Зшивання сухожилка (іепоггарНіа). Міцне зшивання пошкоджених кінців сухожилка має певні труднощі, оскільки внаслідок шаруватої будови тканина сухожилка легко розволокнюється і шви прорізуються. Щоб досягти міцного з’єднання кінців і раніше почати активні рухи, вживають особливі прийоми зшивання. Вони розраховані на те, щоб нитка складала ніби-то одне органічне ціле з тканиноіо сухожилка і не захоплювала великої кількості сухожилкових в(Тло кон, що може призвести до порушення кровообігу. Крім того, вузли лігатур не повинні розміщуватись на поверхні сухожилків.
Показанням до накладення су- хожилкового шва найчастіше є травматичне пошкодження сухожилків. Розрізняють первинний і вторинний сухожил- ковий шов. Первинний сухожилковий шов накладають через 6—8 год після нанесення травми. Використовування антибіотиків дозволяє накладати первинний шов навіть через 24 год після поранення. Якщо рани дуже забруднені і є великі дефекти сухожилка, первинний шов не накладають.
Вторинний сухожилковий шов
йве
Рис. 234. Види сухо- жилкового шва та порівняльна міцність їх: / — Роттера (прорізується при навантаженні 250— 300 г); 2 — Дрейера (прорізується при навантаженні 600 г); 3 — Мазне (прорі зується при навантаженні 640 г); 4— Кюнео (прорізується при навантаженні 950 г); 5—Вільмса (прорізується при навантаженні 1120 г). |
|
• 4
В. І. Розов підрозділяє на ранній (від 20 днів до 2 місяців після травми) і пізній (через 2 місяці). Пізній вторинний шов накладають на сухожилок, як правило, після заживлення рани вторинним натягом. При цьому досить часто при- ходиться робити тенопластику другим сухожилком або фасцією.
Перед накладенням первинного сухо- жилкового шва ^потрібно зробити первинну хірургічну обробку рани, яка полягає в дуже щадному відсіканні її країв. Кінці пошкодженого сухожилка захоплюють анатомічним пінцетом і наближують. Центральний кінець сухожилка, зв’язаний з м’язом, відсікають після розсічення країв рани в поздовжньому напрямку над сухожилком. Щоб запобігти травматизації сухожилкових кінців, доцільно не захоплювати їх пінцетом, а брати на держаки і, потягуючи за них, накладати шви. Розім’яті кінці пошкодженого сухожилка ощадливо освіжають лезом безпечної бритви і зшивають шовком або капроном, використовуючи спеціальні шви (рис. 234). Після ретельного гемостазу рану ушивають наглухо. Кінцівку фіксують на 20 днів гіпсовою лон- гетою, надаючи їй положення, при якому досягається максимальне розслаблення зшитого сухожилка.
Під час накладення вторинного сухо- жилкового шва доступ до пошкодженого сухожилка здійснюють, щоб запобігти наступному зрощенню з шкірою, клаптевим розрізом. Далі виділяють сухожилок із рубців і видаляють пошкоджені та розшарпані його кінці. Відшукують периферичний кінець сухожилка. Захопивши затискачами, сухожилок беруть на тимчасову лігатуру. Щоб оголити центральний кінець, м’яз погладжують або бинтують еластичним бинтом від центру до периферії. Але частіше приходиться удаватись до оголення сухожилка розрізом. Після освіження центрального та периферичного кінців накладають сухожилковий шов.
Серед багатьох модифікацій сухожил- кового шва краще інших досягають мети
1 добре відновлюють анатомічне співвідношення кінців сухожилка шви Ланге та Кюнео. П-подібний сухожилковий шов Ланге накладають однією довгою лігатурою, якою спочатку прошивають периферичний кінець сухожилка, а потім центральний. На центральному кінці шов накладають поперечно і виводять лігатуру до місця вколювання голки на периферичному кінці, де зав’язують вузол. Останній розміщується на поверхні сухожилка, що надалі заважає його ковзанню.
8-подібний сухожилковий шов Кюнео накладають двома прямими голками, надітими на кінці однієї лігатури. Прошивши центральний кінець сухожилка в поперечному напрямку і відступивши на
2 см від його кінця, далі послідовно проколюють його наскрізь в косому напрямку, йдучи однією голкою назустріч другій. Кінець нитки виводять через поперечний розтин сухожилка. Такий же шов накладають на протилежний кінець, після чого кінці ниток зв’язують.
\ Q ОПЕРАЦІЇ НА СУДИНАХ РОЗДІЛ _Ю І НЕРВАХ |
ОПЕРАТИВНІ ДОСТУПИ НА ВЕРХНІЙ КІНЦІВЦІ
Оголення підключичної артерії і плечового сплетення. Поранення підключичної артерії зв’язані зі значною крововтратою і утворенням великої гематоми. Тому потрібний широкий доступ, для чого роблять перетинання ключиці або її резекцію. Найчастіше застосовується дугоподібний розріз Джанелідзе або Т-подібний Петровського (рис. 235).
Оперативний доступ Джанелідзе. Хворий лежить на спині. Рука відведена вбік і відтягнута вгору. Розріз починають, відступивши на 2 см від гру динно-ключичного суглоба, проводять його спереду від ключиці до дзьо- боподібного відростка лопатки, потім продовжують вниз по sulcus deltoideo- pectoralis. Розсікають шкіру, фасцію, частково великий грудний м’яз, окістя, оголюють за допомогою распатора ключицю. Останню перепилюють дротяною пилкою. Краї ключиці розводять гачками. Розсікають далі задній листок окістя та підключичний м’яз. У глибині рани знаходять підключичну вену, що проходить в spatium antescalenum, далі підключичну артерію, яка розміщена ла- теральніше і глибше. Ще латеральніше знаходиться плечове сплетення.
Оперативний доступ Петровського. Розріз Т-подібний. Горизонтальна частина розрізу, завдовжки 10—12 см, проходить через передню поверхню ключиці, вертикальна спускається на 5—6 см нижче від середини горизонтальної частини. Ключицю або перепилюють (як зазначено вище), або резектують підокісно її грудинний кінець. Якщо роблять перев’язку підключичної артерії, коллатеральний кровообіг розвивається за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з артерією, що огинає лопатку, передньої і задньої артерій, що огинають плечову кістку, з артерією, що огинає лопатку, а також внутрішньої грудної артерії з гілками пахвової артерії.
Аналогічно виконують доступ до плечового сплетення, яке, як зазначалось вище, розміщується латеральніше і глибше підключичної артерії.
Оголення пахвової артерії та гілок плечового сплетення. Проекційна лінія розрізу запропонована М. І. Пироговим і проходить через передній край волосяного покриву пахвової ямки. Відомі також проекційні лінії Лісфранка (на межі передньої і середньої третин пахвової ямки) і Лангенбека. Остання є продовженням sulcus bicipitalis medialis в пахвову ямку.
Оперативний доступ Пирогова. Хворий лежить на спині. Під пояс верхньої кінцівки підкладають валик, кінцівку відводять під прямим кутом. Розріз проводять по опуклості дзьобоплечового м’яза, тобто спереду від проекції пахвової артерії на 1 см (обхідний шлях для запобігання пораненню медіально розміщеної пахвової вени). Довжина розрізу становить 6—8 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розрізають пахвову фасцію, яка утворює піхву для дзьобоплечового м’яза і короткої головки двоголового м’яза плеча. М’яз відводять вперед. По зонду розсікають тонку задню стінку піхви цих м’язів (рис. 236).
Рис. 236. Оголення пахвової артерії та гілок плечового сплетення: а — лінія розрізу Пирогова; б — судинно-нервовий пучок; 1 — а. axillaris; 2 — n. medianus; 3 — m. coracobrachialis; 4 — fascia brachii; 5 — vagina m. coracobrachialis; 6 — n. musculocutaneus. |
Рис. 235. Оперативні доступи до підключичної артерії і плечового сплетення: а — Джанелідзе; б — Петровського; в.— оголення судинно- нервового пучка; 1 — а. subclavia; 2 — v. subclavia; З — ш. рес- toralis major; 4— plexus brachialis; 5 — fascia clavipectoralis; 6 — fascia pectoralis; 7 — m. deltoideus. |
Після перев’язки пахвової артерії колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок анастомозів поперечної арте
рії шиї (від. a. subclavia) з артерією, що огинає лопатку (від. а. axillaris), і міжреберних гілок внутрішньої грудної артерії з латеральною грудною.
Серединний нерв лежить спереду від артерії. Для оголення променевого нерва потрібно підняти всі компоненти судинно-нервового пучка і позаду пахвової артерії знайти його стовбур. Останній знаходиться на сухожилку найширшого м’яза спини. Тут же, на задній стінці пахвової ямки, біля чотиристороннього отвору, розміщений пахвовий нерв (п. axillaris). Ліктьовий нерв виявляють ме- діальніше пахвової артерії.
Оголення променевого нерва в середній третині плеча (задньому м’язовому ложі). Хворий лежить на животі, рука відведена в сторону. Розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції завдовжки 1Q—12 см проводять по лінії, яка з’єднує середину заднього краю дельтоподібного м’яза з нижньою третиною зовнішньої борозни двоголового м’яза плеча. Розсікають фасцію плеча і проникають в щілину між головками триголового м’яза плеча, а внизу розрізу — між плечовим і плечопроменевим м’язами. В невеликому шарі клітковини видно розміщений на кістці променевий нерв і глибокі судини плеча.
Оголення плечової артерії та серединного нерва в середній третині плеча. Проекційна лінія судинно-нервового пучка проходить по sulcus bicipitalis medialis.
Оперативний доступ. До плечової артерії підходять обхідним шляхом, проводячи розріз на 1 см ззовні від проекційної лінії, тобто через опуклість черевця двоголового м’яза плеча. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. По зонду розтинають передню стінку піхви двоголового м’яза. М’яз відтягують назовні. Через тонку задню стінку піхви видно серединний нерв, розміщений на артерії (рис. 237). Серединний нерв обережно відводять і виділяють плечову артерію.
Оголення плечової артерії та серединного нерва в ліктьовій ямці. Проекційну лінію розрізу проводять від точки, розміщеної на 2 см вище медіального над- виростка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішньої поверхні передпліччя.
Рис. 237. Оголення плечової артерії та серединного нерва в середній третині плеча: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — a. brachia- 1 is; 2 — n. medianus; З — m. triceps brachii; A — fascia brachii; i) — v. brachialis. |
Рис. 238. Оголення плечової артерії та серединного нерва в ліктьовій ямці: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — a. brachialis; 2 — v. brachialis; 3 — fascia brachii; 4 — n. medianus; 5 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 6 — m. biceps brachii. |
Оперативний доступ. Розріз проводять по проекційній лінії з таким розрахунком, щоб його середина відповідала середині ліктьового згину (рис. 238). Довжина розрізу 5—7 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та фасцію плеча. По зонду розтинають aponeurosis т. Ьі- cipitis brachii, волокна якого розміщуються поперечно по відношенню до лінії шкірного розрізу. Плечова артерія знаходиться під сухожилком біля внутрішнього краю т. biceps brachii, серединний нерв — зсередини від артерії. Колатеральний кровообіг розвивається через артеріальну сітку ліктьового суглоба — анастомози між колатеральними і поворотними артеріями. Після перев’язки плечової артерії вище місця від- ходження глибокої артерії плеча гангрена кінцівки відзначається в 3—6 % випадків. Тому потрібно намагатись перев’язувати судину (по можливості) нижче відходження a. profunda brachii. Перев’язка плечової артерії в ліктьовій ямці, як правило, не призводить до розладу кровообігу.
Оголення ліктьової артерії і нерва в середній третині передпліччя. Проекційна лінія (лінія Пирогова) судинно-нервового пучка проходить від медіального над виростка плечової кістки до горохо- видної кістки.
Оперативний доступ. Розріз завдовжки 5—6 см проводять по проекційній лінії (рис. 239). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Фасцію передпліччя розрізають на жолобуватому зонді над поверхневим згиначем пальців і проникають в проміжок між ним і ліктьовим згиначем. Після розсічення глибокого листка фасції передпліччя відтягують вперед і назовні поверхневий згинач пальців і оголюють ліктьову артерію. Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок променевої артерії. Аналогічно підходять до ліктьового нерва, який розміщений зсередини від артерії.
Оголення ліктьової артерії і нерва в нижній третині передпліччя. Проекційна лінія судинно-нервового пучка проходить від медіального надвиростка плечової кістки до гороховидної кістки. Розріз завдовжки 5—6 см проводять по проекційній лінії (рис. 240). Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію передпліччя. Тупим
гачком відтягують вперед сухожилок ліктьового згинача зап’ястка, оголюють ліктьову артерію. Ліктьовий нерв розміщується зсередини від артерії.
Рис. 239. Оголення ліктьових артерій і нерва в середній третині передпліччя: а — лінія розрізу; б — судинний пучок; І — а. ulnaris; 2,6 — vv. ulnares; З— m. flexor digitorum superficialis; 4— fascia antebrachii; 5 — n. ulnaris. |
Оголення променевої артерії і поверхневої гілки променевого нерва в середній третині передпліччя. Проекційна лінія (лінія Пирогова) судинно-нервового пучка проходить від середини ліктьового згину до шилоподібного відростка променевої кістки, або до пульсової точки променевої артерії.
Оперативний доступ. Розріз завдовжки 5—7 см проводять по проекційній лінії (рис. 241). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Зсувають шкірні нерви і v. сер- halica. На зонді розсікають фасцію передпліччя і в променевій борозні знаходять артерію. Зовні від променевої артерії розміщена поверхнева гілка променевого нерва. Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок ліктьової артерії.
Оголення променевої артерії в нижній третині передпліччя. Проекційна лінія та сама. Розріз завдовжки 5—7 см проводять по проекційній лінії (рис. 242). Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію перед-
Рис. 240. Оголення ліктьових артерії і нерва в нижній третині передпліччя:
а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — а. ulnaris; 2 — fascia antebrachii; 3 — n. ulnaris; 4 — vv. ulnares.
пліччя. В променевій борозні знаходять артерію.
Оголення поверхневої долонної дуги за В. М. Шевкуненком. Напрямок лінії розрізу проходить від гороховидноі* кістки до долонно-пальцьової складки вказівного (II) пальця.
Оперативний доступ. Розріз завдовжки 3—5 см проводять по вказаній лінії посередині долоні при дуже
Рис. 241. Оголення променевої артерії в середній третині передпліччя: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 —fascia antebrachii; 2 — a. radialis; 3 — v. radialis. |
|
Рис. 243. Оголення поверхневої долонної дуги: |
а — лінія розрізу Шевкуненка; 6 — судинно-нервовий пучок: 1 — aponeurosis palmaris; 2 — артерії, що супроводжують вени; З — arcus palmaris superficialis; 4 — nn. digitales palmares communes; 5 — tendo m. flexoris digitorum superficialis. |
Рис. 242. Оголення променевої артерії в нижній третині передпліччя: а — лінія розрізу; 6 — судинно-нервовий пучок: 1 — vv. radialis; 2 — a. radialis; З — fascia antebrachii. |
розігнутій кисті. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і на зонді — долонний апоневроз. Після розсічення апоневроз а відкривається долонна дуга (рис. 243).
Варіанти будови поверхневої долонної дуги детально описані В. М. Шевку- ненком. У 32 % випадків вона буває відсутньою. Різноманітність будови артеріальної дуги залежить від ступеня участі в ній кожної з двох судин, які її утворюють.
ОПЕРАТИВНІ ДОСТУПИ НА НИЖНІЙ КІНЦІВЦІ
Оголення зовнішньої клубової артерії позаочеревинним доступом за М. І. Пироговим. Хворий лежить на спині з трохи піднятим тазом. Розріз м’яких тканин проводять паралельно пахвинній зв’язці і вище її на 2 см. Довжина розрізу 10— 15 см, його середина повинна співпадати з лінією проекції артерії, яка проходить між пупком і серединою пахвинної зв’язки. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, апоневроз зовнішнього косого м’яза живота. Відтягують догори нижній край внутрішнього косого і поперечного м’яза живота. Розсікають поперечну фасцію і проходять в шар пухкої передочеревинної клітковини. Черевний мішок і сім’яний канатик відтісняють вгору і досередини. На передній поверхні тп. iliopsoas, ближче до його медіального краю, розміщується зовнішня клубова артерія і вена. Остання лежить зсередини від артерії.
У разі перев’язування або облітерації артерії колатеральний кровообіг розвивається за рахунок анастомозів гілок внутрішньої клубової артерії (а. iliac a interna, a. obturatoria, a. glut е а inferior) з гілками глибокої артерії стегна (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), a також за рахунок анастомоз ів зовнішньої і внутрішньої статевих артерій.
Оголення стегнової артерії і нерва.
Проекційну лінію стегнової артерії (лінія Кена) проводять від середини пахвинної зв’язки до tuberculum adducto- гіит медіального виростка стегнової кістки. Нижню кінцівку при цьому згинають в колінному та кульшовому суглобах і ротують назовні. Оперативний доступ до стегнової артерії може бути здійснений зразу ж під пахвинною зв’язкою, в стегновому трикутнику або в привідному каналі.
Рис. 244. Оголення стегнової артерії під пахвинною зв’язкою: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — fascia lata; 2,6 — a. femoralis; З — nodus lymphaticus; 4 — v. saphena magna; 5 — v. femoralis. |
Рис. 245. Оголення стегнової артерії та підшкірного нерва в стегновому трикутнику: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — а. femoralis; 2 — m. sartorius; 3 — fascia lata; 4 — v. femoralis; 5 — Vagina m. sartorii; 6 — n. saphenus. |
Оголення стегнової артерії і нерва під пахвинною зв’язкою. Розріз проводять по проекційній лінії судинно-нервового
пучка завдовжки 8—10 см. Його починають на пахвинній зв’язці або на 1 — 2 см вище неї і ведуть вниз. Б. В. Пет- ровський запропонував T-подібний розріз. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Знаходять нижній край пахвинної зв’язки і hiatus saphenus — місце впадання великої підшкірної вени (v. saphena magna) в v. femoralis. По жолобуватому зонду розсікають поверхневий листок широкої фасції стегна і підходять до судинно- нервового пучка. Найбільш медіально розміщується вена, латеральніше артерія і найбільш латерально — стегновий нерв (рис. 244). При перев’язуванні стегнової артерії лігатуру накладають нижче місця відходження глибокої артерії стегна. Накладення лігатури до відходження a. profunda femoris часто призводить до розвитку гангрени кінцівки. Колатеральний кровообіг відновлюється через анастомози нижньої сідничної артерії і латеральної артерії, що огинає стегнову кістку, а також затульної артерії з мідіальною артерією, що огинає стегнову кістку.
Оголення стегнової артерії і п. saphenus в стегновому (сКарпівському) трикутнику. Проекційна лінія артерії та сама. Розріз по проекційній лінії завдовжки 8—10 см (рис. 245). Нижній кінець розрізу знаходиться біля верхівки стегнового трикутника (на 13—15 см від пахвинної зв’язки). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. На зонді розрізають широку фасцію, яка утворює піхву для кравецького м’яза. Цей м’яз відтягують назовні. Розрізають задню стінку піхви і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знаходиться п. saphenus, далі — стегнові артерія та вена.
Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок глибокої артерії стегна.
Рис. 247. Оголення підколінної артерії та великогомілкового нерва в підколінній ямці: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: і — а. роріі- tea; 2— v. poplitea; 3 — fascia lata; 4 — m. biceps femoris; 5 — n. tibialis; 6 — n. peroneus communis; 7 — m. gastrocnemius; 8 — m. semimembranosus. |
Рис. 246. Оголення стегнової артерії та підшкірного перва в привідному каналі: а — лінія розрізу; б— судинно-нервовий пучок: 1 —lam. vas- toadductoria; 2 — fascia lata; 3 — m. sartorius; 4 — n. saphenus; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis. |
Оголення стегнової артерії i n. saphenus в привідному (гунтеровому) каналі. Проекційна лінія та сама. Розріз ведуть вздовж сухожилка великого привідного м’яза, який легко прощупується (рис. 246). Середина розрізу повинна відповідати передньому отвору привідного каналу, який знаходиться на 13— 15 см вище медіального виростка стегнової кістки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. На зонді розсікають широку фасцію, кравецький м’яз відтягують всередину, відкриваючи lamina uastoadductoria і передній отвір каналу, через який виходять п. saphenus і низхідна артерія коліна (а. genus descendens). По зонду, введеному в передній отвір каналу, розсі
кають lamina vastoadductoria. Найбільш поверхнево знаходиться n. saphenus, за ним — стегнові артерія і вена. Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок глибокої артерії стегна і артеріальної колінної суглобової сітки.
Оголення сідничного нерва в сідничній ділянці. Положення хворого на животі або здоровому боці. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять дугоподібно, починаючи від передньої верхньої ості клубової кістки, далі спереду від великого вертлюга стегнової кістки через сідничну складку на стегно. Розсікають власну фасцію і сухожилок великого сідничного м’яза, пальцями проникаючи під м’яз і розсікаючи нижню частину його. Відтягують вгору і медіально великий шкірно- м’язовий клапоть, розсувають клітковину, яка покриває м’язи середнього шару сідничної ділянки. Знаходять грушовидний м’яз (т. piriformis), біля нижнього краю якого розмішується сідничний нерв, який вийшов з підгрушовидного отвору.
Оголення сідничного нерва на стегні. Хворий лежить на животі. Проекційна лінія розрізу йде зверху вниз від середини відстані між сідничним горбом і великим вертлюгом стегнової кістки до середини підколінної ямки. Розріз завдов-
ЖКИ 10—12 cm проводять по проекційній лінії. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і широку фасції стегна, проникають в простір між напів- сухожилковим і напівперетинчастим м’язами медіально і двоголовим м’язом стегна латерально. Розсовуючи ці м’язи і клітковину, знаходять стовбур сідничного нерва.
Оголення підколінної артерії і великогомілкового нерва в підколінній ямці. Положення хворого на животі, нога дещо зігнута в колінному суглобі. Розріз завдовжки 10—12 см проводять по довгій діагоналі ромба підколінної ямки дещо всередину, щоб не поранити и. saphena parva (рис. 247). Іноді роблять зігнутий розріз. Поверхнево розміщений в клітковині підколінної ямки п. tibialis відтягують назовні. Глибше і дещо меді- альніше відкривається підколінна вена і зразу ж під нею медіальніше, майже на сумці колінного суглоба,— підколінна артерія. У разі перев’язування підколінної артерії лігатуру накладають нижче місця відходження верхніх латеральної і медіальної колінних артерій (аа. genus superior, medialis et lateralis), оскільки їх виключення призводить до тяжких розладів кровообігу. Колатеральний кровообіг відновлюється через артеріальну колінну суглобову сітку.
Оголення підколінної артерії через жоберову ямку. Оскільки підколінна артерія займає найбільш глибоке положення, доступ до неї найчастіше здійснюють через жоберову ямку. Цей доступ охороняє від пошкоджень суглобові гілки підколінної артерії. Жоберова ямка добре виявляється при зігнутій в колінному суглобі кінцівці і утворена спереду сухожилком великого привідного м’яза, ззаду — сухожилками напівперетинча- стого і напівсухожилкового м’язів, зверху — краєм кравецького м’яза і знизу — медіальним виростком стегнової кістки і медіальною головкою литкового м’яза.
Положення хворого — на спині, кінцівка відведена і ротована назовні. Лінія розрізу проходить по краю сухожилка великого привідного м’яза стегна від верхнього краю медіального виростка стегнової кістки вгору завдовжки 6—8 см (рис. 248). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. Після розтину широкої фасції стегна відтягують кравецький м’яз медіально, сухожилок великого привідного м’яза стегна — вперед, а сухожилки напівперетинчастого, напівсухожилкового і тонкого м’язів — назад. Тупим шляхом в пухкій клітковині підколінної ямки відшукують підколінну артерію. Підколінна вена і великогомілковий нерв залишаються поза операційною раною, тобто більш поверхнево і латерально.
Колатеральний кровообіг розвивається через артеріальну колінну суглобову сітку.
Оголення загального малогомілкового нерва. Загальний малогомілковий нерв є гілкою п. І8сїііа(1іси8, розміщується в підколінній ямці латеральніше основного судинно-нервового пучка. Далі він переходить на передньолатеральну поверхню гомілки, огинає ззаду і знизу головку малогомілкової кістки, розміщуючись під фасцією гомілки. Тут, під головкою малогомілкової кістки, загальний малогомілковий нерв ділиться на поверхневу і глибоку гілки.
Положення хворого — на здоровому боці, нога дещо зігнута в колінному суглобі. Розріз починають на рівні сухожилка двоголового м’яза стег-
|
Рис. 248. Оголення підколінної артерії через жоберову ямку. |
на, ведуть вниз і вперед, огинаючи ззаду головку малогомілкової кістки. Позаду і нижче головки розрізають фасцію гомілки, оголюючи нерв, розміщений нижче головки малогомілкової кістки.
Оголення передньої великогомілкової артерії та глибокого малогомілкового нерва. Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини відстані між горбистіспо великогомілкової кістки і головкою малогомілкової до середини відстані між кісточками. Розріз по проекційній лінії завдовжки 6—8 см (рис. 249). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію гомілки. Знаходять міжм’язо- вий проміжок між переднім великогомілковим м’язом і довгим розгиначем пальців. Передній великогомілковий м’яз розміщується глибоко на тетЬгапа Шегоззеа, глибокий малогомілковий нерв — латеральніше артерії. Під час оголення судинно-нервового пучка в нижній третині гомілки слід пам’ятати, що він знаходиться між переднім великогомілковим м’язом і довгим розгиначем великого пальця стопи. Нерв знаходиться медіальніше артерії. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок задньої великогомілкової артерії та її гілок.
Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва в середній третині гомілки. Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять зверху від точки, яка віддалена
на 1 см всередину від медіального краю великогомілкової кістки, до середини відстані між медіальною кісточкою і п’ятковим сухожилком (внизу) (рис. 250). Кінцівка зігнута в колінному суглобі і ротована назовні. Розріз — по проекційній лінії завдовжки 6—8 см.
Рис. 250. Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва в середній третині гомілки:
Рис. 249. Оголення передньої великогомілкової артерії та глибокого малогомілкового нерва у верхній третині гомілки: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — n. peroneus profundus; 2 — v. tibialis anterior; 3 — a. tibialis anterior; 4 — fascua cruris; 5 — m. tibialis anterior.
|
а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: 1 — fascia
cruris; 2 — a. tibis^lis posterior; 3 — m. gastrocnemius; 4 — v. tibialis posterior; 5—n. tibialis; 6 — m. soleus; 7— fascia
Рис. 251. Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва позаду медіальної кісточки: а — лінія розрізу; б — судинно-нервовий пучок: і—-у. tibialis posterior; 2 — fascia cruris; 3 — a. tibialis posterior; 4 — n. tibialis. |
Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. По зонду розсікають фасцію гомілки і зсувають на литковий м’яз. На дні рани відкривається камбалоподібний м’яз, який розрізають, направляючи лезо скальпеля на кістку. Розсувають тупими гачками волокна м’яза, розтинають глибоку пластинку фасції гомілки і оголюють судинно- нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується латеральніше артерії.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
