Этиология и патогенез переломов костей стопы

Переломы (fracturae) - нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические переломы, возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную, нормальную кость, и патологические, происходящие в измененной каким-либо патологическим процессом кости при сравнительно небольшой травме или спонтанно [12].

Различают переломы:

- в зависимости от повреждения кожных покровов (открытые и закрытые);

- в зависимости от локализации (диафизарные, метафизарные, эпифизарные и внутрисуставные, околосуставные);

- по отношению к оси кости (поперечные, продольные, косые, винтообразные, вколоченные).

- остеоэпифизеолизы (отрыв головки от тела кости по линии роста кости).

Диагноз перелома ставится на основе. Относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности кости и функции поврежденного сегмента. Решение этих задач достигается:

- репозицией - ранним и точным сопоставлением отломков;

- прочной фиксацией депонированных отломков до их полного срастания; - создания хорошего кровоснабжения области перелома;

- своевременным функциональным лечением пострадавшего [17, 56].

Принципы и методы лечения переломов

Для лечения переломов существуют следующие основные методы:

1. Консервативный.

2. Оперативный.

При консервативном методе лечения выделяют два основных момента:

а) фиксацию;

б) вытяжение.

Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки (гипсовые лонгеты, циркулярные гипсовые повязки, кокситные гипсовые повязки с маркировкой, гипсовый корсет); различные шины (Беллера - проволочная, Кузьминского - для лечения перелома ключицы).

Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков.

При оперативном методе лечения применяют остеосинтез хирургическое соединение костных отломков различными способами (стержни, пластины, шурупы, болты, компрессионные аппараты - Елизарова), а также металлоостеосинтез. Достоинством хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденного сегмента тела, что невозможно сделать при гипсовой повязке, которая обычно захватывает 2-3 сустава [8, 22].

Стадии регенерации костной ткани и методы ее стимуляции

Заживление закрытых переломов происходит следующим образом:

1. Стадия образования мягкой костной мозоли (разрастание волокнистой соединительной ткани в очаге кровоизлияния).

2. Стадия превентивной костной мозоли (обильное разрастание губчатого костного вещества, соединяющего отломки костей).

3. Восстановление кортикального слоя кости (балки костного вещества, соединяющего отломки, перестраиваются и утолщаются, а балки губчатого вещества подвергаются лакунарной резорбции при участии остеокластов).

Если после перелома фиксация отломков не производилась или была произведена неполноценно, на месте перелома может образоваться ложный сустав. Тогда срастание кости происходит только за счет соединительной ткани. Функция кости не восстанавливается [28].

При наличии открытых переломов основной задачей, кроме иммобилизации, является предупреждение нагноения раны. Тогда заживление перелома может протекать по выше предложенной схеме.

К факторам стимулирующим регенерацию костной ткани относятся: тщательная репозиция поврежденной кости, правильная иммобилизации поврежденной конечности, употребление препаратов кальция.

Строение стопы

Стопа (pes) - дистальный отдел нижней конечности, границей которого является линия, проведенная через верхушки лодыжек. Основой стопы служит ее скелет, состоящий из 26 костей. Различают задний, средний и передний отделы стопы, а также тыльную и подошвенную ее поверхности. Задний отдел представлен таранной и пяточной костями. Таранная кость играет роль амортизатора, через ее центр проходит ось вращения голеностопного сустава. На бугор пяточной кости опирается задний отдел стопы, передний отдел стопы формирует кубовидная, ладьевидная и три клиновидных кости. Передний отдел стопы состоит из пяти трубчатых плюсневых костей и фаланг пальцев. Первый палец имеет две фаланги (основную и ногтевую), а остальные пальцы - по три фаланги (основную, среднюю и ногтевую). Под головкой первой плюсневой кости располагаются две сесамовидные косточки. Кости стопы, сочленяясь, образуют следующие суставы: таранно-пяточный (подтаранный); пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, объединенные в сустав Шопара; сустав Лисфранка - между костями предплюсны и плюсны, плюснефаланговые и межфаланговые суставы. Суставы стопы скреплены многочисленными прочными связками (межкостными, тыльными и подошвенными). Среди них особое значение имеют межкостная таранно-пяточная, раздвоенная связка, укрепляющая поперечный сустав предплюсны, и длинная подошвенная, являющаяся одной из затяжек продольных сводов [34].

Переломы пяточной кости

Лица с этими повреждениями составляют наиболее обширный контингент среди больных с травмами. В порядке убывания по частоте повреждений пострадавшие распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, переломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы, плюсневых костей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы. Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов.

Переломы пяточной кости составляют 60% повреждений костей предплюсны и 2-4 % от всех переломов костей скелета. В зависимости от механизма травмы, переломы пяточной кости нередко сочетаются с другими переломами костей стопы, проксимального эпиметафиза костей голени, проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, нижне-грудного или верхне-поясничного отделов позвоночника, как „слабых мест" в цепи переломов. Различают два основных вида переломов пяточной кости: внесуставные и внутрисуставные [46].

Наиболее часто встречаются переломы пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

Переломы пяточной кости бывают краевыми, изолированными и компрессионными со смещением и без смещения. Они возникают в основном при падении на пятки.

Клинически определяются расширение пяточной области стопы, уплощение ее продольного свода, боль при сжимании пяточной кости с боков, а также нагрузке по ее оси и снизу на подошвенную поверхность. Наступить на пятку и поднять носки в этом случае невозможно. При краевых изолированных переломах клинические проявления значительно менее выражены.

Перелом подошвенной поверхности бугра пяточной кости

Это очень редкие повреждения, которые характеризуются невыраженной локальной болезненностью при осевой нагрузке на конечность и при местной пальпации, незначительным подкожным кровоизлиянием или отеком в подошвенной области пятки, которые могут появиться через несколько дней после травмы. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе могут быть сохранены в полном объеме. В основном такие повреждения больные получают при падении с незначительной высоты (до 1 м) на пятку, или вследствие прямого удара по пятке. Рентгенографическое обследование больного обязательно должно включать латеральную (боковую) и аксиальную (тангенциальную) рентгенографию заднего отдела стопы. Эти переломы очень редко бывают со смещением, которое чаще всего отмечается во фронтальной плоскости в медиальную или латеральную сторону [16].

Отрывной (авульсивный) перелом бугра пяточной кости

Механизм повреждения: внезапное, сильное, не координированное сокращение трехглавой мышцы голени в сочетании с падением на подошвенный участок пяточного бугра и есть основным механизмом возникновения такого типа повреждения. Под действием тяги мышцы оторванный отломок смещается проксимально. Прикрепление к верхушке бугорка пяточной кости одного из мощнейших сухожилий - пяточного сухожилия достаточно сильной трехглавой мышцы голени определяет отрывной характер перелома такой локализации [8, 36].

Клинические признаки. Пальпаторно определяется локальная болезненность по задней поверхности пятки в месте прикрепления пяточного сухожилия, отек, подкожное кровоизлияние, сглаженность контуров пяточного сухожилия. Активное разгибание стопы отсутствует или резко ограничено. Больной не может стоять на пальцах поврежденной конечности.

Рентгенологическая диагностика. При подозрении на отрывной характер перелома - рентгенографическое обследование больного обязательно должно включать боковую (латеральную) и аксиальную (тангенциальную) рентгенографию пятки [52].

Классификация.

Существует три основных типа отрывных переломов бугра пяточной кости:

- с большим по величине оторванным фрагментом;

- с малым по величине оторванным фрагментом;

- с фрагментацией оторванного отломка.

Дата добавления: 2015-08-27