За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 39 страница

Рис. 225. Раціональні розрізи для дренування при гнійних захворюваннях пальців кисті:

а — при панариції і тендовагініті: 1 — V пальця кисті і ліктьовому тендобурситі (/' — вид з боку): 2 — типу «ключки» дистальної фаланги; 3 — середньої і проксимальної фаланг палаців; 4 — II—III—IV пальців (4' — вид з боку); 5 — І пальця і променевому тендобурситі; б — при флегмоні кисті: 1 — міжпальцевій коМісу раль ній; 2 —латерального фасціального ложа долоні; 3 — серед­нього фасціального ложа долоні; 4 — серединний середнього фасціального ложа; 5 — клітковинного простору Пирогова; 6 — меді­ального фасціального ложа долоні.

при дренуванні, палець краще трохи зі­гнути і тоді піхва разом із кісткою віді­йде вглибину.

Сухожилковим панарицієм, або гній­ним тендовагінітом, називається гостре запалення сухожилкових піхов пальців кисті. Це тяжка і часто інвалідизуюча форма панарицію. Накопичений в зам­кненій синовіальній піхві ексудат здав­лює судини, які підходять до сухожилка через мезотендйшй.Судини тромбують- ся і може наступити некроз сухожилка. Тому потрібно якомога раніше розітну­ти сухожилкову піхву і звільнити сухо­жилок від здавлення.

Як зазначалось вище, важливою ана­томічною відзнакою сухожилкових піхов І і V пальців кисті є те, що вони не закінчуються сліпо на долоні, як піхви II, III і IV пальців, а сполучаються в біль­шості випадків із синовіальними сумка­ми долоні (променевою та ліктьовою).

Променева синовіальна сумка зв’яза­на тільки з сухожилком довгого зги­нача великого пальця кисті. Вона по­чинається на рівні головки І п’ясткової кістки, де практично постійно сполуча­ється з порожниною сухожилкової піхви великого пальця. Променева сумка, ото­чуючи на долоні сухожилок довгого згинача великого пальця у вигляді муф­ти, через канал зап’ястка виходить на передпліччя і закінчується сліпим міш­ком на 2 см проксимальніше шилопо­дібного відростка променевої кістки.

Ліктьова синовіальна сумка починаєть­ся на рівні головки V п’ясткової кістки, тут же робить поворот у бік промене­вої і заходить на сухожилки II—IV паль­ців. Потім так, як і променева сумка, проходить під удержувачем згиначів (retinaculum flexorum) і закінчується на передпліччі на 1—2 см вище шилопо­дібного відростка ліктьової кістки (дещо вище закінчення променевої сумки або на одному рівні). Біля свого початку ліктьова сумка досить часто сполучаєть­ся V сухожилковою піхвою V пальця.

Сліпі мішки синовіальних сумок за­кінчуються в глибокій фасціальній щі-

лині передпліччя, розміщеній під всіма сухожилками довгих згиначів пальців кисті і квадратним пронатором. Ця щі­лина називається простором Пирогова. В нього може проникати гній в разі про­риву сліпих кінців синовіальних сумок при їх запаленні.

Рис. 226. Розтин сухожилкової піхви:

1 — порожнина сухожилкової піхви; 2 — сухожилок; З - ланга.

Рис. 227. Розрізи для розтину ліктьового тендо- бурситу (а) і перехресної флегмони кисті (б).

При сухожилковому панариції (гост­рому гнійному тендовагініті) II—IV пальців роблять, як правило, парні, переривчасті розрізи на передньобоко- вій поверхні пальців. Якщо потрібно розітнути сліпий мішок синовіальної піхви, додатково роблять розріз на доло­ні кисті, відступивши дещо від основи проксимальної фаланги (рис. 226). Не слід при цьому перетинати ділянку між- фалангових складок, щоб не пошкодити блоковий апарат фіброзного шару піхви сухожилка. Це може призвести до випа­дання його в підшкірну клітковину з наступним обмеженням функції пальців. Сухожилкові піхви, як правило, мають жовтуватий або сірий колір. Розтинають їх на всьому протязі шкірного розрізу. Гній евакуюють. Рану дренують наскріз­ним гумовим дренажем.

При тендовагініті І і V пальців після парних розрізів на проксимальній фа­ланзі і дренування сухожилкових піхов потрібно розітнути відповідні синовіаль­ні сумки на долоні: по внутрішньому краю підвищення великого пальця (the­nar) або по зовнішньому краю підви­щення мізинця (hypothenar) (рис. 227).

При розтині синовіальної сумки під­вищення великого пальця не слід заходити за проксимальну третину те- нара, так як при цьому можуть бути пошкоджені рухові гілки серединного нерва. В разі розрізу гіпотенара можуть бути пошкоджені ліктьові артерія і нерв, які в цій ділянці діляться на поверхневі та глибокі гілки.

Для розкриття простору Пирогова ви­користовують два розрізи: по промене­вому і ліктьовому краю передпліччя.

Променевий доступ. Зовні від променевої артерії, відступивши на 2 см вище шилоподібного відростка про­меневої кістки, проводять поздовжній розріз завдовжки 7—8 см. Після розсі­чення шкіри і підшкірної клітковини рану розводять тупими гачками, звіль-

НЯЮЧИ прикриті фасцією кістки перед­пліччя, блискучий сухожилок m. brachio- radialis і променеву артерію, яка прохо­дить по його поверхні. Фасцію перед­пліччя розтинають поздовжньо по внут­рішньому краю зазначеного сухожилка ззовні від артерії. Променеву артерію відводять досередини, сухожилок m. Ьга- chioradialis відтягують гачком назовні. Після цього, орієнтуючись пальцем на зовнішній край променевої кістки, про­никають тупо по передній поверхні її в простір Пирогова. Після видалення гною корнцанг проводять до протилеж­ного (ліктьового) боку передпліччя і, випнувши над його кінцем шкіру, роблять отвір завдовжки 6—8 см. Зво­ротним рухом корнцанга проводять на­скрізний гумовий дренаж. Рану пухко тампонують марлевими тампонами.

Ліктьовий доступ починають на 2 см проксимальніше шилоподібно­го відростка ліктьової кістки, ведуть вгору на 8—10 см над переднім краєм ліктьової кістки. Після розсічення шкіри,

'• 4

підшкірної клітковини і фасції оголюють край ліктьового згинача зап’ястка (т. flexor carpi ulnar is), дещо піднімають його і відводять назовні (рис. 228). Потім туго за допомогою затискача або корнцанга входять в простір Пи­рогова, який пізнають за наявністю на дні рани поперечних волокон квадратно­го пронатора. В разі наявності великої кількості гною роблять протиотвір із променевого боку, як зазначено вище.

Після закінчення операції з приводу тендовагініту будь-якої локалізації про­водять гіпсову іммобілізацію передпліч­чя в функціонально вигідному положен­ні кисті (дорзальна флексія кисті і флек­сія суглобів пальців до 30°). Лонгета повинна охоплювати руку від прокси­мальної третини передпліччя до кінчи­ків пальців.

Кістковий, суглобовий панарицій, пандактиліт найчастіше є ускладнення­ми підшкірного і сухожилкового панари­цію.

Флегмона кисті

На кисті розрізняють п’ять добре обме­жених фасціальних просторів, в яких може скупчуватись гній: 1) серединне ложе долоні; 2) простір м’язів підви­щення великого пальця; 3) простір м’язів підвищення мізинця; 4) тильний під­шкірний; 5) тильний ці^апоневротичний. На долоні кисті можуть розвиватись поверхневі (надапонееротичні) флегмо­ни (шкірний абсцес, підшкірна і між- пальцьова флегмона) і глибокі, (піда- поневротичні — серединного клітковин­ного простору, зовнішнього і внутріш­нього ложа). На тилі кисті розрізняють підшкірні та підапоневротичні флег­мони.

Шкірний, або мозольний, абсцес, як правило, розміщується в дистальному відділі долоні на рівні головок п’ястко­вих кісток і виникає на місці свіжої або сухої мозолі. Запальний процес локалізований в середині шкіри, між ро­говим і основним шарами епідермісу. Раннє відсічення відшарованого епідер­місу звичайно закінчується загоєнням.

Прорив гною крізь товщу шкіри в підшкірну клітковину призводить до розвитку підшкірної флегмони долоні. Підшкірну флегмону розтинають поз­довжніми розрізами на ділянці найбіль­шої болючості. Під час операції слід осушувати рану і проводити ретельне обстеження її, щоб виключити прорив гною під долонний апоневроз.

Проникнення гною в міжпальцьовий проміжок обумовлює розвиток міжпаль- цьової флегмони. При міжпальцьовій флегмоні поздовжній розріз повинен проходити за ходом кожного залучено­го в запальний процес міжпальцьового проміжку. В разі залучення в процес проксимальної фаланги на ній роблять два бокових розрізи.

Розтин підапоневротичної флегмони серединного фасціального ложа роблять в центрі долоні. Розріз починають від дистальної борозни в третьому або чет­вертому міжкістковому проміжку і ве­дуть до основи проксимальної фаланги завдовжки 5—6 см. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини на всьому протязі розсікають долонний апоневроз. При поверхневій флегмоні з-під розсі­ченого апоневроза витікає гній. Коли під час розтину апоневроза гній не виявле­
ний, потрібно тупим шляхом проник­нути між сухожилками згиначів 3—4 пальців або зовні від ліктьової синовіаль­ної сумки в глибокий підсухожилковий простір серединного фасціального ложа долоні. Рану дренують, проводять іммо­білізацію. Іноді під час операції потріб­но зробити перев’язку поверхневої арте­ріальної долонної дуги, яка розміщена під долонним апоневрозом на сухожил­ках згиначів пальців разом із гілками серединного нерва.

Підфасціальна флегмона ложа тена- ра. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції завдовжки 4—5 см проводять паралельно і зовні від складки шкіри, яка обмежує м’язи підвищення великого пальця. Розріз не повинен пі­дійматись в проксимальний відділ склад­ки, оскільки виникає небезпека пошко­дження гілки серединного нерва, яка йде до м’язів тенара. Ця гілка іннервує протиставний м’яз великого пальця (т. opponens pollicis), т. abductor pollicis brevis і поверхневу головку т. flexor pollicis brevis. Краї рани розводять. М’язи підвищення великого пальця під­німають і опорожнюють гнійник, який розміщений на привідному м’язі велико­го пальця (т. adductor pollicis). На тилі кисті по зовнішньому краю II п’ястко­вої кістки роблять протиотвір менших розмірів, тупо проходять через м’язи і проводять гумовий дренаж. Виконують іммобілізацію.

Флегмону м’язів підвищення мізинця розтинають поздовжнім розрізом через ту частину припухлості і болючості, яка найбільше виступає.

Флегмона тилу кисті виникає най­частіше як ускладнення запальних про­цесів долоні і пальців (гнійні затікання). До них можуть призвести також фурун­кули і карбункули шкіри тилу кисті. Підшкірні флегмони на тилі кисті роз­тинають поздовжнім розрізом у міжп’я- стковому проміжку. При підапоневро- тичній флегмоні^ роблять ДУа розрізи: по зовнішньому краю тильної поверхні II і по внутрішньому краю У п’ястко­вої кістки. Розтинають апоневроз і випо­рожнюють гнійник. Рану висушують, дренують. Кисть іммобілізують в напів- розігнутому положенні.

Якщо флегмона тилу кисті виникла як ускладнення гнійного процесу іншої локалізації, операцію проводять з обов’я­зковим розкриттям первинного вогнища.

^У-подібна флегмона. Перехід гнійного гїроцесу з променевої сумки на ліктьову чи навпаки призводить до розвитку небезпечного для життя ускладнення в вигляді перехресної У-подібної флегмо­ни. При ній можуть уражатись обидві синовіальні сумки і сухожилкові піхви великого пальця і мізинця, нерідко з утяганням дистального відділу перед­пліччя (простору Пирогова). В запуще­них випадках при У-подібній флегмоні може виникнути тотальне гнійне ура­ження кисті з тяжкими септичними явищами. Оперативне лікування перед­бачає широкий розтин і дренування си­новіальних сумок, сухожилкових піхов, клітковинних просторів.

Флегмона передпліччя, плеча, надпліччя

Флегмони в ділянці плеча і передпліччя розділяють на поверхневі, або надфа- сціальні, з ураженням підшкірної кліт­ковини і глибокі, підфасціальні, міжм’я- зові.

Розтин поверхневої флегмони роблять поздовжнім розрізом через зону розм’як­шення інфільтрату з таким розрахун­ком, щоб довжина розрізу проходила через усі інфільтровані тканини (рис. 229). При великих флегмонах крім основного розрізу може виникати потре­ба в додатковому (контрапертурі) в міс­ці найбільшого віддалення від першого розрізу, де можливе скупчення гною. Рану підсушують, дренують.

Глибока флегмона. На передпліччі виділяють три м’язово-фасціальних про­стори: передній, зовнішній та задній. Залежно від локалізації гнійного вогни­ща роблять поздовжні розрізи відповід­но до лінії проекції судинно-нервових пучків. Розкриття глибокого простору Пирогова описано вище.

На плечі гнійні процеси можуть ло­калізуватись в передньому або задньо­му м’язово-фасціальному ложі, а також у піхві судинно-нервового пучка. Щоб розкрити флегмони згиначів плеча,

Рис. 230. Розрізи при флегмонах плеча:

Рис. 229. Розрізи при флегмонах передпліччя:

а — передньої ділянки: 1,2 — поверхневого і глибокого відділів фасціального ложа згиначів; З — зовнішнього ложа передпліч­чя; б — задньої ділянки: 1—зовнішнього ложа передпліччя; 2,3 — ложа розгиначів; 4 — ложа згиначів.

роблять два поздовжніх розрізи зав­довжки 10—12 см по зовнішньому і внутрішньому краю двоголового м’яза (рис. 230). При цьому слід пам’ятати, що по внутрішньому краю плеча в під­шкірній клітковині проходить п. сШа- пецв аШеЬгасШі тесІіаШ.

Розкриття флегмон заднього фасці­ального ложа роблять по краях триголо­вого м’яза розрізом завдовжки 10— 12 см. Після розсічення шкіри, підшкір­ної клітковини розтинають плечову фас­цію, тупим гачком відводять у бік три­головий м’яз, проникають у проміжок між м’язом і плечовою кісткою і випо­рожняють гнійник. У деяких випадках м’яз приходиться розшаровувати за хо­дом волокон.

При гнійниках, розміщених на плечі в фасціальній піхві судинно-нервового пучка, роблять розріз через піхву дво­голового м’яза. При цьому кожний розріз проводять на 1—1,5 см назовні від лінії проекції пучка через опуклість черевця двоголового м’яза. Можливий і прямий доступ.

Субпекторальна флегмона. Часто на грунті гнійного лімфаденіту біля- і між- грудних вузлів формується субпекто­ральна флегмона. Рідше інфекція роз­повсюджується з надключичної або пах­вової ямок. При субпекторальній флег­моні скупчення гною може знаходитись

в двох відокремлених один від одного фасціальних просторах: між великим і малим грудними м’язами (поверхнева субпекторальна флегмона), між малим грудним м’язом і боковою стінкою гру­дей, прикритою переднім зубчастим м’язом (глибока субпекторальна флег­мона). Поверхневі субпекторальні флег­мони зустрічаються частіше глибоких. Останні характеризуються більш зло­якісним, септичним перебігом.

Розкриття субпекторальної флегмони, як правило, проводять розрізом завдов­жки 10—12 см, який проходить по ниж­ньому краю великого грудного м’яза від внутрішньої поверхні плеча до рівня IV—_:У ребра. Асистент відводить гачком нижній край м’яза медіально, а хірург тупо входить в субгіекторальний простір. При цьому слід притримуватися задньої поверхні м’яза, щоб замість субпекто- рального простору не потрапити в пах­вову ямку. Порожнину абсцесу обсте­жують пальцем і, якщо вона велика, додатково розсікають в поперечному на­прямку край великого грудного м’яза, щоб забезпечити повне відтікання гною. Деякі хірурги віддають перевагу розти­ну субпекторальної флегмони за допо­могою поперечного розрізу великого грудного м’яза.

Флегмону піддельтоподібного клітко­винного простору розтинають по перед-

а — передньої ділянки — розтин фасціального ложа згиначів; б — задньої ділянки — розтин фасціального ложа розгиначів.

ньому або задньому краю дельтоподіб­ного м’яза. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і дельтоподібну фасцію, ого­люють край м’яза, відводять його догори і тупо проникають в піддельтоподібний простір. Розрізаючи дельтоподібний м’яз по задньому краю, важливо не пошко­дити п. axillaris, який входить в м’яз в точці перетину лінії, проведеної вниз від заднього краю акроміального відростка лопатки, з заднім краєм дельтоподібного м’яза. В зв’язку з цим для дренування параартикулярних флегмон плечово­го суглоба використовують поздовжні розрізи через дельтоподібний м’яз ближ­че до його переднього краю, де пошко­дження дрібних гілок п. axillaris не су­проводжується тяжкими ускладненнями.

Флегмону пахвової ямки розтинають розрізом, який проходить дещо ззаду від проекційної лінії пахвової артерії (перед­ній край волосяного покриву пахвової ямки). При цьому гострим шляхом роз­сікають лише шкіру, підшкірну клітко­вину і пахвову фасцію. Далі всі мані­пуляції проводять тупим шляхом, щоб запобігти пошкодженню судинно-нерво­вого пучка.

Флегмону передлопаткової щілини

найчастіше розтинають по медіальному краю лопатки. Розрізом завдовжки 8— 10 см по внутрішньому краю лопатки ^ розсікають шкіру, підшкірну кліткови- ну, трапецієподібний, ромбоподібний і передній зубчастий м’язи. Краї рани розводять гачками, медіальний край ло­патки відводять назад і назовні і про­никають в передлопатковий клітковин­ний простір, розміщений між передньою поверхнею лопатки з підлопатковим м’я­зом і грудною стінкою. Гній видаляють. В порожнину вводять дренаж.

РОЗРІЗИ НА НИЖНІЙ КІНЦІВЦІ Флегмона стопи

Глибока флегмона підошви є гнійним процесом, тяжкість якого полягає в тому, що він розвивається в просторі, обмеженому кістковим скелетом стопи і міцним підошовним апоневрозом. Най­частіше флегмони локалізуються в середньому фасціальному ложі, з якого

Рис. 231. Розтин глибоких флегмон підошви:

а — лінія розрізів; б —медіальний розріз підошви і гомілки: 1 — а., vv. et n. tibiales posteriores; 2 — tendo m. flexoris digito- rum longi; 3 — a. et vv. plantares; А — aponeurosis plantaris; 5 — m. flexor digitorum brevis; 6—-tendo m. flexoris hallucis longi; 7 — m. tibialis posterior; 8 — m. soleus.

через канал п’яткової кістки гній може розповсюджуватись під фасцію гомілки, а за ходом сухожилка m. flexor hallucis longus — в задню ділянку гомілково- стопного суглоба. Розтин глибоких флег­мон підошви рекомендують робити не серединним розрізом, який не забезпе­чує широкого розкриття порожнини гнійника, а одним із бокових розрізів відповідно до розміщення фасціальних перегородок. Вибір медіального або ла­терального розрізу визначається лока­лізацією рани або величиною набряку (рис. 231).

Підапоневротична флегмона стопи. Розтин підапоневротичноі* флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внут­рішньої і зовнішньої міжм’язових пере­городок. Проекційні лінії цих перегоро­док визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4—5 см вперед від заднього краю п’я­ти проводять поперечну лінію. Від се­редини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого міжпальцьового проміжку проектується медіальна між- м’язова перегородка, а від середини по­перечної лінії в напрямку третього про­міжку — латеральна. Розсікають підо-

шовний апоневроз і разом з m. flexor digitorum breuis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрі­зі слід остерігатися пошкодження п. plantaris medialis.

Рис. 232. Розрізи при флегмонах стегна і гомілки:

а — передньої ділянки стегна: 1 — розтин ложа привідних м’язів стегна; 2, 4— розтин ложа розгиначів гомілки; 3 — розтин піхви кравецького м'яза; 5 — розтин піхви клубово- поперекового м’яза; 6 — задньої ділянки стегна: 1,3 — розтин ложа згиначів гомілки; 2,4 — розтин ложа розгиначів; 5 — розтин ложа привідних м’язів стегна; в — для розтину передньо­го м’язового ложа гомілки; г — для розтину заднього м'язового ложа гомілки.

При прогресуючій флегмоні стопи по­трібно повне розсічення п’яткового кана­лу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускника­ми. Важливе значення при цьому має добра іммобілізація задньою гіпсовою шиною.

Розтин підапоневротичної флегмони тилу стопи роблять поздовжніми роз­різами за проекцією І і V плеснових кісток, до яких прикріплюється тильна фасція стопи. Рану дренують наскріз­ними гумовими дренажами.

Флегмона гомілки

Оперативні доступи для розтину флег­мон гомілки мало чим відрізняються від розрізів, які застосовують для оголен­ня великогомілкових судин. Головна від­знака полягає в тому, що при розтину флегмон роблять більш широке розсі­чення тканин.

У ділянці гомілки розміщені три фас- ціальних ложа: переднє, заднє і зовніш­нє. Переднє і зовнішнє фасціальні ложа обмежені щільними фасціями і кістка­ми, тому при скупченні в них гною і розвитку набряку може виникнути здав- лення судин із наступним порушенням кровообігу і змертвінням окремих м’язів.

внутрішнього краю великогомілкової кістки. Велику підшкірну вену відводять в сторони. Після розсічення фасції го­мілки пг. gastrocnemius відтягують назад, частково відсікають від великогомілко­вої кістки камбалоподібний м’яз, відтя­гують його назад і проникають в гли­боке ложе згиначів. На зовнішній по­верхні гомілки утворюють контрапер- туру. В разі необхідності накладають контрапертуру в нижній третині го­мілки з боків п’яткового сухо­жилка.

Слід враховувати при цьому, що з ме­діального боку під глибоким листком фасції гомілки розміщені задні велико-

l^l(J

ібХ

, #/>

Передню кістково-фіброзну піхву го­мілки розтинають двома-трьома розрі­зами, відступивши на 2 см назовні від передньолатерального краю великого­мілкової кістки (рис. 232). М’язи розша­ровують тупим шляхом. Зовнішнє ложе розтинають розрізом через передньозов- нішню поверхню гомілки.

Вторинні флегмони гомілки найчасті­ше розвиваються в задньому глибокому міжм’язовому шарі і спускаються за ходом великогомілкового судинно-нер­вового пучка до стопи. Доступ до задньо­го ложа гомілки рекомендують робити з боків m. soleus і п’яткового сухожилка. Розріз проводять на 2—3 см назад від

гомілкові судини і великогомілковий нерв.

Рани дренують гумовими випускни­ками.

Флегмона стегна

Значні м’язові масиви стегна, складність будови фасціальних просторів його ви­значають локалізацію і розповсюдження гнійних процесів. Флегмони в ділянці стегна можуть локалізуватись в клітко­вині судинного ложа, в міжм’язових фасці ально-клітковинних просторах і в окремих фасціально-м’язових футлярах. На стегні розрізняють три основних фасціальних простори, де можуть ви­никати флегмони: ложе розгиначів, або переднє; ложе привідних м’язів, або ме­діальне; ложе згиначів, або заднє.

Флегмони потрібно розтинати через міжм’язові проміжки, уникаючи при цьому розсічення м’язів. Якщо гнійник локалізований в межах одного фасціаль- но-м’язового футляра, досить буває роз­тяти лише цей футляр.

Гнійно-запальні процеси найчастіше розповсюджуються через паравазаль- ну клітковину. Флегмони сухожилкової піхви стегна розтинають одним або дво­ма розрізами вздовж внутрішнього краю т. sartorius. Щоб запобігти пораненню, розріз повинен проходити поза проекцій­ною лінією стегнової артерії.

Під час розтину флегмон в ложі розги­начів роблять окремі поздовжні розрізи по передньолатеральній поверхні стегна. При глибоких флегмонах потрібно роз­сікти міжм’язові проміжки аж до кістки. Розсікають широку фасцію стегна і ту­пим інструментом проникають в промі­жок між прямим і латеральним широким м’язом стегна. Для розтину глибоких (параосальних) флегмон додатково потрібно розшарувати до кістки т. vas­tus intermedius.

Доступ до гнійників на внутрішній поверхні стегна в ложі привідних м’язів роблять поздовжніми розрізами через передньомедіальну поверхню стегна, від­ступивши на 2—3 см всередину від лінії проекції стегнового судинно-нервового пучка. Привідні м’язи після розсічення широкої фасції стегна розшаровують тупо і за допомогою інструмента або пальцем проходять під т. adductor Іоп- gus по його медіальному краю.

Гнійні затьоки, міжм’язові флегмони заднього фасціального ложа (ложа зги­начів) розтинають поздовжніми розріза­ми через латеральний край двоголового м’яза стегна або за ходом напівпере- тинчастого м’яза.

Розтин клітковинного простору за ходом сідничного нерва роблять довгими поздовжніми розрізами збоку від проек­ційної лінії нерва. Після розтину флег­мони і видалення гною рани дренують гумовими випускниками.

Розтин підфасціальної флегмони сід­ничної ділянки роблять по лінії, яка про­ходить від spina iliac a posterior superior до верхівки великого вертлюга стегно­вої кістки. Після розсічення власної фасції потрібно розшарувати т. gluteus maximus. При гнійних затьоках накла­дають контрапертуру біля нижньої гра­ниці сідничної ділянки на задній або ла­теральній поверхні стегна.

ОПЕРАЦІЇ НА М’ЯЗАХ І СУХОЖИЛКАХ

Показання: пошкодження і захво­рювання м’язів, захворювання централь­ної і периферичної нервової системи, рубцеві та м’язові згинальні контра- пертури, різні деформації кінцівок.

Знеболювання — місцева, по­шарова новокаїнова анестезія. При ве­ликих втручаннях — ендотрахеальний наркоз.

Звільнення від рубців (myo-, tenoli- sis). Операція складається із звільнення м’яза або сухожилка від рубців і утво­рення нової м’язової піхви. Відпрепа­рувавши шкіру і видаливши, по можли­вості, рубці в ділянці ранового каналу або колишнього нагнійного вогнища, оголюють сухожилок і ретельним пре­паруванням, починаючи зі здорових ді­лянок, виділяють його з рубцевої тка­нини. Якщо м’язова і сухожилкова піхва не пошкоджена, приймають заходи щодо збереження їх цілості. Видаливши руб­цеву тканину, відділяють сухожилок і м’яз від кістки. При цьому намагають­ся створити з навколишніх тканин подіб-

Рис. 233. Подовження сухожилка:

а — за Брайєром; 6 — за Вульпіусом.

ність м’язової або сухожилкової піхви, підтягуючи в рану жирову клітковину і фасції. В разі відсутності всієї піхви краще взяти відповідну ділянку широкої фасції стегна і укутати нею сухожилок, прикріпивши його швами до країв здо­рової частини піхви.

Рану після зупинки кровотечі заши­вають наглухо. Дренажів і тампонів слід уникати.

Розсічення (туо~, іепоіотіа). Опера­ція полягає в розсіченні м’яза або сухо­жилка з метою їх подовження (рис. 233). Розрізняють закрите, або підшкірне, розсічення м’язів і сухожилків і відкри­те. Перший вид розсічення роблять на сухожилках, які лежать поверхнево і добре прощупуються, як, наприклад, п’ятковий. Відкрите розсічення м’язів і сухожилків потрібно робити під час втручання в глибині рани і по сусідству з судинами та нервами.

Розсічення п’яткового (ахіллового) сухожилка. Випрямлену хвору кінцівку підіймають над операційним столом. Утримує її помічник, який одночасно робить максимальне розгинання стопи, натискуючи на підошву. Оперуючий вко­лює ніж по внутрішньому краю сухо­жилка, проводить його плазом по задній поверхні і, повернувши гострієм вперед, злегка натискує на сухожилок, пересі­каючи його. Рану зашивають одним- двома швами і накладають на стопу і гомілку гіпсову пов’язку в положенні легкої гіперкорекції.

Техніка відкритого розсічення сухо­жилків охоплює проведення над сухо­жилком поздовжнього розрізу, розтин на невеликому протязі його піхви і посту­пове пошарове розсічення сухожилка в поперечному напрямку.

У разі потреби значного подовження сухожилка поперечні розтини роблять у кількох місцях на відстані 2—3 см один від другого так, щоб розрізи однієї сторони приходились посередині між розрізами протилежної.

Пересадку м'язів і сухожилків роб­лять в зв’язку з паралічем функціональ­но важливих м’язів внаслідок пошко­дження периферичних нервів або пере­несеного поліомієліту. При міотеноплас- тиці до місця фіксації паралізованого м’яза переміщують сухожилки функціо­нально повноцінного м’яза.

При пересадці м’язів і сухожилків, а також при створенні оперативних до­ступів із розсіченням м’язів найбільш надійним способом фіксації їх до кісток є черезкістковий спосіб. У кістці про­свердлюють два отвори, через які про­пускають кінець сухожилка, виводять його з кістки, складають петлею і підши­вають до того ж сухожилка.

Дата добавления: 2015-08-28