Малькольм Дж. Бреарли 6 страница

Кетоконазол является производным имидазо-ла, который реверсивно ингибирует адренокорти-кальный стероидогенез, мало влияет на производ­ство минералов и кортикоидов (Bruyette and Feldman, 1988). Кетоконазол используют для лече­ния собак с иноперабельными адренокортикальны­ми опухолями в качестве паллиативного метода, как начальное лечение перед адреналэктомией (назна­чают на 4—8 недель), чтобы уменьшить риск анес­тезии и хирургического вмешательства, а также для лечения собак при отказе владельца от операции. Начальная доза составляет 5 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, затем 10 мг/кг 2 раза в день 14дней. На 10— 14-й день после начала приема высшей дозы препарата проводят тест на стимуляцию АКТГ. Цель лечения — получение реакции на назначение АКТГ. Если эта цель не достигнута при дозировке 10 мг/кг 2 раза в день 14 дней, ее повышают до 15 мг/кг 2 раза в день. Собаки нормально переносят эту дозу при постепенном увеличении. Вредным последствием приема кетоконазола является гипер-кортизолизм, который проявляется сонливостью, тошнотой, рвотой и поносом. Кетоконазол не об­ладает противоопухолевыми свойствами. Его эф­фективность для кошек с адренокортикальными опухолями еще не доказана.

Мозговая зона надпочечников

Эндокринные клетки мозговой зоны надпочеч­ников называются хромаффинными клетками. Они происходят из нейроэктодермы и способны син­тезировать, накапливать и секретировать катехо-ламины (эпиневрин и норэпинефрин). Феохромо-цитома является катехоламинпродуцирующей опухолью, которая развивается из хромаффинных клеток. Она может быть как единственной опухо­лью, так и составной частью множественного эн­докринного неопластического синдрома. Большин­ство феохромоцитом находят в мозговом веществе надпочечников, хотя в редких случаях они могут развиваться и из хромаффинных клеток вне надпо­чечников. В некоторых случаях экстраадреналовые феохромоцитомы рассматривают как параганглио-мы. У людей их находят на шее, в передней части средостения, вдоль аорты, в области таза и в моче­вом пузыре (Glenner and Grimbley, 1974; Landsberg and Young, 1985). У кошек феохромоцитом отмече­но не было.

Злокачественный потенциал феохромоцитом трудно предсказать по их гистологическому строе­нию. Следовательно, злокачественность часто ос­нована на степени инвазии соседних структур и идентификации метастазов. Метастазы прораста­ют в каудальную полую вену, печень, легкие, регио­нальные лимфатические узлы, сердце, селезенку и почки.

Клинические симптомы/общий осмотр

Феохромоцитомы чаще наблюдаются у старых собак. За последние 10 лет к нам в госпиталь по­ступило 39 собак с феохромоцитомами, их сред­ний возраст составлял 11 лет с разбросом от 1 года до 20 лет (Feldman and Nelson, 1987). К этим опу­холям не выявлено породной и половой предрас­положенности, хотя мы чаще встречали их у боксе­ров, малых пуделей и немецких овчарок. Но это может отражать популярность этих пород в нашем регионе.

Симптомы, которые владелец наблюдает у собаки с феохромоцитомой, очень не специфи­ческие, их можно отнести к множеству других за­болеваний (табл. 7). Симптомы развиваются как в результате пространственной природы опухоли и ее метастазов (асцит, потеря веса), так и из-за

Таблица 7.

Клинические симптомы феохромоцитомы у собак

Слабость Тошнота Рвота

Потеря веса Одышка/диспноэ Сонливость Понос

Беспокойство

избыточной секреции катехоламинов (слабость, одышка). Большинство симптомов связано с из­бытком катехоламинов, и считается, что они яв­ляются результатом развития системной гипер-тензии, которая может быть постоянной или периодической.

При ретроспективном исследовании серии со­бак с феохромоцитомами было выделено три синд­рома. У одних собак наблюдалось прогрессирование клинических симптомов, которые не поддавались симптоматической терапии. Владельцы выбрали эйтаназию, потому что невозможно было поставить диагноз и контролировать клинические симптомы. Часто при жизни не предполагают присутствие фе­охромоцитомы, ее идентифицируют только при вскрытии. У второй группы собак клинические симптомы проявлялись настолько остро, что часть из них погибла до обращения к ветврачу, а часть — сразу после обследования. У этих собак быстро про­грессирующие клинические симптомы, возможно, вызвали внезапное массированное выделение ка­техоламинов опухолью. И наконец, у последней группы собак клинические симптомы отсутствова­ли, а феохромоцитому идентифицировали только при вскрытии.

При общем осмотре в основном находят нару­шения, которые не предполагают наличия феохро­моцитомы. Основными симптомами являются сон­ливость, тахипноэ, диспноэ и нарушение сердечной деятельности (шумы, пульсовый дефицит). После развития тяжелой гипертензии может развиться патология глаз (кровоизлияние в сетчатку, отсло­ение сетчатки). Также отмечены неврологические симптомы — судороги, наклон головы и нистагм (Twedt and Wheeler, 1984). Хотя в некоторых случа­ях пальпируется абдоминальная опухоль, но в ос­новном пальпация живота не дает результатов.

Диагностика

При типичных симптомах прижизненная ди­агностика феохромоцитомы возможна только после эксплоративной операции и биопсии. Примерно у 30% собак с феохромоцитомой на рентгеновских снимках видны краниальные аб­доминальные опухоли в области надпочечников (Feldman and Nelson, 1987). Также на обычных рентгеновских снимках брюшной полости мож­но обнаружить кальцификацию опухоли, гепато-мегалию, смещение почек, аномальный контур почек, асцит и смещение каудальной полой вены. При УЗИ можно идентифицировать двухсторон­нюю адреномегалию.

Для идентификации опухолей надпочечников или обструкции каудальной полой вены в резуль­тате местного распространения опухоли использу­ют контрастные снимки. Внутривенная урография помогает выделить опухолевые массы, которые ин-вазируют каудальный полюс почки или вызывают ее смещение. В связи с инвазией феохромоцито­мой каудальной полой вены, опухоль можно иден­тифицировать при помощью венакаваграфии. Пос­ле быстрой инъекции контрастного вещества в подкожную вену тазовой конечности делают серию абдоминальных снимков, на которых у 80% собак с феохромоцитомами видна компрессия, смещение или окклюзия каудальной полой вены (Twedt and Wheeler, 1984).

Системная гипертензия у собак с адреномега-лией подтверждает диагноз феохромоцитомы. Нор­мальное систолические, диастолическое и среднее кровяное давление у собак составляет 148+/- 16 (СД), 87 +/- 8 и 102 +/- 9 мм рт. ст. (Kallet and Cowgill, 1982). Гипертензию предполагают при систолическом давлении больше 180 мм рт. ст. или диастолическом — больше 95 мм рт.ст. Секреция катехоламинов опухолью происходит эпизоди­чески, поэтому гипертензия также возникает эпизодически. Отсутствие гипертензии у собак с соответствующими симптомами не исключает фе­охромоцитомы.

Для диагностики феохромоцитомы у людей часто используют биохимические и фармоко-логические тесты, показывающие избыток норэ-пинефрина, эпинефрина и их метаболитов. Биохимическая и фармакологическая оценка включает определение концентрации катехола­минов и их метаболитов в плазме крови и моче как в обычном состоянии, так и после провоци­рующей стимуляции или подавления секреции катехоламинов опухолью (Jones et al., 1980). Но эти тесты очень сложны, дорогостоящи и тре­буют специального оборудования, поэтому не применяются в ветеринарной практике. Следо­вательно, прижизненный диагноз феохромоци­томы у собак можно поставить только при эксп-лоративной операции.

Лечение

Хирургическое лечение

Единственным методом лечения является хи­рургическое удаление феохромоцитомы. Возмож­ность излечения зависит от наличия сопутствую­щих заболеваний, метастазов опухоли и ее локальной инвазии. Для хирургического удаления нужна подготовка. Объем исследовательской опе­рации определяют предоперационные исследова­ния по локализации опухоли и находки во время операции. Хотя феохромоцитома в основном раз­вивается на одном надпочечнике, но во время опе­рации нужно исследовать и второй надпочечник, области выше обоих надпочечников и симпатичес­кие цепочки вокруг брюшной аорты. Нужно про­вести тщательную оценку каудальной половой вены, региональных лимфатических узлов и дру­гих органов, особенно печени, для идентификации метастазов. Если во время операции обнаружены метастатические депозиты, рекомендуется умень­шение размера опухоли, а не эйтаназия. Уменьше­ние размера опухоли улучшает эффективность ме­дикаментозного лечения.

После анестезии при интубации и манипуля­циях с опухолью часто наблюдаются гипертензив-ные реакции и сердечная аритмия. Для сведения к минимуму гипертензии и стабилизации метаболи­ческого статуса пациенту за 1—2 недели до опера­ции назначают альфа-адренергические блокаторы. Основным препаратом является феноксибензамин (0,2—1,5 мг/кг 2 раза в день), он дает стабильную и продолжительную блокаду альфа-рецепторов. При­ем этого препарата можно продолжать до момента операции без боязни каких-то операционных или послеоперационных осложнений (Engleman, 1977). Во время операции необходимо проведение мони­торинга артериального давления, центрального ве­нозного давления и электрокардиографии. По этим параметрам сразу можно распознать пробле­мы с кровяным давлением или сердечную аритмию и быстро начать соответствующую терапию. Пос­ле удаления опухоли может развиться гипотензия, поэтому во время и после операции необходима гидратация.

Медикаментозная терапия

Облучение и химиотерапия у собак оказались безуспешными, но эти методы также оказались не­эффективными и для людей с феохромоцитомами (Landsberg and Young, 1985). Основные усилия дол­жны быть направлены на стабилизацию метабо­лического статуса пациента перед операцией и на контроль клинических симптомов у собак с мета-стазирующей или иноперабельной феохромо-цитомой. Клинические симптомы можно контро­лировать при помощи альфа-адренергического блокатора феноксибензамина (0,2—1,5 мг/кг 2 раза вдень). Для контроля тахикардии и сердечной арит­мии нужен пропранолол (0,2—1 мг/кг 3 раза в день). Но его никогда не назначают без альфа-адренерги­ческого блокатора.

Эндокринная часть

поджелудочной

железы

Бета-клеточная опухоль (инсулинома)

Наиболее распространенные опухоли эндок­ринной части поджелудочной железы состоят из бета-клеток островков Лангерганса. Эти опухоли представляют собой мелкие массы внутри подже­лудочной железы. У некоторых собак эта опухоль не видна, но ее может пропальпировать опытный специалист. Бывает, что дискретную опухоль невоз­можно пропальпировать, потому что она диффуз-но распространяется по всему объему поджелудоч­ной железы (Kruth et al., 1982). Новообразование не тяготеет к определенным местам внутри подже­лудочной железы. Большинство опухолей (более 80%) может быть сосредоточено как в правой, так и в левой доле железы, а 20% располагаются в цент­ральной области либо диффузно распространяют­ся по паренхиме поджелудочной железы.

Capen and Martin (1969) установили, что 56% бета-клеточных опухолей являются карциномами, а остальные аденомами. Мы наблюдали злокаче­ственные бета-клеточные опухоли более чем у 90% собак. У собак бета-клеточные опухоли часто об­ладают скрытой злокачественностью. Гистологи­ческие характеристики доброкачественных и зло­качественных опухолей, секретирующих инсулин, очень похожи. Поэтому установление злокаче­ственности часто связано с идентификацией ме­тастазов или с рецидивирующим ростом опухоли через недели или месяцы после хирургического удаления первичного очага. Метастазы прораста­ют в основном в региональные лимфатические узлы, печень, брыжейку и сальник.

Бета-клеточные опухоли собак секретируют из­быточное количество инсулина вне зависимос­ти от супрессивного действия гипогликемии. Но эти опухоли не автономны. Они реагируют выделе­нием избыточного количества инсулина на про­воцирующие стимулы (глюкагон, глюкозу). Гипе-ринсулинизм, вызванный этими опухолями, и определяет большинство клинических симптомов.

Клинические симптомы/общий осмотр

У собак бета-клеточные опухоли обычно раз­виваются в среднем — пожилом возрасте — от 6 до 14 лет (Feldman and Nelson, 1987). Половая пред­расположенность отсутствует (Krath et al., 1982). Существует определенная породная предрасполо­женность — у стандартных пуделей, боксеров, фок­стерьеров, немецких овчарок, золотистых ретриве-ров и ирландских сеттеров (Kruth et al., 1982; Caywood and Wilson, 1980; Leifere?o/., 1986). В свя­зи с большим количеством предрасположенных пород, нельзя ставить диагноз бета-клеточной нео-плазии, основываясь только на породной принад­лежности собаки. У кошек бета-клеточные опухо­ли встречаются крайне редко (МасМШап, 1983).

Клинические симптомы являются результатом гипогликемии и повышенной концентрации кате-холаминов в циркулирующей крови (табл. 8). Кли­нические симптомы в основном проявляются эпи­зодически в течение нескольких секунд или минут, хотя могут повторяться. Симптомы гипог­ликемии связаны с постоянным голодом и физи­ческим возбуждением. В некотором роде это объясняется автономным характером опухоли, которая секретирует инсулин, несмотря на пони­женную концентрацию глюкозы в крови (во вре­мя голодания), а также из-за реакции опухоли на провоцирующие стимулы (после еды). Обычно владельцы обращаются к ветврачу через 1—6 меся­цев после появления клинических симптомов (Kruth et al., 1982).

Общий осмотр обычно не дает результатов. У собак с инсулинсекретирующими опухолями обычно нет видимых нарушений, при пальпации также не обнаруживается каких-либо изменений.

Таблица 8.

Клинические симптомы бета-клеточной неоплазии у собак

Судороги Слабость Коллапс Атаксия

Парез тазовых конечностей Мышечные фасцикуляции Изменение поведения Подавленность Полифагия Увеличение веса

У некоторых собак может развиться ожирение в результате анаболического действия инсулина.

Диагностика

Гипогликемия (менее 3,9 ммоль/л) является биохимическим показателем изменений, вызван­ных бета-клеточной опухолью, хотя у некоторых собак может быть нормальная концентрация глю­козы в крови. У последней группы собак гипогли­кемию выявляют, измеряя концентрацию глюкозы каждые 1—2 часа в течение 8 часов после начала го­лодания, но некоторым собакам может потребо­ваться голодание в течение 20—30 часов. Иногда могут присутствовать нарушения в сывороточной концентрации альбумина, аланинаминотрансфера-зы и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Но эти изменения не являются специфичными для опухоли и не коррелируют с возможными метаста­зами в печени.

Для точного анализа нужен повышенный уро­вень инсулина в крови при подтвержденной гипог­ликемии. При падении концентрации глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л нужно немедленно изме­рить уровень глюкозы и инсулина. У здоровых со­бак при гипогликемии уровень инсулина в крови незначительный или не определяется, а у собак с инсулинсекретирующими опухолями продукция инсулина персистирует, несмотря на гипоглике­мию. Хотя формулы (восстановленное соотноше­ние инсулин: глюкоза) и провоцирующие тесты (тест на толерантность к глюкагону) для диагнос­тики инсулинсекретирующих опухолей описаны в ветеринарной литературе, они редко используют­ся для постановки диагноза (Feldman and Nelson, 1987).

I 1

Для диагностики бета-клеточных опухолей у собак используют рентгенографию брюшной поло­сти и грудной клетки. УЗИ может подтвердить при­сутствие опухоли поджелудочной железы и иден­тифицировать метастазы в печени.

Лечение

Хирургическое лечение

Решение о хирургическом вмешательстве зави­сит от состояния и возраста собаки, желания владельца и присутствия метастазов. Для установ­ления наличия метастазов недостаточно рентгено­вских снимков брюшной полости и грудной клет­ки. Для этого нужно УЗИ краниальной части брюшной полости (правда, если УЗИ показывает отсутствие метастазов, это не значит, что их дей­ствительно нет). При безрезультатности УЗИ ре­комендуется операция как первый шаг в лечении гиперинсулинизма, если конечно позволяют воз­раст и сопутствующие заболевания. Операция дает шанс выздоровления собакам с доброкаче­ственной аденомой или с аденокарциномой без метастазов. Собакам с метастазирующей или нео­перабельной опухолью можно удалить часть фун­кционирующей опухолевой ткани и тем самым уменьшить тяжесть последующих клинических симптомов и повысить эффективность медикамен­тозного лечения. Эйтаназия не рекомендуется даже для собак с метастазирующей или неоперабельной опухолью, потому что медикаментозное лечение позволяет продлить жизнь на год (Kruth et al. 1982; Crisman, 1980).

Хирургические процедуры описаны у Bojrab (1983), а оперативное и послеоперационное лече­ние — у Feldman and Nelson (1987). Двумя основны­ми послеоперационными осложнениями являют­ся панкреатит и временный сахарный диабет. Для успешного лечения пациента необходима гидрата­ция и мониторинг уровня глюкозы в крови до, во время и после операции.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение начинают в ожида­нии операции, когда метастазирующая или нере-зектабельная опухоль дает рецидив клинических симптомов или когда операция противопоказана. Целью длительного медикаментозного лечения является снижение частоты и тяжести клиничес­ких симптомов и избежание гипогликемического криза. Для этого используют неспецифическую противогормональную терапию, которая направ­лена на минимизацию гипогликемии путем абсор­бции глюкозы в кишечном тракте, снижения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени или по­давления синтеза, секреции и действия инсулина на периферические клетки.

Начальные меры включают частые кормления (3—6 раз в день) пищей, богатой белками, жирами и сложными углеводами, без дисахаридов и других простых Сахаров и уменьшение физической нагруз­ки. При рецидивах гипогликемии назначают перо-ральный прием глюкокортикоидов, например, преднизолона в начальной дозе 0,5 мг/кг (разде­лить на 2 приема). Для контроля клинических сим­птомов дозу постепенно повышают. Когда глюко-кортикоиды перестают действовать, или симптомы гиперадренокортицизма становятся слишком тя­желыми, к принимаемым препаратам добавляют диазоксид (начальная доза — 5 мг/кг, 2 раза в день) (Feldman and Nelson, 1985). При таком лечении мно­гие собаки с гиперинсулинизмом прожили больше года.

Химиотерапевтические агенты против бета-кле­точных опухолей еще не оценены для лечения со­бак. В медицине для лечения гиперинсулинизма используют стрептозотоцин и аллоксан, но о при­менении их у собак в ветеринарной лиетературе имеются очень отрывочные данные (Meyer, 1976; Meyer, 1977). Оба препарата как потенциальное осложнение могут вызывать острую почечную не­достаточность. Пока не проведены тщательные ис­следования этих препаратов, лучше их оставить на крайний случай.

Гастринома

У собак и кошек редко встречаются опухоли, секретирующие гастрин. Считается, что эти опу­холи происходят из панкреатических дельта-кле­ток островков Лангерганса после возвращения их функции к фетальным, когда они начинают секре-тировать гастрин вместо соматостатина (Like and Orci, 1972; Larsson etal., 1976). Все гастринсекрети-рующие опухоли у собак и кошек были найдены внутри поджелудочной железы (Feldman and Nelson,1987). Эти опухоли очень злокачественны, они метастазируют в печень, соседние лимфатичес­кие узлы и брыжейку.

Гастриномы являются функциональными опу­холями, которые секретируют избыточное коли­чество гастрина (Нарре et al., 1980; Drazner, 1981; Middleton and Watson, 1983). Гипергастринемия приводит к избыточной секреции желудком соля­ной кислоты, которая вызывает образование язв в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, нарушение переваривающих и абсорбционных фун­кций кишечника. Клинические проявления гаст-риномы называют синдромом Золлингера—Элли-сона, по имени врачей, впервые описавших это заболевание у людей.

Клинические симптомы/общий осмотр

Возраст появления гастрином у собак и кошек варьирует от 3 до 12 лет (Feldman and Nelson, 1987). Пока не выявлено половой или породной предрас­положенности, потому что зарегистрировано слиш­ком мало случаев гастрином.

Наиболее яркими клиническими симптомами являются рвота, потеря веса, тошнота и понос. Эти симптомы связаны с избытком соляной кислоты и язвами желудка и кишечника, эзофагитом и кишеч­ной мальабсорбцией.

При общем осмотре собаки и кошки с гастри-номами выглядят крайне больными в результате обезвоживания, анемии и шока после персисти-рующей рвоты и язвенного диатеза. Могут при­сутствовать боли при пальпации краниальной части брюшной полости. Гастриномы очень ма­ленькие опухоли, и их невозможно определить при пальпации.

Диагностика

В случае диагностирования желудочных и ки­шечных язв сразу нужно предположить гастри-ному. Изъязвления идентифицируют при контра­стных рентгенографических исследованиях, эндоскопии и при диагностической лапарото-мии. Идентификация опухоли поджелудочной железы при УЗИ и эксплоративной лапаротомии повышает вероятность гастриномы. Также под­тверждает диагноз гастриномы быстрое улучше­ние состояния пациента после начала приема антагонистов гистаминовых Н₂-рецепторов (ци-митидина, ранитидина) и рецидив клинических симптомов после прекращения приема этих пре­паратов.

Выявление персистирующей гипергастринемии служит идеальным подтверждением диагноза пе­ред операцией. Определение концентрации гаст-рина в нескольких образцах крови, полученных после ночного голодания, позволяет точно зафик­сировать гипергастринемию. К сожалению, метод определения гастрина плохо разработано для со­бак и кошек и обычно не выполняется в большин­стве лабораторий.

Лечение

Хирургическое лечение

При лечении блокаторами Н₂-рецепторов необ­ходимость хирургического вмешательства ста­новится спорной, особенно для пациентов с метастазирующими или неоперабельными опу­холями. Другими аргументами против операции являются высокий злокачественный потенциал этих опухолей, возможность смещения опухолей, тяжесть клинических симптомов во время диаг­ностики. Тем не менее хирургическая операция показана для подтверждения диагноза, как шанс излечения для животных с солитарными немета-стазирующими гастриномами, для уменьшения массы метастазирующих и неоперабельных опу­холей, что повышает эффективность медикамен­тозного лечения, и для удаления язв, близких к перфорации. Перед операцией следует стабилизи­ровать состояние тяжелобольных животных путем гидратации, назначения антибиотиков и блокато-ров Н₂-рецепторов. Но при подозрении на перфо­рацию или перитонит операцию следует проводить немедленно.

Медикаментозное лечение

Блокада Н₂-рецепторов на париетальных клет­ках желудка Н₂-антагонистами препятствует сти­муляции гастриномами секреции соляной кисло­ты. При этом виде лечения концентрация гастрина в сыворотке крови не изменяется, также эти препа­раты не оказывают действия на гастриному. Лече­ние антагонистами Н₂-рецепторов (циметидином, ранитидином) снимало гиперсекрецию соляной кислоты, сглаживало симптомы и индуцировало за­живление язв у большинства людей, страдающих гастриномами (MacCarthy, 1980). Такая же терапия описана для собак и кошек, хотя в отдельных слу­чаях клинического улучшения удалось добиться при приеме одного цимитидина (Drazner, 1981). На­чальная пероральная доза циметидина для собак и кошек составляет 5—10 мг/кг 3—4 раза в день, а ра­нитидина — 2,2-4,4 мг/кг 2 раза в день. Затем до­зировку изменяют в соответствии с клиническими симптомами.

Паращитовидные железы

Первичный гиперпаратиреоидизм (ПГП) яв­ляется результатом избыточной относительно неконтролируемой секреции гормона паращито-видной железы (ГПЖ) одной или всеми аномаль­ными паращитовидными железами (Berger and Feldman, 1987). Обычно ПГП вызывает функцио­нирующая аденома одной или обеих парных желез, хотя в литературе есть указания на карци­ному и гиперплазию паращитовидной железы (Feldman and Nelson, 1987; Berger and Feldman, 1987). Большинство аденом паращитовидных желез представляет собой мелкие хорошо инкап­сулированные опухоли светло-коричневого или красного цвета, которые находятся в шейной об­ласти напротив щитовидной железы.

Клинические симптомы являются скорее ре­зультатом действия избытка ГПЖ, а не простран­ственной природы опухоли. Физиологическое действие ГПЖ всегда приводит к повышению со­держания кальция в крови и снижению фосфора. У собак с функционирующей аденомой паращито­видной железы и ПГП развиваются клинические симптомы гиперкальциемии, являющейся показа­телем этих заболеваний. Также часто развивается и гипофосфатемия, хотя у некоторых собак может на­блюдаться гиперфосфатемия вследствие токсичес­кого действия на почки гиперкальциемии, которая вызывает вторичную почечную недостаточность.

Клинические симптомы/общий осмотр

Первичный гиперпаратиреоидизм обычно на­блюдается у старых собак. В одном исследовании описаны 22 собаки с ПГП в возрасте от 5 до 13 лет, средний возраст — Шлет (Berger and Feldman, 1987). Половая предрасположенность отсутствует. Воз­можно, что у кисхундов, немецких овчарок и нор­вежских элкхаундов существует породная предрас­положенность (Feldman and Nelson, 1987). Но эти данные могут отражать популярность данных пород в исследуемом регионе. У немецких овчарок был от­мечен наследственный врожденный ПГП с аутосом-ным типом наследования (Thompson etal., 1984). У кошек тоже встречается ПГП, но очень редко.

Клинические проявления ПГП варьируют от отсутствия симптомов до тяжелого системного за­болевания, обычно вызванного вторичной почеч­ной недостаточностью. У собак с ПГП, протекаю­щим в легкой форме, клинические симптомы мо­гут отсутствовать, и заболевания выявляют по ре­зультатам обычных биохимических анализов крови, которые делают по другим причинам. Раз­витие симптомов идет незаметно, и сами симпто­мы не специфичны. Владелец часто обращает вни­мание на болезненные симптомы у животного уже после того, как гиперкальциемия нарушит функ­ционирование систем организма.

Клинические симптомы у собак с ПГП обычно разделяют на три категории:

1. Почечные — полиурия, полидипсия.

2. Нейромышечные — вялость, генерализованная мышечная слабость.

3. Желудочно-кишечные — отсутствие аппетита, рвота.

Присутствие этих симптомов предполагает ги-перкальциемию, одной из причин которой явля­ется ПГП.

Основными нарушениями, выявляемыми при общем осмотре, могут быть сонливость, гене­рализованная мышечная атрофия и слабость. Степень ослабленное™ сильно варьирует, но обычно она не велика. Аденомы практически не­возможно обнаружить при пальпации области шеи. Если опухоль все же пальпируется, то это скорее всего карцинома.

Диагностика

Если у собаки с клиническими симптомами за­болевания обнаружена персистирующая гипер­кальциемия и нормо- или гипофосфатемия, то с большой вероятностью можно предположить ПГП. Обычным диагностическим подходом является ис­ключение других причин гиперкальциемии, осо­бенно присутствия злокачественных опухолей (табл. 9). Собакам с ПГП, помимо определения концентрации кальция и фосфора в крови и пара­метров работы почек, нужно сделать клинический и биохимический анализы крови, торакальные и абдоминальные рентгеновские снимки, произвес­ти цитологическую оценку аспиратов костного моз­га и лимфатических узлов.

Подтверждением ПГП будет увеличение самих паращитовидных желез, что определяется при ди­агностической операции или УЗИ шейной облас­ти, и повышенная концентрация ГПЖ в крови. Для определения концентрации ГПЖ лучше пользо­ваться радиоиммунным анализом. Повышенная

Таблица 9. Причины гиперкальциемии у собак

Первичный гиперпаратиреоидизм Злокачественные опухоли

—лимфома

—аденокарцинома молочных желез

—аденокарцинома апокринных желез в анальных мешках

—миелома

—плоскоклеточная карцинома

— аденокарцинома щитовидной железы Гипервитаминоз D Гипоадренокортицизм

Почечная недостаточность Сепсис

Ошибки в анализах

концентрация ГПЖ в крови у собак с гиперкаль-циемией при нормальной функции почек заставляет предположить ПГП (Berger and Feldman, 1987). У со­бак с гиперкальциемией, вызванной другими причинами, уровень ГПЖ в сыворотке низкий, что связано с ингибирующим действием большого ко­личества кальция на функцию паращитовидных же­лез. Очень высокое содержание ГПЖ обнаружива­ется у собак с почечной недостаточностью, которая и вызывает вторичный почечный гиперпаратире-оидизм. Поскольку функция почек влияет на уро­вень ГПЖ в циркулирующей крови, у гиперкаль-циемичных собак всегда необходимо исследовать почечную функцию, чтобы определить истинное значение концентрации ГПЖ в сыворотке крови.

Лечение

Единственным методом лечения является хи­рургическое удаление аномальной ткани паращи-товидной железы. Хирургические методы для все­го комплекса щитовидно-паращитовидной желез уже описаны (Bojrab, 1983; Slatter, 1985). Для приня­тия решения, какую из четырех паращитовидных же­лез следует удалить, нужна их тщательная оценка. Почти у всех собак с ПГП имеется одиночная легко идентифицируемая аденома. При увеличении не­скольких, но не всех желез, следует предположить множественную аденому (Feldman and Nelson, 1987). Увеличение всех четырех желез скорее указывает на гиперплазию, чем аденому. Почечный или пищевой гиперпаратиреоидизм является самой распростра­ненной причиной гиперплазии всех паращитовид­ных желез. Выявление гиперплазии определяет дальнейший диагностический подход.

Дата добавления: 2015-09-05