Малькольм Дж. Бреарли 3 страница

Точный клинический диагноз опухолей голов­ного мозга можно поставить после рентгенологи­ческого исследования. На обычных рентгеновских снимках можно увидеть только инфильтрацию го­ловного мозга опухолями черепа или полости носа, и в редких случаях — менингиомы, когда череп выше опухоли принимает аномальную форму, осо­бенно у кошек. Применяют некоторые ангиогра-фические методы, например, венографию пещери­стого синуса (Griffiths and Lee, 1971). Но наиболее информативным методом является компьютерная томография (КГ). Она используется повсеместно и хорошо описана в ветеринарной литературе. Ее применение полностью изменило диагностичес­кий подход к внутричерепным нарушениям. КТ не только позволяет установить присутствие опухоли в головном мозге, но и на основании КТ-характе-ристик оценить тип опухоли. На КТ-сканах видны 90% опухолей головного мозга. В некоторых случа­ях невозможно выявить опухоль из-за ее малого раз­мера (менее 5 мм) либо из-за идентичности харак­теристик опухолевой и мозговой тканей. Однако другие патологические процессы могут давать сход­ные КТ-характеристики, поэтому для постановки окончательного диагноза нужны гистологические исследования тканей.

Для КТ-сканирования нужен общий наркоз. Имеет смысл провести сканирование перед сбо­ром СМЖ, так как последняя процедура может привести к образованию грыжи. Для наркоза не сле­дует использовать галотан, чтобы избежать подъе­ма внутричерепного давления. Лучше всего ввести диазепам с тиопентоном, а затем поддерживать нар­коз низкими дозами изофлюрана в сочетании с наркотическими средствами.

КТ дает образы срезов головного мозга обычно 3—5 мм толщиной (рис. 2). Животных в основном сканируют в дорсовентральной плоскости. После первого скана внутривенно вводят водорастворимое

Нервная система

а — Исследовательский снимок (лате­ральный снимок черепа). Вертикальные линии показывают плоскости разрезов будущих КТ-сканов

б-ж — Поперечные снимки черепа на различных уровнях. Сделаны после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества

б — Уплотнение мягкой ткани в правой полости носа

в — Плотная белая область в паренхиме головного мозга и отклонение срединной линии влево

г — Явное отклонение срединной линии и повышенное затемне­ние паренхимы головного мозга с правой стороны из-за отека головного мозга

д — Латеральные желудочки (косая линия — артефакт)

е — Перевернутый «Y» в верхней части свода черепа является оссифицированным наметом мозжечка; парный барабанный пузырь (T), располо­женный вентролате-рапьно к своду черепа

ж — Образ на уровне большого затылочного отверстия

Рис. 2. Компьютерная томография аденокарциномы полости носа и переднего мозга собаки (Manual of Small Animal Neurology, Editor S.J. Wheeler), BSAVA Publications, Cheltenham.

Глава 17

йодосодержащее контрастное вещество и делают второй скан. Некоторые опухоли обнаруживаются уже на обычных сканах, но в основном на неконт­растных снимках видны только вторичные эффек­ты опухолей. Можно обнаружить отек головного мозга и отклонение срединной линии, что выража­ется смещением серповидной складки большого мозга и аномалиями в системе желудочков. Введе­ние контрастного вещества улучшает визуализацию многих опухолей из-за изменения гематоэнцефа-

лического барьера в опухолевой ткани, изменений в сосудистой сети околоопухолевых тканей. Оцен­ка КТ-сканов основана на наблюдении и интерпре­тации изменений плотности, формы, положения, размера и архитектонике головного мозга. Но ис­пользование КТ в ветеринарии ограничено боль­шими исследовательскими и учебными организа­циями, поэтому нужны усилия для внедрения этой техники в обычные госпитали, где она принесет неоценимую пользу.

а — Аденокарцинома полости носа в правой части переднего мозга: Т1 — взвешенный образ. Отмечается явное отклонение срединной линии; образ новообразования менее интенсивный, чем окружающей паренхимы головного мозга

б — Менингиома около поверхности коры мозга справа: Т1 — взвешен­ный образ. На этом снимке СМЖ выглядит черной, что говорит о коллапсе правого латерального желудочка

в — Гадолиниевое усиление; T2—взвешенный снимок той же менингио-мы. Образ опухоли сильно интенсифицирован внутривенным введением контрастного вещества. СМЖ выглядит белой, а паренхима головного мозга вокруг опухоли интенсивнее нормальной, что является результа­том отека головного мозга

Рис. 3. Исследование головного мозга собак методом магнитного резонанса.

Другие визуализационные методы также могут использоваться для диагностики патологических изменений головного мозга. В некоторых случаях полезную информацию дает сцинтиграфия, но эта техника имеет малое разрешение, что ограничива­ет ее применение. Однако КТ с эмиссией единич­ного фотона и комбинация сцинтиграфии с КТ могут быть полезными в обнаружении патологии головного мозга, но использование этих методов в ветеринарии также очень ограничено. Для диагно­стики патологических изменений головного мозга используется и магнитный резонанс (MP). Этот ме­тод позволяет дифференцировать различные гис­тологические типы опухолей, благодаря чему мож­но избежать биопсии (рис. 3).

Патогенез

Опухоли головного мозга воздействуют на не­рвную ткань двумя путями:

• Первичное действие является результатом ин­фильтрации нервной ткани опухолью и заклю­чается в компрессии головного мозга.

• Вторичною действие заключается в реакции голов­ного мозга на присутствие опухоли. Вторичное действие может быть очень быстрым, оно выража­ется в острых симптомах, наблюдаемых в некото­рых случаях, а также в реакции на лечение.

В головном мозге собак и кошек может разви­ваться множество типов опухолей. Их можно грубо классифицировать как первичные и вторичные (табл. 2).

Первичные опухоли головного мозга. Чаще всего у собак и кошек диагностируют менингиомы. У собак они развиваются как одиночные опухоли в оболочках мозга. Предрасположенными местами являются выпуклости мозговой коры, серповидная складка cerebri, желудочки и ствол мозга. Опухоли распространяются путем местной эрозии и инфиль-

Таблица2.

Классификация опухолей головного мозга собак и кошек (Kornegey J.N., 1986). Central nervous system neoplasia. In: Neirologic Desorders (Ed. Kornegey J.N.) Churchill Livingstone, New York

Первичные

Нейроэпителиальные

Астроцитома

Олигодендроглиома

Глиобластома

Папиллома сосудистых сплетений Эпендимома Медуллобластома Спонгиобластома Ганглиобластома Пинеалома Другие Оболочек нервов Шванома

Нейрофибросаркома

Менингеальные

Менингиома Менингеальная саркома

Лимфоидные

Лимфома Ретикулез

Мальформация

Краниофарингеома Эпидермоидная киста

Сосудистые

Гемангиобластома

Половых клеток

Тератома

Опухоли половых клеток

Вторичные

Метастатические

Карцинома

Саркома

Меланома

Инвазирующие

Остеосаркома Карцинома полости носа Оссифицирующая хондрома Аденома гипофиза

Рис. 4. Олигодендроглиома у кобеля боксера.

трации. У кошек могут наблюдаться множествен­ные опухоли, в некоторых случаях клинические проявления отсутствуют.

У собак относительно часто встречаются и гли-альные опухоли. В эту группу входят различные гистологические типы: астроцитома, олигоденд­роглиома, папиллома сосудистых сплетений, эпен-димома, медуллобластома и т.д. Данные опухоли наблюдаются в основном у брахицефальных пород (рис. 4).

Вторичные опухоли головного мозга. Они про­никают в мозг как метастазы или в результате ин­фильтрации. Очень многие типы опухолей могут метастазировать в головной мозг. Местная инфиль­трация наблюдается из костей черепа или из пер­вичных опухолей полости носа, что происходит достаточно часто.

Другие опухоли более специфичны по своему «поведению». Гипофизарные макроаденомы могут поражать зрительный перекрест и таламус, вызы­вая описанные выше симптомы, также они могут привести к эндокринным нарушениям. Опухоли лимфоретикулярной системы тоже могут вовлекать головной мозг, хотя у собак лимфомы редко вовле­кают головной мозг при многоочаговой форме рас­пространения. Ретикулез часто затрагивает белое вещество головного мозга и спинной мозг. Эти опу­холи обычно состоят их гистиоцитов и моноцитов, которые при неопластической форме заболевания происходят скорее из циркулирующих моноцитов, чем из клеток тканей головного мозга. Неопласти­ческий ретикулез инвазирует белое вещество моз­га, вызывая полную потерю его структуры, и не об­разует дискретных опухолей. Предрасположенны­ми местами являются белое вещество головного мозга, в большинстве случаев наблюдается более широкое распространение в таламус, ствол мозга, мозжечок и спинной мозг.

Вторичное действие опухолей головного мозга отражается в различной клинической картине. Ва-зогенный отек головного мозга с аккумуляцией жидкости в белом веществе является первичной местной реакцией на опухоль, разрушающую ге-матоэнцефалический барьер. Этот симптом явля­ется важным компонентом вторичного действия опухолей головного мозга, он может развиваться очень быстро, приводя к острой клинической кар­тине. К счастью, отек головного мозга хорошо под­дается лечению. Рецидивирующие судороги сами по себе могут привести к отеку головного мозга цитотоксичного типа в результате гипоксии. Не­которые опухоли вызывают и другие реакции, та­кие как некроз и кровотечение, последнее может прогрессировать. При нарушении дренирования СМЖ может развиться гидроцефалия, особенно при опухолях вентрикулярной системы.

Само присутствие опухоли в черепной полости и вторичное ее действие приводит к повышению внутричерепного давления. Это ухудшает клини­ческую картину, но основным последствием явля­ется возможность грыжеобразования. Твердость че­репной коробки, что защищает головной мозг, ограничивает реакцию на повышение внутричереп­ного давления, поэтому грыжеобразование являет­ся обычным следствием этого состояния (рис. 5 и 6). Это приводит к тяжелейшим клиническим со­стояниям. Типы грыжеобразования головного моз­га:

• Под серпом большого мозга: выпячивание по­ясной извилины вентрально к серпу большого мозга, который является твердой перегородкой между полушариями большого мозга.

• Каудальные транстенториальные: выпячивание части височной коры каудально под наметом мозжечка.

• В большое затылочное отверстие: каудальное выпячивание червя мозжечка через большое за­тылочное отверстие.

• Ростральные транстенториальные: выпячивание червя мозжечка рострально под намет мозжеч­ка.

По своей природе клинические симптомы гры­жеобразования являются прогрессирующими. Поэтому при первом подозрении на образование грыжи нужно провести повторную неврологическую оценку, которая должна быть сконцентрирована на ментальном статусе пациента, локомоторных сим­птомах, включая походку и позы, зрачковый реф­лекс и зрительно-вестибулярные реакции. Локомо­торная дисфункция в большей степени будет результатом компрессии мозгового ствола и сред­него мозга. Зрительные нарушения — результат на­рушения ядра и ствола глазодвигательного нерва. Может наблюдаться нарушение дыхания, особен­но при грыжеобразовании через большое затылоч­ное отверстие. Такие прогрессирующие симптомы у животного с неврологическим заболеванием чет­ко предполагают развитие грыжеобразования в го­ловном мозге. Лечить таких пациентов нужно на­чинать сразу (см. ниже), но эти состояния имеют очень неблагоприятный прогноз.

Лечение

Лечение животных с опухолями головного моз­га преследует две цели. Во-первых, это контроль угрожающих жизни состояний, вызванных повы­шением внутричерепного давления; во-вторых, уда­ление опухоли или уменьшение размера опухоле­вой массы. Как было отмечено выше, вторичное действие опухолей вредоносно само по себе. Пока­зан контроль отека головного мозга кортикосте-роидами. Рекомендуются различные режимы, но всегда в острых ситуациях вначале назначают дек-саметозон, а затем продолжают поддерживающее лечение преднизолоном. Такое лечение может при­вести к быстрому улучшению состояния, которое может держаться продолжительное время. Корти­костероиды в основном контролируют отек, хотя могут уменьшать и размер опухоли, особенно лим-фом. Роль осмотического диуретика маннитола в контролировании отека головного мозга спорная, и его применение ограничивается острыми состоя­ниями. Маннитол проходит через нарушенный ге-матоэнцефалический барьер и проникает в парен­химу головного мозга, вызывая отток жидкости в ткани головного мозга. Рекомендуемая доза — от 0,25 до 2 г/кг в 20% солевом растворе внутривенно через час. Через 20 минут после введения маннито­ла назначают фуросемид.

В таких ситуациях очень важен контроль судо­рог. Лучшим средством при рецидивирующих су­дорогах у собак является фенобарбитон, а судороги при опухолях головного мозга не являются редкос­тью. Собакам его назначают перорально 2 раза в день по 2 мг/кг, а через 7-10 дней проверяют кон­центрацию препарата в сыворотке крови. При от­сутствии реакции на лечение или при снижении концентрации фенобарбитона в сыворотке до 15— 45 мкг/мл дозу можно повысить. Если нужно, фе­нобарбитон вводят внутривенно. При назначении более радикального лечения до и после хирурги­ческой операции вводят кортикостероиды и про-тивосудорожные препараты.

В большинстве случаев показано хирургическое удаление или уменьшение опухолевой массы, но в ветеринарной онкологии методы удаления опухо­лей головного мозга находятся еще в эмпиричес­кой стадии. Хирургическое удаление опухолей го­ловного мозга вполне осуществимо и успешно во многих случаях, есть даже разработанные методы (Oliver and Hoerlein, 1987). Для улучшения резуль­татов нужен тщательный отбор пациентов и компьютерная томография головного мозга для установления точной локализации опухолей. Не­которые опухоли хорошо доступны для хирурги­ческого удаления, особенно если они находятся на выпуклостях полушарий, к которым подходят через латеральную краниотомию. К опухолям мозжечка применяют каудальный субоксипи-тальный подход. Опухоли ствола головного мозга трудно доступны, а из-за высокой смертности при этой операции их полная эксцизия не показана. Даже если невозможна полная резекция опухоли, краниотомия служит для декомпрессии головного мозга и получения образцов для гистологических исследований.

Облучение показано для уменьшения рециди­вов после удаления опухолей либо как единствен­ный метод лечения, когда резекция невозможна. В ветеринарном учебном госпитале при Университе-

Нормальное расположение каудаль-ных частей головного мозга в черепной коробке

Каудальное транстенториальное грыжеобразование и грыжеобразо-вание через большое затылочное отверстие. Отмечается каудальное смещение парагиппокампальной извилины под намет мозжечка (А), компрессия среднего мозга (В) и смещение каудальной части червя мозжечка через большое затылоч­ное отверстие (С)

Рис. 5. Образование каудальной грыжи головного мозга.

те в Северной Каролине используют следующий протокол: общую дозу 48 грэй (4800 рад) делят на 16 фракций, которые назначают на три недели. Ча­сто это лечение приводит к постепенному улучше­нию состояния животного, а в некоторых случаях была достигнута продолжительная ремиссия. Пос­ледующая КТ продемонстрировала значительное уменьшение опухолевой массы у некоторых живот­ных. Облучение можно комбинировать с адъюван-тными методами, такими как гипертермия всего тела и гиперфракционирование облучения. Пока эти методы представляют только научный интерес, но есть надежда на будущее их практическое применение. Также была предпринята попытка брахитерапии радиоактивным источником, имп­лантированным прямо в опухоль, который давал высокую местную дозу облучения.

Другие методы лечения, такие как химиотера­пия, иммунотерапия и фотодинамическая терапия привлекают пристальное внимание ветеринарных онкологов и невропатологов.

Прогноз

Прогноз при опухолях мозга зависит от множе­ства факторов. Это тип опухоли и ее расположение, степень вторичного действия опухолей и невроло­гический статус пациента. При консервативном лечении кортикостероидами и противосудорож-ными препаратами животное может прожить не­сколько месяцев. Для животных с грыжами голов­ного мозга очень неблагоприятный прогноз, а для животных с легко доступными опухолями и не­большим неврологическим дефицитом — весьма благоприятный. В некоторых случаях после хирур­гического удаления и облучения животные живут по несколько лет. Относительно благоприятный прогноз у собак с гииофизарными макроаденома­ми, которые лечат облучением, и у кошек с опера­бельными менингиомами.

Опухоли спинного мозга

Заболеваемость

Спинальные опухоли редко вызывают заболева­ния спинного мозга у собак и кошек. Однако в случае травм и патологии дисков у собак опухоли могут стать серьезной проблемой. У кошек ново­образования вызывают примерно половину всех заболеваний спинного мозга нетравматическо­го характера. Обычно опухоли развиваются у ста­рых животных, однако некоторые их типы могут расти и у молодых животных, например, лимфома у кошек.

Клинические симптомы

По своим клиническим симптомам спинальные опухоли похожи на другие заболевания спинного мозга. Это боли, гиперестезия, неврологический дефицит конечностей и возможная висцеральная дисфункция. Степень неврологического дефицита

отражает степень вовлечения спинного мозга. При неврологической оценке можно локализовать очаг нарушения в спинном мозге (рис. 8). Возможно присутствие всех описанных симптомов, но они могут быть связаны и с другими нарушениями спинного мозга. Еще раз следует отметить, что ни возраст животного, ни продолжительность болезни не являются точными показателями типа заболевания. Тем не менее развитие спинальных опухолей иногда идет по типичной схеме. После периода дискомфорта неуклонно начинает раз­виваться неврологический дефицит, который сопровождается болями в спине. При прогресси-ровании заболевания неизбежны тяжелые не­врологические нарушения. Но из этого правила есть исключения. В некоторых случаях после легких и неопределенных симптомов может наступить рез­кое ухудшение. Обычно это типично для опухолей тел позвонков, которые сопровождаются патологи­ческими переломами. Такая же схема наблюдается и при спинальных опухолях мягких тканей. Не­которые животные обладают толерантностью, но медленно прогрессирующее заболевание в конце концов достигает той точки, когда компрессия спинного мозга становится настолько сильной, что вызывает резкое ухудшение неврологического ста­туса животного. Это острое ухудшение может объяс­няться сдавливанием опухолью сосудов. Следова­тельно, острое появление симптомов вовсе не ис­ключает неоплазию.

Опухоли, вовлекающие нервы плечевого и по-яснично-крестцового сплетения, могут вначале вы­зывать прогрессирующую хромоту с развивающим­ся дефицитом нижних двигательных нейронов (НДН). В этом случае разделить опухоли спинного мозга и периферической нервной системы очень трудно.

Диффузная неоплазия других систем организма может привести к развитию клинических симпто­мов, не относящихся к нервной системе. Это часто наблюдается у кошек с лимфомами, когда в пато­логический процесс вовлечены различные систе­мы организма.

Диагностические методы

Схема диагностического подхода в случае пред­полагаемых спинальных опухолей приведена на рисунке 9. Спинальные опухоли сравнительно лег­ко диагностировать обычными методами. Самая большая роль отводится рентгенографии. Допол­нительную информацию получают после анализов СМЖ и электромиографии. После клинической и неврологической оценки следует провести анали-

Рис. 10. Доберман, 7лет, страдающий хроническим прогрессирующим парезом тазовых конечностей, атакси­ей и болями в области шеи. Предварительный диагноз — шейная спондилопатия — был поставлен на основании клинических симптомов. На рентгеновских снимках видно деструктивное нарушение С_рн и дорсальное смеще­ние вентральной миелографической колонны. Диагноз: остеосаркома.

зы крови и мочи. Для получения хороших рентге­новских снимков нужен общий наркоз. Делают обычные рентгеновские снимки позвоночника, но в случае опухолей они редко бывают информатив­ными. Эти снимки нужны для исключения других нарушений (поражение дисков). При опухолях тел позвонков и некоторых других типах опухолей вид­ны костные изменения (рис. 10). Но в большин­стве случаев для диагностики необходима миелог-рафия. Этот метод и интерпретация результатов описаны повсеместно (см. список литературы).

По миелограммам можно судить, на котором уровне находится опухоль в спинном мозге, ее рас­положение внутри спинномозгового канала отно­сительно твердой мозговой оболочки и спинного мозга (рис. 11). После миелографии собирают СМЖ и анализируют ее клеточный и белковый состав. Нормальный состав СМЖ не исключает неоплазии. В некоторых случаях показаны другие рентгенологические методы — эпидурография по-яснично-крестцовой области и КТ.

Спинальные опухоли редко метастазируют в грудную клетку, но все же нужно сделать торакаль­ные снимки. При подозрении на многоочаговые новообразования следует выполнить другие иссле­дования, особенно произвести оценку костного мозга у кошек с предполагаемой лимфомой.

Конечной стадией обследования может стать диагностическая операция с биопсией новообра­зования для гистологической оценки. В этих слу­чаях составной частью процедуры должны стать удаление опухоли и адекватная декомпрессия спин­ного мозга.

Дифференциальный диагноз

Во всех случаях спинальных опухолей как состо­яний, приводящих к дисфункции спинного мозга, необходим дифференциальный диагноз. Эта тема выходит за рамки главы; она освещена в различных учебниках по ветеринарии (см. список литерату­ры). При исключении других причин дисфункции спинного мозга, вероятность спинальных опухолей сильно возрастает.

Патогенез

В спинном мозге могут возникать опухоли раз­личных типов. Самые распространенные опухоли приведены в таблице 3. Спинальные опухоли клас-

Таблица 3.

Классификация основных спинальных опухолей в соответствии с их расположением и гистологическим типом

Экстрадуральные опухоли

Первичные Вторичные

Остеосаркома Карцинома

Фибросаркома Саркома

Хондросаркома Меланома

Лимфома

Множественные хрящевые экзостозы Гемангиосаркома

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли

Менингиома

Опухоли оболочек нервов

Шваннома

Нейрофибросаркома Нейроэпителиома Саркома

Интрамедуллярные опухоли

Эпендимома

Глиома

Ретикулез

Лимфома

Гемангиосаркома

Метастазы

Нервная система

в — Интрадуральная/экстрамедуллярная опухоль у со- г — Интрамедуллярная опухоль — расширение контрас-
баки — менингиома. Типичная левая контрастная ко- тных колонн типично для таких опухолей

лонна в виде «метки для гольфа» {NB. Левая сторо­на пациента на рентгеновском снимке справа)

Рис. 11. Типы спинальных опухолей в зависимости от расположения относительно спинного мозга и мозговых оболочек.

20*

Глава 17

сифицируют в соответствии с их расположением в позвоночном канале (см. рис. 11), а именно:

Экстрадуральные опухоли.

Интрадуральные/экстрамедуллярные опухоли.

Интрамедуллярные опухоли.

Самыми распространенными опухолями у со­бак являются экстрадуральные, к ним относится примерно половина всех опухолей спинного моз­га, к интрадуральным/экстрамедуллярным — 35%, а к интрамедуллярным — 15%.

Эпидуральные опухоли находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Под эту категорию подпадают опухоли тел позвонков и опухоли, ле­жащие в экстрадуральном пространстве позвоноч­ного канала. Большинство опухолей тел позвон­ков являются первичными костными опухолями, остеосаркома — самый распространенный тип опухолей, реже встречаются фибросаркома и хон-дросаркома. Вовлечение костей и экстрадураль-

ное расположение опухолей вызывают боли, которые служат основным признаком этих нару­шений. Некоторые виды опухолей позвонков в начальной стадии сопровождаются очень не­значительными симптомами, которые резко обо­стряются при появлении патологических перело­мов (рис. 12).

Другие экстрадуральные опухоли, метастазиру-ющие по своей природе и вовлекающие позвонки и экстрадуральное пространство, — карциномы. Следовательно, обнаружение опухолей мягких тканей в экстрадуральном пространстве должно натолкнуть клинициста на мысль о возможном первичном очаге в любой части тела, особенно в молочных железах, щитовидной железе или поч­ках. Множественная миелома также может пора­жать позвоночник.

У кошек в этом месте чаще всего наблюдается лимфома. Данные опухоли могут инвазировать твердую мозговую оболочку и само вещество спин-

Рис. 12. Золотистый ретривер, 11 лет, доставлен на прием к ветврачу с острой параплегией после двух недель хромоты. На рентгеновских снимках позвоночника видны деструктивные изменения и патологические переломы, типичные для неоплазии.

ного мозга. Хотя неврологические симптомы яв­ляются доминирующим признаком этого заболе­вания, нужно помнить, что при лимфоме часто на­блюдается и системное вовлечение. Поэтому для идентификации типа опухолей показана рентгено­графия грудной клетки и брюшной полости, аспи-рационная биопсия лимфатических узлов и кост­ного мозга. Лимфома может встречаться и у собак, для них предусмотрены те же диагностические ме­роприятия.

Дата добавления: 2015-09-05