Лабораторная диагностика малярии

Основным методом лабораторной диагностики является обнаружение эритроцитарных паразитов в крови. Исследование можно проводить как во время приступа, так и в межприступный период. Кровь исследуют методом тонкого мазка и толстой капли. Оба метода используются совместно. Для исследования требуется по 5 препаратов мазка и толстой капли. Взятые препараты доставляются в клиническую лабораторию и исследуются «Cito!». В мазке сохраняется морфология паразитов и можно определить вид плазмодия. В толстой капле крови после обработки дистиллированной водой отсутствуют эритроциты, а количество паразитов увеличивается в 30-50 раз по сравнению с мазком (метод накопления). Исследование крови следует проводить часто (до подтверждения диагноза каждые 6-8 часов). Исследование препаратов крови также позволяет контролировать эффективность лечения (плазмодии исчезают из крови через 3-4 дня от начала лечения). При оформлении результатов исследования указывают вид плазмодия, стадии развития и количество паразитов в поле зрения.

Существуют экспресс-методы диагностики тропической малярии ParaSight-F (США) и ICT (Австралия) основаны на качественном обнаружении с помощью иммунохроматографической реакции малярийного антигена (богатого гистидином протеина II). Экспресс-метод имеет высокую чувствительность и избирательность (98,8%), тесты становятся положительными с первых часов заболевания. Тесты просты в исполнении, для их проведения требуется несколько капель цельной крови, результат читается через 10 минут. Особую ценность экспресс-методы диагностики приобретают в полевых условиях, когда нет возможности для микроскопического исследования крови. Разработан метод nested-ПЦР для обнаружения в крови ДНК малярийных плазмодиев.

Существуют и серологические методы исследования малярии: реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА). В практике эти методы используются крайне редко, главным образом, при проведении различных эпидемиологических исследований.

Лечение малярии. Все выявленные больные малярией и паразитоносители подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар для назначения этиотропного лечения с учетом чувствительности возбудителей к противомалярийным препаратам. Лечение малярии осуществляется препаратами разного типа действия. Универсальных препаратов, действующих на все стадии развития паразита, на сегодняшний день не существует. По механизму действия противомалярийные препараты делятся на 1) гемошизотропные (действующие на бесполые стадии, находящиеся в крови), 2) гистошизотропные (вызывающие гибель паразитов, находящихся в печени - брадиспорозоиты), и 3) гамотропные (действие направлено на половые стадии – гаметоциты).

Таблица 2. Схема лечения различных видов малярии.

Вид возбудителя	Противомалярийные препараты
гемошизо- тропные	гистошизо- тропные	гамотропные
P. vivax, P. ovale	+	+	–
P. malariae	+	–	–
P. falciparum	+	–	+

По химическому происхождению гемошизотропные противомалярийные препараты относятся к следующим группам:

1. 4 – аминохинолины: хлорохин (синонимы – делагил, нивакин);

2. Диаминопиримидины: хлоридин (синоним – пириметамин);

3. Бигуаниды: прогуанил (син.- палюдрин);

4. Сульфаниламиды: сульфален, сульфадоксин;

5. Хинолинметанолы: хинин и др. его производные (кинимакс, мефлохин);

6. Фенантренметанолы: галофантрин;

7. Антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин);

8. Препараты растительного происхождения: артемизинин, артесунат, артеметер (препараты однолетней полыни);

9. Комбинированные препараты: фансидар (сульфадоксин и пириметамин), метакельфин (сульфален и пириметамин), фансимеф (фансидар и мефлокин).

К препаратам гистошизотропного действия относятся производные 8-аминохинолонов: примахин и близкий по действию к нему – хиноцид. Эти препараты применяются для предупреждения поздних проявлений трехдневной и ovale-малярии, вызванных брадиспорозоитами (гипнозоитами), находящимися в печени.

Препараты гамотропного действия (примахин, хиноцид) могут применяться при тропической малярии после курса лечения гемошизотропными препаратами для санации гаметоносителей как источников инвазии. Применяются в период активности переносчиков- комаров, в холодное время года применение неоправданно.

Лечение доброкачественных форм малярии (трехдневная, ovale, четырехдневная) не представляет трудностей. В настоящее время для их лечения применяют главным образом хлорохин (делагил). Схема: в первый день 1,0 делагила (в 1 таблетке - 0,25), через 6-8 ч – еще 0,5, на 2-е и 3-и сутки – по 0,5 (на курс – 2,5 г). При трехдневной и овале-малярии курс лечения 3 дня, при четырехдневной и тропической – 5 дней. Для радикального лечения вивакс- и овале-малярии применяют гистошизотропные препараты: примахин по 15 мг в сутки * 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут * 10 дней.

При лечении больного необходимо контролировать уровень паразитемии, и если через 48 часов от начала лечения паразитемия существенно не снижается, следует заменить антималярийный препарат или изменить схему лечения.

Большие трудности представляет лечение тропической малярии в связи с широко распространенными хлорохинрезистентными штаммами Р.falciparum. При лечении легких форм тропической малярии препараты назначают внутрь. Выбор этиотропных средств определяется с учетом проводимой химиопрофилактики, наличием медикаментов на местном рынке и решается индивидуально. Препаратом выбора на сегодняшний день для лечения хлорохиноустойчивой формы тропической малярии является мефлохин. Во многих странах применяют также для этих целей хинин и его производные. Можно использовать фансидар, метакельфин, доксициклин.

При лечении тяжелых и злокачественных форм тропической малярии, а также при отсутствии эффекта от приема препарата внутрь противомалярийные препараты (делагил, солянокислый хинин, кинимакс) вводят внутривенно, капельно медленно (в течение 4 часов) со скоростью 20 кап/мин в 5% растворе глюкозы.

Кинимакс, киноформ назначают в дозе 25 мг/кг массы тела (но не более 1,5 г основания) в сутки, вводят в 3 приема через 8 часов в течение 3-5 суток. Первую дозу вводят внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости кинимакс и киноформ можно ввести в 20 мл раствора глюкозы внутривенно медленно в течении 10 минут. Последующие инъекции можно делать внутримышечно. При улучшении состояния больного переходят на пероральный прием препарата.

Производные артемизинина (хингаосу) вводят внутримышечно по схемам: artemisinine – 1200 мг 1 раз в день в течение 5 дней; artesunate – по 50 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; artemeter – по 160 мг внутримышечно в первый день, затем по 80 мг в сутки в течение 4 дней.

В неотложных ситуациях при отсутствии указанных парентеральных форм препаратов для лечения тропической малярии может быть использован противоаритмический препарат хинидин в терапевтической дозировке.

Одновременно проводят патогенетическую терапию. Из-за возможности развития острой почечной недостаточности, а также отека легких количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выделяемой мочи. Патогенетическая терапия направлена на уменьшение проницаемости сосудистых стенок, метаболического ацидоза, гиперазотемии, устранение церебрального отека. С этой целью назначают растворы 5% глюкозы, Рингера, гемодеза, декстрана, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг массы тела), маннитол, сердечно-сосудистые препараты, витамины.

При лечении гемоглобинурийной лихорадки отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, назначают глюкокортикостероиды. При выраженной анемии переливают одногруппную кровь или эритроцитарную массу (200-300 мл), назначают вливания растворов глюкозы, хлорида натрия. При анурии проводят перитонеальный диализ или гемодиализ.

Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, ДВС-синдрома, отека легких и других осложнений злокачественной малярии проводят на фоне противомалярийного лечения по общим принципам синдромальной терапии. Больные с тяжелым течением малярии должны госпитализироваться в специализированные отделения интенсивной терапии и реанимации.

После перенесенной тропической малярии для профилактики рецидива назначают один из противомалярийных препаратов в течение 6-8 недель. Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является мефлохин.

Переболевшие малярией подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 лет с целью своевременного у них выявления поздних проявлений заболевания.

Профилактика малярии. Мероприятия по профилактике малярии касаются всех звеньев эпидемического процесса: источника, переносчика и восприимчивого организма.

Мероприятия в отношении источника заключаются в раннем выявлении больных, их изоляции и лечении больных и гаметоносителей.

Мероприятия, направленные на переносчика, включают профилактические и истребительные. Профилактические мероприятия предусматривают ликвидацию ненужных пресных водоемов, снижение анофелогенности водоемов (углубление, обрезка береговой линии, снижение растительности, усиление проточности и др.), предупреждение появления новых мест выплода переносчика. Истребительные мероприятия направлены на уничтожение малярийных комаров в местах их выплода (водоемы) и в местах их дневок (жилище человека и подсобные помещения)

Уничтожение переносчика в водоемах осуществляют химическими и биологическими методами. Из химических препаратов в последние годы широко применяются синтетические пиретроиды. Биологические методы включают: использование естественных врагов (рыбы, в том числе гамбузии, поедающие личинок комаров), применение бактерий, патогенных для личинок (В.sphericus, B.thuringi­ensis), применение ювенильных гормонов. Ювенильные гормоны участвуют в регуляции метаморфоза членистоногих, в т.ч. и комаров. Переход одной личиночной стадии в другую осуществляется при наличии высокого титра этих гормонов, а развитие куколки и ее переход в имаго – при его отсутствии. Введение гормонов в те фазы развития, когда они должны отсутствовать, приводит к необратимым изменениям. Аналоги ювенильных гормонов синтезированы в США и с 1975 года с разрешения ВОЗ применяются для подавления комаров в местах их выплода (альтозид, димилин). Эти препараты обладают высокой активностью, безопасны для окружающей среды, специфичны по отношению к членистоногим. Дозы применения 7-25 г/га. Ювенильные гормоны – препараты будущего. Из биологических методов следует отметить генетический, заключающийся в применении стерильных самцов, которых выпускают в природу в период максимальной численности естественной популяции переносчика. Стерильные самцы спариваются с самками, которые откладывают нежизнеспособные яйца, что приводит к снижению или даже к прекращению воспроизводства природной популяции.

Защита восприимчивого организма включает химиопрофилактику и защиту от нападения переносчика. Иммунопрофилактика не проводится, так как до сих пор не создана надежная, комбинированная вакцина, дающая защиту от всех видов малярийных паразитов и от всех стадий их развития. Получены моновакцины из спорозоитов, мерозоитов, трофозоитов и гаметоцитов, дающие ограниченную защиту. В настоящее время проводятся поиски по созданию комбинированных вакцин.

Химиопрофилактика осуществляется теми же препаратами, которые применяются для лечения малярии (хлорохин, мефлохин, и др.). Прием препаратов начинается за 1 неделю до выезда в очаг, продолжается весь период нахождения в очаге и 4 недели после выезда их очага. Химиопрофилактика проводится с учетом преобладающего вида возбудителя в данной местности и степени его чувствительности к антималярийным препаратам. Различают 3 основных типа химиопрофилактики: личную, общественную и межсезонную.

Личная (индивидуальная) профилактика направлена на предупреждение развития заболевания у лиц, подвергающихся риску заражения. Регулярное применение препарата предупреждает появление бесполых эритроцитарных форм паразитов в крови. Так как химиопрофилактика осуществляется препаратами гемошизотропного действия, она не исключает наступление поздних проявлений при трехдневной и ovale-малярии. Поэтому при выезде из эндемичной территории необходимо провести противорецидивное лечение тканевыми шизонтоцидами.

Общественная (массовая) химиопрофилактика проводится для предотвращения или сокращения передачи комару половых форм паразита от больных и паразитоносителей. Она осуществляется гамотропными препаратами. Воздействие на половые клетки имеет особое значение в борьбе с тропической малярией, при которой гаметоциты паразита могут сохраняться несколько недель.

Межсезонная химиопрофилактика направлена на предотвращение поздних проявлений трехдневной и ovale-малярии. Проводится до наступления сезона передачи тканевыми шизонтоцидами (примахин, хиноцид).

Защита от нападения комаров осуществляется с помощью сеток на окнах и дверях, пологов над спальными местами и использованием отпугивающих средств – репеллентов, применяемых для пропитывания постельных принадлежностей, защитных сеток и смазывания кожи открытых участков тела.

Таким образом, подводя итог, можно сказать, что борьба с малярией в настоящее время сложна, но вполне возможна, о чем свидетельствует опыт многих стран мира, успешно ликвидировавших это заболевание еще в 60-ые годы. В целом это будет зависеть от глобального повышения уровня жизни и возможностей здравоохранения во всех странах мира. Малярию можно сделать инфекцией управляемой.

Дата добавления: 2015-08-27