Малькольм Дж. Бреарли 5 страница

Точный диагноз неоплазии гипофиза трудно по­ставить до вскрытия, это связано с ограниченными возможностями диагностических методов, разме­ром и расположением опухоли. Для идентифика­ции гипофизарных микроаденом лучшим методом является магнитный резонанс, а для идентифика­ции макроаденом — компьютерная томография с введением контрастных веществ. При оценке СМЖ может быть выявлено повышенные ее давление и содержание белка, но часто эти показатели оказы­ваются нормальными. По электроэнцефалограмме можно предположить наличие опухоли, но обычно она бывает нормальной из-за расположения опу­холи глубоко внутри головного мозга.

Лечение

Наиболее распространенным методом лечения неоплазии гипофиза является противогормональ-ная терапия, направленная на контроль побочных эффектов гормонов, продуцируемых опухолью. Обычно это лечение заключается в ослаблении ре­акции эндокринных желез на избыточное количе­ство гормона. Например, разработаны методы сни­жения реакции коры надпочечников на АКТГ, которые с успехом применяются для лечения со­бак с АКТГ-секретирующими опухолями гипофи­за. Наиболее распространенным препаратом, на­правленным против ГР, является митотан, который селективно разрушает zona fasciculata в коре надпо­чечников без поражения гипофизарной опухоли (Schechtere/a/., 1973; Nelson et al, 1985).

Альтернативные терапевтические методы направлены на снижение секреции гормонов опу­холями гипофиза. Например, в медицине для по­давления секреции ГР соматотропными адено­мами гипофиза используют бромокриптин и соматостатиновые аналоги SMS 201-995 (Besser et al., 1978; Lamberts, 1988). К сожалению, у со­бак и кошек с неоплазией гипофиза этот подход не имел успеха (Peterson and Drucker, 1981; Morrison et al, 1989).

Хирургическое удаление (гипофизэктомия) и облучение (телетерапия) гипофизарных опухолей широко не используется. Методы гипофизэктомии описаны (Lantz et al., 1988), но это очень сложная операция, для которой нужно специальное обору­дование, и послеоперационных осложнений слиш­ком много. Кроме того, перед гипофизэктомией нужно исключить присутствие макроаденом по КТ-сканам. Эти проблемы, а также успешное при­менение медикаментозной терапии при ГЗГ огра­ничивают использование гипофизэктомии для со­бак и кошек.

Для лечения животных с микро- и макроадено­мами гипофиза применяется облучение внешним лучом. Было описано уменьшение размера макро­аденом у собак с АКТГ-секретирующими и пас­сивными опухолями после телетерапии кобаль-том-60 (Feldman and Nelson, 1987; Nelson etal., 1988; Dow etal, 1986).

Разработан и химиотерапевтический протокол для неоплазии гипофиза. Недавно мы достигли оп­ределенных успехов, применив с BCNU (50 мг/м², внутривенно каждые 6 недель) для лечения собаки с инвазивной опухолью в области гипофиза, иден­тифицированной при помощи КТ. У некоторых со­бак после лечения BCNU опухоль уменьшается в размерах, сглаживаются неврологические симпто­мы. Но нам не известно, где были опухоли, в гипо­физе или гипоталамусе/таламусе.

Щитовидная железа собак

У собак доброкачественные опухоли щитовид­ной железы чаще диагностируют при вскрытии, чем при жизни, также они нередко являются слу­чайной находкой при клиническом обследова­нии. Это связано с малым размером (несколько миллиметров в диаметре), нефункциональностью и локализованностью аденом щитовидной желе­зы (Leav etal, 1976). Однако некоторые доброка­чественные опухоли щитовидной железы могут достигать нескольких сантиметров в диаметре и сдавливать соседние нормальные ткани железы. Карциномы щитовидной железы обычно пред­ставляют собой большие плотные опухолевые массы, которые распространяются в пищевод, трахею, шейную мускулатуру, нервы и сосуды щитовидной железы. Также часты отдаленные метастазы в легкие и заглоточные лимфатичес-

Таблица 4.

Клинические симптомы нефункци­ональных опухолей щитовидной железы у собак

Видимые опухоли и припухлость шеи

Диспноэ

Кашель

Рвота/регургитация Апатия Анорексия Дисфагия Потеря веса

Таблица 5.

Клинические симптомы гипертиреоидизма у собак

Потеря веса

Полифагия

Потеря волос

Полидипсия/полиурия

Понос/рвота

Нервозность/гиперактивность

Тремор

Сонливость

Агрессивное поведение

кие узлы (Leav et al, 1976). Из-за высокой злока­чественности этих опухолей все определяемые опухоли в щитовидной железе у собак должны исследоваться на злокачественность.

Примерно 95% опухолей щитовидной железы у собак являются нефункциональными, то есть они не секретируют и не выделяют в кровь гормоны (Feldman and Nelson, 1987). Клинические симптомы связаны с пространственным расположением опухолей и мета­стазами. 5% опухолей способны секретировать гор­моны. У собак с такими опухолями могут присут­ствовать симптомы гипертиреоидизма.

Клинические симптомы/общий осмотр

Средний возраст возникновения опухолей щи­товидной железы у собак, как злокачественных, так и доброкачественных, —10 лет, крайними цифра­ми являются пять и пятнадцать лет (Feldman and Nelson, 1987). Половая предрасположенность от­сутствует. Хотя опухоли могут быть у собак любой породы, но повышенной предрасположенностью к ним отличаются боксеры, немецкие овчарки, биг-ли и золотистые ретриверы (Brody a. Kelley 1968; Hayes and Fraumeni, 1975).

Владельцы собак с нефункциональными опухо­лями щитовидной железы в основном обращаются к ветврачу по поводу опухолей средней и вентраль­ной части шеи у своих питомцев. Дополнительные клинические симптомы приведены в таблице 4. Примерно 5% опухолей щитовидной железы явля­ются функциональными. У собак с такими опу­холями симптоматика связана с повышенной секрецией гормона щитовидной железы (гиперти-реоидизмом) и опухолями (табл. 5).

Большинство опухолей щитовидной железы у собак пальпируются как плотные асимметричные безболезненные массы в области щитовидной же­лезы. Они обычно хорошо ограничены окружаю­щей тканью и слабо подвижны. Помимо опухоли при общем осмотре могут быть обнаружены дис­пноэ, кахексия, подавленность и обезвоживание. Шерсть часто сухая и тусклая, но алопеция встре­чается редко. В результате метастазов или об­струкции лимфатических сосудов могут быть уве­личены нижнечелюстные лимфатические узлы. У собак с функциональными опухолями щитовид­ной железы может наблюдаться быстрая утомляе­мость и истощение, а при аускультации выявляют тахикардию.

Диагностика

Для постановки точного диагноза нужна гисто­логическая оценка биоптатов, взятых из опухоли. К сожалению, щитовидная железа собак богата со­судами, поэтому при биопсии неизбежно кровоте­чение. Вначале рекомендуется провести аспира­цию, используя иглы 21 или 23 G, цитологическую оценку опухоли. Точное распознавание злокаче­ственности опухоли вряд ли возможно, но цитоло­гические анализы позволяют отдифференцировать опухолевую ткань щитовидной железы от абсцес­сов, кист, слизистых полипов слюнных желез и лим­фатических узлов. Если по аспиратам невозможно поставить диагноз, то для уточнения диагноза кли­ницист может провести пункционную биопсию большими иглами, диагностическую операцию, сканирование щитовидной железы с применением радиоактивных веществ и/или биопсию под конт­ролем ультрасонографии.

Определение концентрации гормона щитовид­ной железы в сыворотке крови мало дает для иден­тификации неоплазии; исключение составляет функционирующая опухоль, вызывающая гиперти-реоидизм. В последнем случае минимальная кон­центрация гормона щитовидной железы будет по­вышена. Вместе с обнаружением при пальпации в вентральной части шеи животного опухоли это ука­зывает на неоплазию щитовидной железы. Но боль­шая часть опухолей щитовидной железы у собак не функциональна, поэтому у большинства собак, страдающих такими опухолями (60%), концентра­ция гормона щитовидной железы нормальная (Feldman and Nelson, 1987). У остальных 40% на­блюдается гипофункция железы из-за разрушения нормальной ткани опухолью.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление аденомы щитовидной железы почти всегда приводит к выздоровлению. Возможность излечения после хирургического удаления злокачественной опухоли зависит от размера опухоли, степени инвазии и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов. В одном исследовании было показано, что при объеме опухоли меньше 23 см³ только у 14% животных при вскрытии были обнаружены метастазы (Leav etal., 1976). У собак с карциномами объемом 21— 100 см³ метастазы были обнаружены в 74% случа­ев, причем они отмечались у всех собак с карци­номой 100 см³. Следовательно, чем меньше опухоль, тем благоприятнее прогноз, и тем веро­ятнее, что агрессивный хирургический подход приведет к улучшению. К сожалению, в нашей практике мы в основном сталкиваемся с больши­ми опухолями (больше 50 см³). Собак, у которых имеются отдаленные метастазы, возможно, не следует лечить хирургическим путем. Хотя умень­шение размера опухоли несомненно улучшает ка­чество жизни животного, снимает респираторный дистресс и дает время на проведение других тера­певтических мероприятий.

Обширная инвазия опухоли также ограничи­вает эффективность операции. Прорастание очень злокачественной опухоли в соседние струк­туры делает полное ее удаление невозможным. Агрессивное хирургическое удаление может на­рушить соседние ларингеальные нервы, паращи-товидную железу и нормальную ткань щитовид­ной железы. Вследствие этого могут развиться ларингеальный паралич и гипокальциемия. По­этому хирург должен оценить все за и против пе­ред операцией. Уменьшение размера опухоли, конечно, полезно, но слишком агрессивный под­ход может непоправимо навредить здоровью жи­вотного.

За дополнительной информацией о хирургичес­ких методах обращайтесь к Bojrab (1983), Slatter (1985).

Химиотерапия

Химиотерапия показана, когда полное хирур­гическое удаление опухоли невозможно, при на­личии отдаленных метастазов либо при слишком большом размере опухоли, когда вероятность об­ширной инвазии и дистанционных метастазов слишком велика, хотя на настоящий момент они и не выявлены. Наиболее эффективным химио-терапевтическим препаратом для людей, страда­ющих раком щитовидной железы, является док-сорубицин (Gottlieb and Hill, 1974), он считается единственным эффективным препаратом и для собак. Начальная доза составляет 30 мг/м² (вво­дят внутривенно каждые 3 недели). Последующая доза зависит от степени супрессии костного моз­га, которую вызывает препарат. Лечение продол­жают до полной ремиссии, если не развивается тяжелых токсических реакций со стороны различ­ных органов и систем организма, особенно со сто­роны сердца.

Реакция опухолей щитовидной железы на химио­терапию различна. У большинства собак доксоруби-цин препятствует дальнейшему росту опухоли и при­водит к некоторому уменьшению ее размера, но полная ремиссия наблюдается очень редко.

Цисплатин является альтернативой, если исполь­зование доксорубицина не может контролировать рост опухоли. Начальная доза для собак составляет 30 мг/м² (внутривенно каждые 3 недели). Перед назначением цисплатина для снижения его нефро-токсичности нужно провести интенсивную диурети­ческую терапию солевым раствором, которую продол­жают еще 2—4 часа после введения препарата. При помощи цисплатина мы добились уменьшения раз­мера опухоли у некоторых собак, которым не помог доксорубицин.

Терапия радиоактивным йодом С³¹1)

Клетки щитовидной железы не дифферен­цируют обычный и радиоактивный йод. Если щитовидная железа способна забирать йод из цир­кулирующей крови, значит она может концентри­ровать в депонированном секрете своих фолликул радиоактивный йод. Последний разрушает окру­жающие фолликулярные клетки, не повреждая со­седних структур. ¹³¹1 является единственным тера­певтическим радионуклидом, которым лечат функциональные опухоли щитовидной железы, вызывающие гипертиреоидизм. Он эффективен для лечения опухолей щитовидной железы, по­тому что экстрагируется из циркулирующей кро­ви (что подтверждается сканированием с приме­нением технеция), но не способен уменьшить секрецию гормона щитовидной железы. ¹³¹1 не показан для «холодных» опухолей, то есть не эк­страгирующих йод из циркулирующей крови, или секретирующих гормон. К сожалению, большин­ство опухолей щитовидной железы у собак явля­ются «холодными». Для оценки функционально­го статуса опухоли используют сканирование с использованием радиоактивных веществ в сочета­нии с измерением концентрации гормона щито­видной железы в сыворотке крови. Также следует оценить статус метастазов. «Холодные» метастазы сильно ограничивают применение радиоактивно­го йода вне зависимости от функционального ста­туса первичной опухоли.

Щитовидная железа кошек

Примерно 95% опухолей щитовидной железы у кошек представляют собой мелкие дискретные и доброкачественные новообразования. По статисти­ке, наиболее распространенным гистологическим диагнозом является многоузловая аденоматозная гиперплазия, а затем идет аденома щитовидной же­лезы. Остальные 5% приходятся на злокачествен­ные карциномы, которые разрастаются таким же образом, как карциномы у собак. Могут быть пора­жены как одна, так и обе доли щитовидной железы. Примерно у 20% кошек наблюдается односторон­нее поражение, а у 80% — двухстороннее (Feldman and Nelson, 1987). У 85% кошек с двухсторонним поражением железы отмечается асимметричное увеличение ее долей, а у 15% — симметричное. И наконец, у 5% кошек опухолевые массы смещены чаще всего в переднюю часть средостения.

Опухоли щитовидной железы у кошек секрети-руют избыточное количество гормона, и симпто­мы гипертиреоидизма являются доминирующими. У кошек, страдающих карциномами щитовидной железы, симптоматика зависит от размера опухоли.

Клинические симптомы/общий осмотр

Гипертиреоидизм является самой распростра­ненной эндокринопатией у кошек старше 8 лет. Средний возраст обращения к ветврачу — 13 лет с разбросом от 4 до 12 лет (Peterson et al., 1983). По­ловая предрасположенность отсутствует. Чаще все­го болеют домашние короткошерстные и домаш­ние длинношерстные кошки.

Клинические симптомы являются результатом избыточной секреции гормона щитовидной желе­зы. И владелец обращается к ветврачу именно по поводу этих симптомов и очень редко по поводу опухолей в вентральной части шеи. Симптомы гипертиреоидизма прогрессируют незаметно, по­этому животное попадает к врачу уже на поздних стадиях болезни. Наиболее распространенным симптомом является потеря веса, несмотря на нор­мальный и даже повышенный аппетит; допол­нительные симптомы — нарушение роста волос, полидипсия, полиурия, рвота, понос и гиперактив­ность (см. табл. 5). Все эти симптомы у кошек стар­ше 10 лет должны рассматриваться как проблема со здоровьем.

По нашему опыту, у 90% кошек с гипертиреои-дизмом имеются пальпируемые дискретные опу­холи в щитовидной железе. Из-за прикрепления долей щитовидной железы к трахее увеличение их массы в результате аденоматозной гиперпла­зии или неоплазии приводит к тому, что они опус­каются на шею. Поэтому опухоли щитовидной железы обычно пальпируются у входа в грудную клетку. Увеличенная доля железы также может опускаться в переднюю часть средостения. Это следует предположить, если у кошки с гиперти-реодизмом не пальпируется опухоль. Хотя и воз­можно наличие слишком мелких опухолевых мае, которые не поддаются пальпации. Только при по­мощи пальпации трудно точно определить, одна или две доли железы вовлечены в опухолевый про­цесс. Двухстороннее вовлечение часто пальпирует­ся как единая масса.

Избыток гормона щитовидной железы наруша­ет метаболизм всех клеток организма. Поэтому у кошек, страдающих гипертиреоидизмом, часто раз­виваются нарушения со стороны других систем орга­низма. Чаще всего наблюдается вторичная гиперт-

21 Ричард А. С. Уайт

рофическая кардиомиопатия (Bond et ai, 1988). При общем осмотре выявляют тахикардию, при пальпации вентральной части грудной клетки — «барабанное» сердцебиение; кроме того, опреде­ляется пульсовый дефицит, галопирующие ритмы сердца, шумы в сердце и длительное время заполнения капилляров. Отмечается также кахек­сия, обезвоживание, гиперактивность, уменьше­ние почек, вентрорефлексия головы (возможно, из-за дефицита тиамина).

Диагностика

Пальпируемая опухоль в вентральной части шеи и повышенная концентрация в сыворотке крови гормонов щитовидной железы (тироксина, 3, 5, 3'-трийодтиронина) говорят о присутствии функцио­нальной опухоли щитовидной железы. Повышен­ная концентрация гормонов щитовидной железы вызывает подозрение на гипертиреоидизм (Peterson etal., 1987). Если таковой действительно имеет ме­сто, повторное исследование через 1—2 недели вновь показывает их высокий уровень. Опухоль щитовид­ной железы, возможно, смещенную в переднюю часть средостения, следует предположить при наличии кли­нических симптомов и повышенной концентрацией гормонов, но при отсутствии в вентральной части шеи пальпируемого новообразования.

Чтобы отдифференцировать аденоматозную ги­перплазию и аденому от карциномы, необходима гистологическая оценка биоптатов или самой опу­холи после диагностической операции. Наш опыт-показывает, что по цитологической картине пунк-ционных аспиратов трудно дифференцировать доброкачественные опухоли щитовидной железы со злокачественными. В некоторых случаях множе­ственные опухоли (больше двух), пальпируемые в вентральной части шеи, скорее заставляют пред­положить злокачественное новообразование, чем доброкачественное (Turrel etal., 1988). Множествен­ные опухоли щитовидной железы также можно идентифицировать путем сканирования с исполь­зованием радиоактивных веществ. Однако паль­пация одиночной опухоли или идентификация 1 или 2 опухолей на сканах не исключает возмож­ности карциномы.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление аномально активной ткани щитовидной железы является основным методом лечения гипертиреоидизма у кошек. Эк-сплоративная операция в вентральной части шеи яв­ляется относительно простой, быстрой и, следова­тельно, дешевой процедурой, которая может дать полное излечение. Ее недостатком является риск наркоза для старых кошек и потенциально возмож­ное развитие гипопаратиреоидизма, гипотиреои-дизма или повреждения ларингеальных нервов.

При операции нужно обследовать область от нормального положения щитовидной железы до входа в грудную клетку. После выделения и обсле­дования всей видимой ткани щитовидной железы нужно идентифицировать внешние паращитовид-ные железы. По крайней мере одну паращитовид-ную железу нужно сохранить для предотвращения развития гипокальциемии. При двухстороннем поражении нужно постараться сохранить обе вне­шние паращитовидные железы, чтобы снизить риск возникновения гипопаратиреоидизма. Метод суб-капсулярной тиреоидэктомии дает больше шансов сохранить функциональные паращитовидные же­лезы (Flanders etal., 1987). Недостатком субкапсу-лярной тиреоидэктомии является возможность ос­тавления аномальных клеток щитовидной железы, прикрепленных к капсуле. Эти клетки могут дать начало нового развития гипертиреоидизма через 6— 24 месяца после операции. Но рецидивирующий гипертиреоидизм является меньшей проблемой, нежели острая гипокальциемия, вызванная удале­нием всей функционирующей ткани паращитовид-ных желез.

Терапия радиоактивным йодом С³¹0

Основные принципы этого метода описаны выше (Щитовидная железа собак). Вся масса щи­товидной железы у кошек является функциональ­ной, следовательно, лечение ¹³¹1 является весьма эффективным. Прием ¹³¹1 не вызовет стресса у ста­рых кошек, для этого не нужна анестезия, седация или операция. При этом для людей достаточно элементарных методов предосторожности. Это ле­чение оказалось успешным для подавляющего боль­шинства кошек, единственным побочным эффек­том был гипотиреоидизм. Реакция на лечение наступала быстро.

Терапия радиоактивным йодом считается основ­ным методом для старых и больных кошек, для кошек с метастазирующими карциномами и в нео­перабельных случаях (Turrel et al., 1988). К сожа­лению, радиоактивный йод мало доступен и тре­бует соблюдения радиоактивной безопасности, а для этого нужно специальное дорогое оборудова­ние. В среднем указанное лечение требует госпи­тализации животного на 15—30 дней, что является эмоциональной проблемой для некоторых вла­дельцев, к тому же это и дорого. Некоторым кош­кам требуется лечение тиреотоксикоза.

Антитиреоидные препараты

Пероральные антитиреоидные препараты подав­ляют синтез гормонов щитовидной железы и по­зволяют эффективно контролировать симптомы ги­пертиреоидизма. Эти лекарства не обладают цитотоксичным действием и не оказывают влия­ния на опухоль щитовидной железы. Основным препаратом является метимазол, так как вызывает малое количество побочных эффектов (Peterson et al., 1987). Начальная доза — 5 мг перорально 3 раза в день. Пропилурацил также является эффектив­ным антитиреоидным препаратом, хотя при его приеме возможны побочные реакции. Начальная доза пропилурацила 50 мг перорально 3 раза в день. Оба препарата широко распространены, дешевы и обычно хорошо контролируют тиреотоксикоз. Их недостатками являются отсутствие противоопухо­левого действия, необходимость ежедневного 2 или 3-разового приема и потенциальные вредные реак­ции, включая анорексию, рвоту, сонливость и на­рушения со стороны костного мозга (анемия, тром-боцитопения и гранулоцитопения) (Peterson et al., 1988). Последние являются наиболее распростра­ненным побочным эффектом, который развивает­ся через 2—8 недель после начала приема препара­тов. При появлении побочных эффектов дозу и частоту приема препаратов сокращают, а в случае поражения костного мозга — прекращают.

Кора надпочечников

Чаще всего опухоли поражают пучковую зону коры надпочечников. Адренокортикальные адено­мы представляют собой инкапсулированные опу­холи размером 1—6 см. Адренокортикальные кар­циномы — очень большие, иногда в 2—3 раза превышают размер почки. Это богатые сосудами опухоли, которые часто инвазируют местные струк­туры (почки, полую вену, забрюшинное простран­ство) и гематогенным путем метастазируют в пе­чень и легкие.

Адренокортикальные опухоли секретируют избыточное количество кортизола. Содержание

АКТГ в циркулирующей крови снижается, что приводит к кортикальной атрофии всех нормаль­ных клеток в непораженном надпочечнике. Сек­реция гормона опухолями не контролируется гипоталамусом/гипофизом и часто бывает пери­одической. Обычно на адренокортикальные опу­холи нельзя повлиять путем медикаментозного воздействия (дексаметазол) на цепь гипотала­мус—гипофиз.

Клинические симптомы/общий осмотр

У собак адренокортикальные опухоли могут раз­виваться в возрасте 6—16 лет, в среднем — 11 лет (Feldman and Nelson, 1987). У самок есть опреде­ленная предрасположенность (Meiler, 1980). Наш опыт показывает, что чаще всего опухоли возникают у немецких овчарок, той-пуделей, дачхундов и терье­ров, хотя другие исследователи отмечали отсутствие породной предрасположенности (Meiler, 1980). Для кошек нет подобной информации. Однако была отмечена предрасположенность старых кошек (старше 10 лет) (Nelson etal., 1988).

Клинические симптомы являются результа­том избыточной секреции кортизола опухоля­ми и сходны с симптомами опухолей гипофи­за, секретирующих АКТГ. Наиболее яркими клиническими проявлениями являются поли-урия и полидипсия, эндокринная алопеция и инсулинрезистентный сахарный диабет (см. табл. 1). Первоначальные симптомы редко явля­ются результатом пространственных новообразова­ний. После интенсивного метастазирования адре-нокортикальной карциномы в печень и легкие могут развиться дисфункция печени (сонливость, отсутствие аппетита) и легких (диспноэ).

Клинические симптомы связаны с избыточной секрецией кортизола (табл. 6). По числу и тяжести эти симптомы могут сильно варьировать. В редких случаях можно пальпировать краниальную абдоми­нальную опухоль. В основном при пальпации жи­вота выявляют гепатомегалию и увеличенный мо­чевой пузырь.

Диагностика

У всех собак и кошек с установленным гипе-радренокортицизмом следует предполагать адре-нокортикальную неоплазию. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, ультрасо-нографию, измерение эндогенного минимально-

го

Таблица 6.

Симптомы гиперадренокортицизма у собак и кошек

Увеличение живота Тонкая кожа Эндокринная алопеция Угри

Гиперпигментация кожи

Кожный кальциноз

Гепатомегалия

Мышечная слабость

Одышка

Синяки

Легко рвущаяся кожа (кошки)

го уровня АКТГ или диагностическую целиото-мию. Идентификация на рентгеновских снимках мягкотканевых или кальцифицированных опухо­левых масс, расположенных краниомедиально к почке, подтверждает присутствие адренокортикаль-ной неоплазии у собак и кошек с подтвержденным гиперадренокортицизмом (Penninck et al., 1988). Улырасонографическая идентификация односто­ронней адреномегалии также подтверждает наличие опухоли коры надпочечников. Обычно при УЗИ идентифицируют только неопластический надпо­чечник из-за атрофии противоположного. Иден­тификация двухстороннего симметричного увели­чения обоих надпочечников более соответствует АКТГ-секретирующим опухолям гипофиза.

У собак с адренокортикальными опухолями из-за подавления гипофизарной секреции эндогенная минимальная концентрация АКТГ находится на неопределимом уровне (меньше 20 пикограмм/мл) (Feldman, 1983). А у собак с гипофизарными АКТГ-секретирующими опухолями эта концентра­ция составляет больше 20 пикограмм/мл. Опреде­ление эндогенной минимальной концентрации АКТГ является очень точным способом дифферен­циации гипофизарной и адренокортикальной нео­плазии. К сожалению, эти анализы очень дороги, и для образцов крови нужна специальная обработка (Nelson etal., 1985).

Хотя тест на супрессию высокими дозами дек-саметазола полезен для определения гипофизоза-висимого гиперадренокортицизма (ГЗГ), он не позволяет точно идентифицировать адренокорти­кальные опухоли. У любой собаки и кошки с ги­перадренокортицизмом при подавлении секреции кортизола большими дозами дексаметазола мож­но подозревать ГЗГ. Недостаточная супрессия дек-саметазолом (0,1 мг/кг внутривенно) концентрации кортизола в плазме крови (меньше, чем на 50% от минимального уровня) через 8 часов после назна­чения является неубедительным результатом. Не­достаточная супрессия типична для пациентов с адренокортикальной неоплазией и 25% пациентов с ГЗГ (Feldman and Nelson, 1987; Kemppainen and Zenoble, 1985).

Для дифференциации адренокортикальных аденом и адренокортикальных карцином нет чет­ких критериев. Основными признаками карци­ном являются метастазы, обнаруженные на рент­геновских снимках, при УЗИ, диагностической цилиотомии. Однако наибольшую информацию дают результаты гистологических исследований тканей опухоли.

Лечение

Хирургическое лечение

Для улучшения прогноза гиперадренокорти­цизма, обусловленного адренокортикальными опу­холями, последние нужно удалять. После подтвер­ждения диагноза адренокортикальных опухолей и гиперадренокортицизма необходимо локализовать опухоль и по рентгеновским снимкам, УЗИ груд­ной клетки и брюшной полости исключить мета­стазы. При отсутствии метастазов показана диаг­ностическая лапаротомия. Хирургические методы описаны у Bojrab (1983). При точной идентифика­ции адренокортикальной опухоли всегда есть на­дежда на ее полное удаление. Однако хирург может обнаружить слишком большую опухоль или опу­холь, инвазирующую соседние ткани, которая не поддается удалению. В таких случаях нужно уда­лить как можно больше опухолевой ткани, так как большие образцы позволяют провести более точ­ные гистопатологические исследования, а умень­шение массы опухоли улучшает эндокринный ста­тус пациента.

Лечение во время и после операции описано у Feldman and Nelson (1987). Терапию глюкокорти-коидами нужно начинать сразу после удаления опу­холи и продолжать, постепенно снижая дозу, еще 1—2 месяца после адреналэктомии. Примерно у 50% собак после односторонней адреналэктомии наблюдается изменение в составе электролитов из-за временного минералкортикоидного дефицита, который развивается в первые 48 часов после опе­рации. При возникновении гиперкалиемии и ги-понатриемии следует назначить поддерживающее лечение минеральными веществами и кортикоида-ми, которое постепенно прекращают в течение не­дели.

Медикаментозное лечение

Но хирургическое лечение не применимо для некоторых собак и кошек с гиперадренокортициз-мом и адренокортикальными опухолями. Причи­нами могут быть большие нерезектабельные опу­холи, обнаруженные на рентгеновских снимках, при УЗИ и КТ, метастазы в легких и печени, сильная ослабленность пациента и, наконец, отказ владель­ца от операции.

К сожалению, для лечения адренокортикаль-ных опухолей нет эффективных химиотерапевта -ческих агентов. После назначения протокола для ГЗГ начинают терапию о. p'-DDD (начальную дозу — 50 мг/кг разделить на два приема). Но у большинства собак с опухолями надпочечников слабая реакция на этот препарат. Однако у не­скольких собак было достигнуто значительное улучшение (исчезновение клинических симпто­мов) после такого лечения.

Дата добавления: 2015-09-05