Відділяють сухожилок m. gluteus minimus. Вузьким медичним долотом, введеним у суглобову порожнину, пересівають зв’язки головки стегнової кістки, дотуючи стегно досередини, відсікають м'язи, які прикріплюються до великого вертлюга, і вивихують головку стегнової кістки. Ротуючи стегно назовні, розсікають м’язи задньої ділянки стегна по *краю шкірного розрізу. Лігують судини, оброблюють сідничний, нижній сідничний і задній шкірний нерви стегна. Накладають шви на м’язи, фасцію та шкіру, рану дренують. Протезування після вичленення стегнової кістки має значні труднощі.
Особливості ампутації кінцівки при судинній патології
Такі захворювання, як облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз, тромбангіїт, хвороба Рейно, діабетична ангіопатія, можуть ускладнюватись незворотними змінами, які вимагають ампутації. При некрозі «... ампутація виявляється заключним актом лікування, ко™
.ісгсктсйг рятування кінцівки вичерпані» (В. А. Оппель). При цьому виникають труднощі з вирішенням двох питань — часу проведення операції і визначення рівня ампутації. Тривале вичікування може призвести до токсичного виснаження хворого і виконання ампутації в несприятливих умовах за життєвими показаннями. Вирішальним моментом успішного завершення операції є правильне визначення рівня ампутації, що проводиться індивідуально. Це має бути найбільш дистальний рівень кінцівки, на якому достатнє для заживлення рани кровопостачання. При некрозі пальців і стопи «малі» ампутації і навіть ампутація гомілки нерідко вимагають реампутації через прогресування некрозу або утворення незаживаючої рани. Однак ампутації на рівні стегна не відповідають щадному принципу і вимагають складного протезування. Разом з тим незадовільні результати можуть бути одержані не лише при «малих» ампутаціях, а й при ампутації стегна.
Останнім часом запропонована значна кількість методів визначення стану кровопостачання кінцівки: осцилографія, капіляроскопія, електротермомет- рія, ангіографія тощо. Особливо важливою є артеріографія, яка дозволяє одержати вірогідні дані не лише про стан магістральних судин кінцівки, а й колатерального кровообігу в ураженій кінцівці.
Остаточне вирішення питання про рівень ампутації нерідко приймається під час операції, виходячи з стану м’язів, облітерації судин, розвитку колатералів.
Ампутацію кінцівки, як правило, проводять без кровоспинного джгута, який може травмувати кровоносні судини і викликати значні трофічні зміни в уже ішемізованих тканинах. При ампутації стегнової кістки використовують м’язово-пластичні та кістково-пластичні способи. Зшивання м’язів-антагоністів роблять рідкими швами. Рана кукси повинна бути зашита наглухо, інакше заживлення буде проходити на протязі багатьох місяців або взагалі не відбудеться.
До особливостей ампутації гомілки при ішемічній судинній патології відноситься необхідність викроювання короткого переднього і довгого заднього шкір- но-фасціальних клаптів. Це пов’язано з кращим кровопостачанням заднього клаптя. Зовсім недопустиме відсепару- вання шкірного клаптя для збільшення його розмірів. Цього досягають за рахунок укорочення кісткової кукси. В усіх випадках ампутацій потрібне раціональне дренування.
Особливості ампутації кінцівки при відмороженнях, опіках і злоякісних пухлинах
Питання про проведення ампутації при відмороженні кінцівки може бути поставлене лише через 5—6 днів, коли з’явиться демаркаційна лінія. В цей період проводять заходи, що запобігають розвиткові вологої гангрени: спиртові пов’язки, фізіопроцедури. Ампутацію здійснюють в два етапи. На першому етапі проводять некректомію. Остаточна ампутація можлива лише після ліквідації запалення, набряку.
Зашивання рани наглухо при відмороженні звичайно не проводять, оскільки це вимагає значного вкорочення кукси. Тому широко використовують шкірну пластику.
Особливості ампутації кінцівки після опіків. Показанням є опіки стопи або кисті, які розповсюджуються на всю глибину м’яких тканин і кісток. Ампутації виконують атипово з максимальним збереженням довжини кукси.
Тяжкі ураження верхніх кінцівок, які вимагають ампутації, виникають під дією струму високої напруги. Рівень ампутації при цьому визначається ступенем некрозу м’яких тканин. Після ампутації рани, як правило, не зашивають, а роблять шкірну пластику через потребу в максимальному збереженні довжини кукси.
Особливості ампутації кінцівки при злоякісних пухлинах. Вирішальним моментом ампутації при цьому є обгрунтування рівня ампутації. В разі наявності метастазів висока ампутація стегнової і плечової кістки недоцільна, оскільки вона не спасає хворого, а збільшує інвалідність. В таких ситуаціях показана «психологічна ампутація», при якій кінцівку видаляють дещо вище пухлини з наступним протезуванням. Щоб запобігти метастазуванню при злоякісних пухлинах, ампутацію рекомендують проводити між двома еластичними джгутами. Проксимальний джгут накладають для гемостаза, дистальний — для попередження попадання пухлинних клітин у рану. Як правило, при пухлинах роблять тинові ампутації.
Особливості ампутації кінцівки у дітей
Під час вибору рівня та методів ампутації у дітей належить враховувати ріст тканини, який продовжується. В. І. Ра- зумовський (1889) першим сформулював положення про необхідність турбуватись у дітей про ріст усіченої кінцівки, зберігаючи росткову зону. Ампутація верхньої і нижньої кінцівки у дітей супроводжується поступовим розвитком атрофії м’язів цих кінцівок, сколіозу. Значні зміни відбуваються у дітей в куксі. Розвивається виражена конічність кукси, обумовлена швидким ростом кісток у порівнянні з ростом м’яких тканин. Спостерігається нерівномірний ріст кісток передпліччя та гомілки, оскільки малогомілкова і променева кістки ростуть швидше, відставання довжини кукси в порівнянні з відповідним сегментом здорової кінцівки. Діафізи кісток нижніх кінцівок погано переносять навантаження, що сприяє виникненню статичної деформації. Поряд з цим у дітей рідко спостерігаються остеофіти кукси, болючі невроми, фантомний біль, який швидко проходить.
На основі зазначеного можна вивести такі принципи ампутації й реампутації у дітей: 1) максимально зберігати довжину сегмента кінцівки; 2) дбайливо відноситись до джерел росту кістки епіфізарних зон і суглобових хрящів;
3) створювати надлишок іуі’яких тканин на кінці кукси, які могли б бути основою для подовження кістки, що росте,
або кукси дистракційними методами; 4) усічення кісток, які ростуть переважно за рахунок проксимальних росткових зон, робити на більш високому рівні (малогомілкової на 3—4 см, променевої — на 1—2 см вище росткової зони); 5) ампутацію при гострій травмі робити за типом хірургічної обробки ран, закриття рани — атиповими клаптями, створеними за рахунок збережених Іжанин (недопустиме закриття рани шляхом укорочення кукси: потрібно використовувати при цьому всі види шкірної пластики); 6) доцільніше робити ви- членення в гомілково-стопному, колінному, гіроменезап’ястковому і ліктьовому суглобах; 7) використовувати клаптеві способи ампутації, які дозволяють створювати надлишок м’яких тканин: м’язи пересікати на 3—4 см дисталь- ніше опилу кісток, м’язи-антагоністи зшивати над опилом або підшивати до фасції чи окістя; 8) класичні ампутації плеча виконувати лише при злоякісних пухлинах або вроджених деформаціях; 9) у дітей до 14 років з метою збереження росткової зони стегнової кістки не виконувати типової ампутації за Грітті — Шимановським, ампутацію і вичленення стопи проводити за типом первинної хірургічної обробки з наступним закриттям дефекту вільною шкірною пластикою; 10) перелік показань до реампутації повинен бути зменшений, особливо, коли є коротка кукса.
Кукси гомілки і стегна при вичлененні в відповідних суглобах більш витривалі, ніж їх діафізи, які підлягають деформації. Разом з тим потрібно уникати вичленень в плечовому і кульшовому суглобах. Булавоподібність кукси плеча і стегна належить усувати обпилюванням виростків. Також потрібно обпилювати шилоподібні відростки кісток передпліччя і кісточки при екзар- тикуляції в променезап’ястковому і го- мілково-стопному суглобах. У період інтенсивного росту кістково-пластичні ампутації гомілки на рівні діафізу не запобігають розвиткові конічності кукси з вростанням кісток у м’які тканини. Корекція конічності вимагає реампутації.
,20 |
ТРАНСПЛАНТАЦІЯ РОЗДІЛ^ЧУ ОРГАНІВ І ТКАНИН
Відновна хірургія зародилась в глибоку давнину, оскільки відвічною мрією людства було відновлення втрачених або уражених хворобою органів. Одна з легенд минулого свідчить про те, що брати Козьма і Даміан, які жили в III ст. н. е. в Сірії, пересадили ногу негра білій людині. Легенда не говорить про те, чим закінчилось це пересадження. Очевидно, невдачею. Однак відомо, що імператор Діоклетіан присудив двох лікарів до відсічення голови за богонеу годну
справу.
До II ст. н. е. відносять індійський спосіб пластики носа. Шкірний клапоть на ніжці викроювали в ділянці лоба і переміщували на місце втраченого носа. Цей спосіб ринопластики був завезений в Європу Карпю. Відомий також італійський спосіб ринопластики, яким володіла сім’я Бранко в Сіцілії. В літературі він зберігся як спосіб Тальякоччі і полягав у викроюванні клаптя на плечі. Прибінтовуючи передпліччя до голови, переміщували клапоть на ніжці в ділянку носа.
У 1852 р. М. І. Пирогов запропонував кістково-пластичну ампутацію гомілки, яка стала основоположною для численних кістково-пластичних операцій.
Вперше провів аналіз і узагальнив досвід європейської науки в галузі пластики Ю. К. Шимановський. У 1865 р. вийшла його книга «О ринопластике», а в 1866 р.— «Операции на поверхности человеческого тела». Успішною стала пластика шкірним клаптем після робіт
В. П. Філатова, який застосував у 1916 р. стебельчастий мігруючий клапоть.
Наукові основи трансплантації внутрішніх органів пов’язані з іменем Алек- сіса Карреля. В 1912 р. ним був запропонований судинний шов, який дав можливість забезпечити кровопостачання пересадженого органа завдяки зшиванню судин донора і реципієнта. А. Карре- лем були також розроблені різні моделі пересадки органів і культивування клітин. Уміщений в спеціальну поживну рідину шматочок тканини з серця курчати «прожив» ЗО років. А. Каррель запропонував у 1938 р. насос-оксигене- ратор для консервації нирок та інших органів. Його дослідження з експериментальної хірургії були відзначені Но- белевською премією. Слід зауважити, що в 1928 р. С. С. Брюхоненко запропонував автожектор — перше в світі механічне серце. Модернізований у нас і за рубежем автожектор Брюхонен- ка, який одержав назву апарата штучного кровообігу (АШК), відіграв велику роль в трансплантології.
Трансплантологія в своєму розвитку пройшла три етапи. Перший етап — технічне освоєння пересадок. Сюди треба віднести розробку судинного шва А. Каррелем, інших судинних швів, взяття трансплантата і техніки пересадки окремих органів. Другий етап — створення моделей трансплантації. Пересадка голови, в розробці якої важливе значення мали дослідження В. П. Де- міхова. Він у 1955 р. на XXVI Всесоюзному з’їзді хірургів у Інституті клінічної і експериментальної хірургії ім. О. В. Вишневського демонстрував собаку, на шию якої пересадив голову щеняти. При цьому зшивались сонні артерії, яремні вени, фасції та шкіра. Прокидаючись від наркозу, пересаджена голова так, як і собака-реципієнт, пила воду, облизувалась, виділяла слину
при вигляді їжі, моргала, клацала зубами. Жили двоголові собаки не більше шести діб.
За допомогою парабіозу (спільного існування в.експеримент і двох організмів) А. Г. Лапчинський, Д. Швинд створили щурів з п’ятьма лапами і двома хвостами. Були розроблені пересадки серця на шию і в грудну порожнину (А. Кар- рель, В. П. Деміхов та ін.), нирок, реплантація кінцівок. Вивчались гетеро- та ортотопічні пересадки, терміни виживання, функціональні і морфологічні зміни трансплантата. Третій етап — клінічне освоєння трансплантацій. Слід відзначити, що вчення про трансплантацію, особливо в клініці, пов’язане з розвитком хірургії взагалі і, зокрема, з асептикою, раціональним знеболюванням, протизапальною терапією, конструкцією зшивальних апаратів, консервацією органів, взятих для пересадки, клінічними проявами відторгнення пересаджених органів, засобами подавлення реакції відторгнення.
ВИДИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ
Розрізняють такі види трансплантації: 1) аутогенні (аутопересадки); 2) алоген- ні (гомогенні), а також сингенні (ізо- генні); 3) ксеногенні (ксенопересадки);
4) експлантація (імплантація)—вид пластичної операції, при якій застосовують чужі для організму синтетичні матеріали.
Аутогенні пересадки проводять в межах одного організму. Це найбільш вдалі пересадки, оскільки органи, які пересаджують, свіжі, їх структури не пошкоджені, відзначаються повним збіганням за антигенною належністю, відповідністю за віковими і статевими ознаками. Аутологічні тканини можуть бути пересаджені з повним відривом трансплантата від материнського ложа. Наприклад, аортокоронарне шунтування, коли при ішемічній хворобі серця відрізок великої підшкірної вени вшивають між висхідною частиною аорти і вінцевою артерією серця або її гілками в обхід місця оклюзії. Аналогічно застосовують аутогенні вени для заміщення великих дефектів артерій або резектованих артерій, ушкоджених патологічним процесом.
При вільній трансплантації шкіри її ділянки повністю ізолюють і вкладають на нове місце. Трансплантати, що складаються з епітелію, «прилипають» до дна рани і для свого живлення використовують тканинну рідину. Товсті шкірні трансплантати, які мають шар дерми, частково відновлюють живлення за рахунок попадання тканинної рідини в судини трансплантата. Тому для використання вільного трансплантата потрібно завжди враховувати тенденцію його до первинного зморщування. Відновлення іннервації трансплантованої шкіри здійснюється через 3—8 місяців, до того ж спочатку з’являється тактильна чутливість, потім больова, останньою — температурна.
За товщиною розрізняють повні і розщеплені клапті. Повний клапоть має всі шари шкіри без підшкірної клітковини. Його товщина обумовлює проведення пересадки лише на рану, що добре кровопостачається, при повній відсутності небезпеки інфікування. Повний клапоть викроюють скальпелем, екеле- туючи шкіру таким чином, щоб на ній не залишалось підшкірної клітковини. Клапоть пересаджують на рану, краї його підшивають, потім фіксують давлячою пов’язкою. Місце, де був взятий трансплантат, зашивають або закривають шляхом переміщення мобілізованої шкіри. Розщеплений шкірний клапоть складається з епідермісу і лише частково власне шкіри (дерми). Взяття таких клаптів роблять за допомогою ручних або електричних дерматомів, які зрізають клапоть потрібної товщини і ширини на передній або боковій поверхні стегна, в сідничній ділянці. Для цього шкіру покривають тонким шаром вазеліну і розправляють натягуванням, укладають на неї дерматом, встановлений на певну глибину та ширину, і, трохи натискуючи, просувають вперед. Місце на шкірі, після взяття клаптя, закривають стерильними марлевими салфетками, змоченими в розчині фурациліну, поверх салфеток накладають давлячу пов’язку. Епітелізація донорської поверхні здійснюється за рахунок епітелію
вивідних протоків потових залоз і волосяних мішечків на протязі двох тижнів.
Взятий трансплантат укладають на поверхню рани, розправляють, підшивають до країв дефекту. Трансплантат покривають марлевою пов’язкою, просякнутою маззю. Замінюють пов’язку через 8—10 днів.
Для закриття великих гранулюючих ран раціонально використовувати сітчасті аутодермотрансплантати. Для цього на розщеплений шкірний клапоть, взятий дерматомом, наносять в шаховому порядку спеціальним апаратом невеликі наскрізні розрізи. Розтягуючи сітчастий трансплантат, удається збільшити його площу в 3—5 разів.
Пластика стебельчастим клаптем полягає в тому, що при мобілізації клаптя одну сторону його не відсікають. Вона залишається у вигляді ніжки, через яку здійснюється кровопостачання клаптя. Місце взяття клаптя зашивають або закривають розщепленим трансплантатом, а клапоть укладають на поверхню дефекту і фіксують швами. Пластика стебельчастим клаптем особливо показана для закриття дефектів шкіри на кінцівках. Перевага методу полягає в тому, що найбільші дефекти можуть бути закриті в короткі терміни — до 5 тижнів. Недоліком методу є те, що для забезпечення надійного приживлення потрібне зближення кінцівок і фіксація їх гіпсовою пов’язкою.
Для пересадки шкіри використовують.мостоподібні шкірні трансплантати, кровопостачання яких здійснюється з обох сторін. Використовують також клапті на вузьких ніжках, якщо в ніжці знаходиться артерія достатнього діаметра.
Круглий стебельчастий клапоть формують з клаптя шкіри з підшкірною клітковиною за В. П. Філатовим. Це дозволяє підвести до дефекту значну кількість пластичного матеріалу і здійснити різне моделювання. Недоліком методу є бага- тоетапність та тривалість пластики, яка іноді продовжується протягом кількох місяців. Стебельчастий клапоть формують за допомогою двох паралельних розрізів шкіри і клітковини до власної фасції.
Потім клапоть відпрепаровують, краї його, починаючи з середини, та краї дефекту під клаптем зшивають. Після загоювання рани переходять до тренування стебла. Для цього перетискують судини, що входять в клапоть на тій стороні, яка призначена для пересадки. Пере- тиснення продовжується спочатку кілька хвилин, а потім близько двох годин. Через 4 тижні стебло можна пересадити на нове місце.
У відновній хірургії добре себе показала аутогенна кісткова пластика, пластика периферичних нервів і внутрішніх органів. Прикладом останньої є широко вживана пластика стравоходу відрізком шлунка, тонкої або товстої кишки із збереженням брижі і розміщених в ній судин (Ц. Ру, П. О. Герцен,
С. С. Юдін, А. Г. Савіних, Б. В. Петров- ський, М. С. Коломійченко, Г. М. Ма- тяшин та ін.).
Алогенні (гомогенні) пересадки проводять в межах одного біологічного виду (від людини до людини, в експерименті в межах одного виду тварин). Сюди ж належать ізогенпі (донор і реципієнт є монозиготними, однояйцевими близнюками, мають один генетичний код) і сине енні пересадки (донор і реципієнт є родичами в першому ступені, найчастіше це мати і дитина).
Матеріал для ізогенної трансплантації беруть у живих донорів (йдеться про парні органи). Так, Д. Мюррей (1954) вперше успішно пересадив нирку у однояйцевих близнюків-братів, оскільки тканини абсолютно тотожні і не викликають імунного конфлікту. Однак при цьому виді пересадки хірургу прихо- диться долати етичний бар’єр у зв’язку з видаленням нирки у здорової людини. Такі пересадки найбільш успішні, але виникає проблема нестачі органів, неможливо організувати банки їх.
Для алогенних пересадок використовують, як правило, трупні органи. Можлива організація банків великих органів, нарешті можна користуватись «утилізованими» тканинами, тобто брати спеціально підготовлені тканини видаленого органа, який був травмований або уражений патологічним процесом. Наприклад, можна використовувати окремі частини кісток після ампутації всієї кінцівки.
Ксеногенні (гетерогенні) пересадки.
В цьому разі донор і реципієнт належать до різних біологічних видів. Це міжвидова пересадка. Як правило, для клінічних цілей трансплантати беруть у тварин (зоогенний матеріал). Як установив французький хірург Жан-Поль Біне, найближче до людини за імунологічними ознаками знаходяться свині, телята, мавпи. Однак при таких пересадках найбільш виражена реакція відторгнення.
Ксеногенні тканини нині широко використовують для пластики серцевих клапанів, кровоносних судин, кісток. Щоб зменшити реакцію відторгнення, тваринам, у яких беруть трансплантат, вводять тканинні антигени людини. Цих тварин називають донорами-химерами. Печінку свині тимчасово підключають до організму людини, яка гине від недостатності печінки (найчастіше від отруєння неїстівними грибами, дихлоретаном тощо).
В експерименті розроблені право- шлуночково-легеневе і апікоаортальне шунтування. При стенозі легеневого стовбура або аорти накладають шунт, виготовлений із бичачого (телячого) перикарда або з синтетичного матеріалу з вшитим клапаном (такі шунти називають кондуїтами) між правим шлуночком серця і легеневим стовбуром або лівим шлуночком і аортою в обхід стенозу.
Експлантація передбачає заміну біологічних тканин синтетичним матеріалом. Так, широко застосовують ткані та в’язані з дакрону, тефлону, фтор- лонлавсану судинні протези. В них нерідко вшивають клапани з тефлону (протез Голікова) або біотканини (стандартні клапановмісні протези Непсоск, наприклад дакроновий судинний протез із свинячим клапаном). Широко застосовують кулькові клапани серця (Starr — Edu?ards, Bjork, Smeloff — Cutter, Bjork- Shiley, Б. О. Константинов та ін.), які встанорлюють в митральну і аортальну позиції. Створені штучні суглоби (кульшовий, колінний), серце.
Пересадки ще можуть бути ортото- пічними і гетеротопічними. Ортотопічні пересадки проводять на те саме місце, де був (його звичайно видаляють) уражений орган (ортотопічна пересадка серця, печінки). Гетеротопічну пересадку органа роблять в інше, незвичне за топографією місце, з’єднуючи судини органа з судинами реципієнта, розміщеними поблизу. Прикладами гете- ротопічної пересадки є пересадка нирки (в клубову ділянку), підшлункової залози (в черевну порожнину). Можлива гетеротопічна пересадка печінки (в ліве підребер’я, видаляючи селезінку).
УМОВИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ
Основним фактором, який забезпечує успіх трансплантації, є збереження органа. Це залежить також і від донора. До нього ставлять такі вимоги: вік — 40— 55 років (при трансплантації серця вік донора менше 35 років), відсутність злоякісних утворень, вірусного гепатиту, гострого або хронічного захворювання, серцевої патології, інфекції сечових шляхів (при трансплантації нирки), нормальний артеріальний тиск.
«Життя» органа, одержаного для трансплантації, коротке. Так, мозок без доступу кисню може жити 5 хв, печінка — 20—ЗО, нирка — ЗО—40, підшлункова залоза — 20—ЗО, серце 60 хв, відірвана кінцівка — 4—6 год. Невилучений орган, як правило, підлягає тепловій ішемії. В трупі органи знаходяться при температурі 22 °С. В них накопичуються метаболіти, виникає дистрофія і деструкція клітин, розпад тканин, які знаходяться без доступу кисню. Тому брати печінку, нирку, підшлункову залозу і серце від трупа через 60—90 хв після настання смерті вже марно. Отже, виникають дві проблеми: перша — коли пошкодження організму вже несумісні з життям, і можна припинити реанімаційні заходи (боротьбу за життя людини), щоб приступити до взяття необхідного для трансплантації органа, друга — як продовжити «життя» взятого органа, тобто трансплантата, і зробити його придатним для забезпечення функцій після пересадки.
Випадки заготівлі життєво важливих органів від живих донорів відносяться виключно до нирок (їх беруть в 48 % ви падків від близьких родичів). Що стосується інших органів (серця, печінки, легенів, підшлункової залози), то їх беруть лише від трупів, найчастіше від осіб, які померли від черепно-мозкових травм.
У 1966 р. у Версалі і в 1968 р. у Женеві були проведені конференції з питання визначення факту смерті, після чого можна брати трансплантати. Ознаками смерті є: клінічні ознаки (відсутність рефлексів, дихання, пульсу, серцевих тонів, різке розширення зіниць), результати інструментальних методів дослідження (плоскі (без зубців) електрокардіограми й енцефалограми, відсутність біотоків) і біохімічних експрес- аналізів. Через 1,5 год після реєстрації факту смерті по сукупності цих ознак затверджують в комісії (хірург, терапевт, невропатолог) дозвіл на взяття органів для трансплантації.
Простим способом збереження трансплантата (продовження його життєдіяльності) є гіпотермія — перебування органа в холодильнику при пониженій (від 4 до 8 °С) температурі. Застосовують також метод глибокого заморожування органа при температурі — 70... —196 °С, яке потрібно проводити під захистом різних протекторів. Це робиться для того, щоб не допустити замерзання клітинної рідини і утворення кристалів льоду, які пошкоджують клітинні мембрани і зумовлюють непридатність органа для пересадки через припинення всіх ферментативних процесів.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
