Схемы лечения амебиаза.

§ Кишечный амебиаз: Метронидазол – внутрь 30 мг/кг в день в 3 приема в течение 8–10 дней, или Тинидазол (Орнидазол, Секнидазол) внутрь 30 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней.

§ Амебный абсцесс: Метронидазол –30 мг/кг в день в 3 приема в течение 8–10 дней или Тинидазол (Орнидазол, Секнидазол) – 30 мг/кг один раз в сутки в течение 5–10 дней.

§ Альтернативная схема лечения амебного абсцесса: Дегидроэметин дигидрохлорид – 1 мг/кг в сутки внутримышечно (не более 60 мг) в течение 4–6 дней + хлорохин (при амебных абсцессах печени) 600 мг основания в сутки в течение 2 дней, затем по 300 мг основания в течение 2–3 нед.

§ После завершения курса лечения 5 нитроимидазолами или дегидроэметином с целью элиминации оставшихся в кишечнике амеб применяют просветные амебоциды: этофамид – 20 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 5 –7 дней; паромомицин – 1000 мг/сут в 2 приема в течение 5 –10 дней.

Неоднородность патологического процесса и клинических проявлений при амебиазе в разных географических регионах, наличие штаммов, резистентных к стандартным схемам химиотерапии 5-нитроимидазолами, обусловливают необходимость варьирования схем лечения с учетом опыта, накопленного в конкретной местности.

При тяжелом течении амебной дизентерии, возможной перфорации кишечника и развития перитонита дополнительно назначают антибактериальные препараты, активные против кишечной микрофлоры.

После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение 2–4 мес., однако возможна персистенция полостей до 1 года. Аспирация (или чрескожное дренирование) рекомендуется при больших размерах абсцесса (более 6 см), локализации его в левой доле печени или высоко в правой, при сильной боли в животе и напряжении брюшной стенки вследствие угрозы разрыва абсцесса, а также при отсутствии эффекта от химиотерапии в течение 48 ч от ее начала. Аспирация рекомендуется также при абсцессах неясной этиологии. При невозможности закрытого дренажа, а также при разрыве абсцесса и развитии перитонита проводится открытое оперативное лечение.

При назначении кортикостероидов у больных амебиазом могут развиться тяжелые осложнения вплоть до развития токсического мегаколона. В связи с этим при необходимости лечения кортикостероидами жителей эндемичных зон, у которых высок риск инфицирования E. histolytica, необходимо предварительно обследовать на амебиаз. При сомнительных результатах целесообразно превентивное лечение амебоцидами с последующим назначением кортикостероидов.

В настоящее время амебиаз является практически полностью излечиваемым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии.

Профилактика. Основой профилактики амебиаза являются улучшение санитарных условий (водоснабжения и охраны пищевых продуктов), раннее выявление и лечение больных и бессимптомных носителей, санитарное просвещение. Наиболее эффективные пути профилактики амебиаза – обезвреживание и удаление фекалий, предотвращение контаминации пищи и воды, защита водоемов от фекального загрязнения (цисты амеб могут выживать в воде несколько недель).

Цисты E. histolytica исключительно устойчивы к химическим дезинфектантам, включая хлорирование. Кипячение воды является более эффективным методом ее обеззараживания, чем применение химических средств. Амебы быстро погибают при высушивании, нагревании до температуры 55^оС или замораживании.

Фекально-оральный механизм заражения через руки или загрязненную пищу также вполне возможен. Бессимптомные носители амеб, работающие на предприятиях питания или участвующие в приготовлении пищи в домашних условиях, должны активно выявляться и лечиться, поскольку именно они являются основными источниками заражения.

ЛЯМБЛИОЗ

Лямблиоз – кишечная протозойная инвазия, широко распростра­ненная и протекающая чаще всего как паразитоносительство. В кли­нически выраженных случаях наблюдаются умеренные диспепсические расстройства, но возможны и тяжелые поражения желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной системы и печени.

Этиология. Возбудитель инфекции Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) относится к классу Flagellata, роду Lamblia. Лямблии имеют две стадии развития: вегетативную (трофозоит) и стадию цисты. Трофозоит имеет грушевидные очертания длиной от 10 до 20 мкм и шириной от 6 до 10 мкм, передний конец тела расширен и закруглен, а задний заострен, сужен и несколько согнут. У переднего конца тела лямблий имеется чашеобразная впадина (присоска-перистом), при по­мощи которой паразит присасывается к слизистой оболочке кишечни­ка. От тела лямблий отходят 4 пары жгутов, при помощи которых она передвигается. Тело трофозоита покрыто цитоплазматической мембраной, под ко­торой на дорсальной поверхности находятся пищеварительные вакуо­ли. В цитоплазме трофозоита имеются многочисленные рибосомы и слаборазвитая эндоплазматическая сеть. Митохондрии у трофозоитов обнаружить не удалось, поэтому предполагают, что энергетический обмен у лямблий проходит по анаэробному типу.

Цисты лямблий имеют неправильную овальную форму, длина их равна 8-14 мкм, ширина — 6-8 мкм. Цисты имеют плотную двухконтурную оболочку, два или четыре ядра, продольный пучок жгутов и интенсивно окрашиваемые гематоксилином серповидные тела. Цисты лямблий весьма устойчивы к внешним факторам, длительно переносят высокие температуры, замерзание, но погибают при высы­хании.

Размножение лямблий как вегетативных, так и цистных форм, про­исходит путем простого прямого деления.

Эпидемиология. Источником инфекции является только человек.Заражение происходит фекально-оральным путем через пищевые про­дукты, воду, предметы домашнего обихода, игрушки, загрязненные цистами лямблий.

Лямблиоз распространен повсеместно, цисты лямблий в фекалиях обнаруживаются у 5-12% взрослого на­селения всех географических широт. Наибольший уровень пораженности отмечается среди детей дошкольного возраста. Среди лиц с желудочно-кишечными заболеваниями лямблии обнаруживаются у 11-35%.

Особенности возрастной инфицированности лямблиями объясняют­ся различной возрастной активностью пристеночного пищеварения, наиболее высокой в грудном возрасте и снижающейся по мере созрева­ния организма. Более высокую частоту и интенсивность лямблиозной инфекции у больных с поражениями желудка и поджелудочной железы также связывают с компенсаторным повышением интенсивности пристеночного пищеварения.

Патогенез. Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы (для развития заболевания достаточно попадания в кишечник 10 цист) и вирулентности возбудителя, функционального состояния желудочно-кишеч­ного тракта и иммунного статуса инфицированного организма.

Трофозоиты лямблий обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепившись с помощью присасывательных дисков к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт. Они не проникают в слизистую оболочку кишки, однако образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами пристеночного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. Наиболее выраженным последствиями инвазии лямблиями является нарушение всасывания питательных веществ, особенно жиров, углеводов, витаминов (С, В₁₂ и др.). Эти изменения обратимы, и после излечения от лямблиоза процесс всасывания нормализуется. При неблагоприятных условиях, попадании в толстую кишку лямблии инцистируются. Цисты вместе с фекалиями выделяются во внешнюю среду.

Морфологически определяются укорочение ворсинок, гипертрофия крипт, умеренная инфильтрация слизистой оболочки плазматическими и лимфоидными клетками. В местах локализации лямблий участки эпителия с признаками повреждения чередуются с нормальными участками, несмотря на колонизацию их паразитами. По своим биологическим свойствам лямблии не могут быть первопричиной поражения желчевыводящих путей и печени. Развитие массивной инвазии лямблиями и возникновение клинических проявлений связывают с состоянием иммунодефицита, особенно у детей. Эти факторы, наряду с функциональной недостаточностью органов пищеварения (пониженная желудочная секреция, недостаточная ферментативная активность), по-видимому, являются причиной случаев упорного рецидивирующего течения лямблиоза, резистентности к химиотерапевтическим средствам у больных хроническим гастритом, гастродуоденитом, панкреатитом. Частоту обнаружения лямблий при аллер­гических состояниях различной этиологии следует также связать со свойственными этим больным поражениями поджелудочной железы и тон­кой кишки.

Клиника. Подавляющее большинство инфицированных становятся бессимптомными носителями лямблий, клинически манифестные формы встречаются не более чем у 10-12%. Во время эпидемических вспышек инкубационный период составляет 5–10 дней.

Выделяют три основные формы лямблиоза: 1) кишечную, 2) гепато­билиарную и 3) смешанную с поражением тонкой кишки и желчевыдели­тельной системы.

Для кишечной формы лямблиоза в ранней фазе болезни считают характерным выраженный диспепсический синдром: неприятные ощущения или схваткообразные боли в эпигастрии, тошноту, вздутие и урчание в животе, жидкий зловонный пенистый стул, возможна рвота. В хронической стадии остаются диспепсические расстройства, умеренные боли, неустойчивый стул, снижение секреторной деятельности желудка, эозинопения, моноцитопения. Инструментальными методами выявляется гастрит, дискинезия две­надцати­перстной кишки или дуоденит.

Для гепатобилиарной формы лямблиоза наиболее характерным считают дискинезию желчного пузыря спастического или атоническо­го характера и холестаза. Обострения болезни обычно имеют неврогенный характер. При присоединении бактериальной инфекции тя­жесть заболевания нарастает, прогрессируют гастритические рас­стройства, явления дуоденита, увеличивается количество эозинофилов в крови. Наиболее часто из кала высевают патогенных стафило­кокков, кишечную палочку, энтерококк. При длительном течении бо­лезни на фоне хронического гастрита и восходящей бактериальной инфекции желчевыделительной системы развивается гепатохолецистит. При этом отмечается выраженный диспепсический синдром, умеренное увеличение печени, отсутствие реакций селезенки и добро­качественное течение гепатита с достаточным сохранением функ­циональной способности организма.

Для панкреатита у больных лямблиозом характерны монотонные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, обыч­но без иррадиации, диспепсические расстройства, отсутствие реак­ции крови, за исключением моноцитопении. Панкреатит протекает доброкачественно.

Относительно благоприятное течение поражений желудочно-кишечного тракта у больных лямблиозом, несмотря на повторное обнару­жение лямблий нередко в течение многих лет, указывает на низкую патогенность этих простейших. Инфицированию лямблиями постоянно подвергаются все лица, находящиеся в недостаточно благоприятных санитарно-гигиенических условиях. Однако в большинстве случаев ин­фекция протекает субклинически, и взрослый человек с нормально функционирующими органами пищеварения быстро освобождается от лямблий. Стойкая лямблиозная инфекция, повторное обнаружение лям­блий в кале является своеобразным маркером нарушения деятельности органов пищеварения, по-видимому, прежде всего же­лудка. Вместе с тем длительное повторное инфицирование лямблиями и интенсивное размножение паразитов с широким их расселением по тонкой кишке усугубляет тяжесть основного заболевания.

В тропических и субтропических странах у больных лямблиозом регистрируются выраженные проявления мальабсорбции, в генезе которой наряду с воздействием паразитов имеют значение и другие факторы: дефицит белка и витаминов в пище, дисбиоз кишечника, сопутствующие кишечные инфекции и гельминтозы.

Диагностика. Лямблий легко обнаруживают при исследовании фекалий и дуоде­нального содержимого. В последнем находят подвижных или при стоя­нии желчи в течение 2-3 часов неподвижных трофозоитов. Лямблий обнаруживают чаще в порции «А». В нативных мазках из фекалий об­наруживают цисты лямблий и лишь при диарее находят вегетативные формы. В диагностических целях проводят также исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки тонкой кишки, биопсийного материала, поученного при эндоскопии.

В связи с невысокой патогенностью лямблий диагноз «лямблиоз» надо ставить очень осторожно. Следует иметь в виду, что выражен­ное нарушение общего состояния, тяжелые расстройства деятельнос­тиорганов пищеварения, желчевыделительной системы, печени, нали­чие лихорадки, лейкоцитоза, повышение СОЭ, изменение показателей функциональных проб печени не могут объясниться лямблиозной ин­фекцией. Установление последней при указанных выше болезненных состояниях должно расцениваться как выявление сопутствующего за­болевания.

В связи с простотой обнаружения лямблий в дуоденальном содер­жимом и фекалиях иммунологическое исследование не имеет существен­ного диагностического значения.

Лечение. Обнаружение лямблий в организме человека не всегда является поводом для назначения противолямблиозного лечения. Следует иметь в виду, что в здоровом организме лямблий могут вызывать только умеренные, скоропреходящие диспепсические расстройства. При выраженном нару­шении деятельности органов пищеварения лямблиозная инфекция явля­ется сопутствующей, вторичной. Поэтому внимание врача должно быть прежде всего обращено на лечение основного заболевания — хроничес­кого гастрита, гастродуоденита, панкреатита, пищевой аллергии и др. Особое внимание должно быть уделено восстановлению деятельнос­ти центральной и вегетативной нервной системы, а также устранению патогенной флоры кишечника и желчевыводящих путей, что нередко влечет за собой исчезновение лямблий и без назначения специфических препаратов.

В качестве специфических противолямблиозных средств назначают производные нитроимидазола, нитрофурана.

Метронидазол (трихопол) — производное нитроимидазола, препарат широкого спек­тра действия. При лямблиозе назначают в дозе 0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение 7 дней. Существуют и другие схемы: 2 г в день в течение 3 дней или по 0,5 г в течение 10 дней. Побочные явления в виде легких диспепси­ческих расстройств, головных болей возникают редко.

Тинидазол (фазижин) — производное нитроимидазола, аналогичен трихополу, но более активен. Назначается в дозе 0,15 г 2 раза в день в течение 5 дней или 2,0 г в течение одного дня. Побочные явления отмечаются чаще, поэтому детям назначать не рекомендуется.

Фуразолидон при лямблиозе назначают в дозе 0,1 г 4 раза в день в течение 5 дней с большим количеством жидкости (вода, чай, соки). Детям фуразолидон назначают из расчета 10 мг на 1 кг мас­сы в сутки.

Профилактика. Основные мероприятия в борьбе с инвазией лямблиями заключаются в правильной организации рационального питания и соблюдении соответствующего санитарно-гигиенического режима.

Дата добавления: 2015-08-27