Диагноз и дифференцированный диагноз. Уточнению диагноза помогают лабораторные методы исследования

Уточнению диагноза помогают лабораторные методы исследования. Прежде всего, это методы прямого определения уровня гормонов щитовидной железы в крови, особенно свободного Т4 и свободного Т3. Они наиболее информативны и могут использоваться даже на фоне приема больными тиреостатических препаратов.

Применяются радиоиммунологические методы определения уровня общего тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3). В норме содержание общего Т4 составляет 62-141 нмоль/л, общего Т3 - 1,17-3,00 нмоль/л. Наиболее значимо определение свободных фракций. У здоровых лиц содержание свободного Т4 - 32-83,0 нмоль/л, свободного Т3 - 4,5-15,7 нмоль/л. У больных диффузным токсическим зобом эти показатели, как правило, повышены. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4.

Иногда встречаются формы заболевания, когда повышен уровень Т3, а содержание общего и свободного Т4 в пределах нормальных величин. Речь идет о трийодтирониновом тиреотоксикозе (Т3-тиреотоксикозе). Он может быть как у больных ДТЗ, так и при токсической аденоме щитовидной железы. По клиническому течению он не отличается от тиреотоксикоза, обусловленного избытком Т4 и Т3 или только Т4.

Возникновению Т3-тиреотоксикоза объясняют ускоренным превращением в периферических тканях Т4 в Т3, а также недостатком йода и, соответственно, компенсаторному синтезу наиболее активного гормона. Содержание СБИ и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой в пределах нормы, что может быть связано с использованием меньшего количества йода при синтезе Т3. Иногда диагностическое значение имеет определение реверсивного Т3 (неактивной формы Т3).

Определение уровня ТТГ в крови при ДТЗ может иметь ценность только в тех случаях, когда тиреотоксикоз вызван ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. При этом в крови повышено содержание ТТГ, Т3 и Т4.

Обычно у больных ДТЗ уровень ТТГ снижен или в норме (нормальные величины ТТГ в крови - 2,4-5,4 МЕД/л.)

Иногда уточнить диагноз помогает тест с тиреолиберином. Если уровень Т3 и Т4 повышен незначительно, а клиника ДТЗ вызывает сомнение, то отсутствие повышения ТТГ в ответ на введение тиреолиберина подтверждает диагноз тиреотоксикоза.

Широкое распространение в клинике получило исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Метод основан на способности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Интенсивность поглощения зависит от функционального состояния щитовидной железы. При ДТЗ синтез тиреоидных гормонов повышается, следовательно, повышается и захват йода щитовидной железой. Оценка ее функции проводится по скорости поглощения йода, максимального накопления изотопа, времени его наступления и скорости спада активности.

В норме при дистанционной радиометрии показатели накопления І¹³¹; через 2 часа - 8-21% (11-4%), через 4 часа - 10-29% (15-5%), через 24 часа - 23-45% (35-9%).

Повышенная функция характеризуется быстрым увеличением количества изотопа в щитовидной железе, ранним установлением максимального поглощения и его высокими значениями, сравнительно быстрым снижением кривой радиоактивности. Важным критерием, помогающим уточнить тяжесть заболевания, является время максимального накопления радионуклида в железе.

При тяжелой форме ДТЗ наибольшее поглощение І¹³¹ щитовидной железой через 4-6 часов после приема изотопа, при среднетяжелом течении через 8 часов, при легкой форме - через 24 часа. Следует помнить, что многие лекарственные препараты могут снизить захват изотопа щитовидной железой. К ним относятся, прежде всего, йодсодержащие препараты (амиодарон, энтеросептол, миксазе, раствор Люголя и др.); рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества, способные блокировать поглощение І¹³¹ на многие месяцы; препараты, содержащие бром (корвалол, микстура Кватера, Павлова, таблетки адонис-бром и др.). Снижают захват йода тиреостатики, салицилаты, некоторые антибиотики, сульфаниламиды (в том числе сахаросодержащие), эстрогены, глюкокортикоиды, препараты раувольфии и др. Это нужно учитывать при оценке результатов исследования.

При некоторых заболеваниях, сходных по клинической картине (невроз, ревматизм и т.д.) может наблюдаться повышенное накопление радиоактивного йода щитовидной железой. В таких случаях для дифференциальной диагностики применяют «пробу с подавлением». Метод основан на способности трийодтиронина при нормальной функции щитовидной железы снижать поглощение ею І¹³¹ путем подавления секреции ТГГ. До и после 7-дневного приема 100 мкг трийодтиронина или 0,2 г тиреоидина исследуют накопление радиоактивного йода щитовидной железой. У больных ДТЗ подавление отсутствует, при нормальной функции щитовидной железы накопление І¹³¹ снижается более, чем на 20-50% от исходного уровня.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) позволяют выявить форму, размеры, локализацию, наличие узлов, функционально-активную ткань в щитовидной железе; помогает обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотоп.

Исследование проводится через 24 часа после приема натощак радиоактивного йода или технеция. Для ДТЗ характерным является увеличение размеров щитовидной железы с диффузным повышением захвата изотопа.

Ультразвуковое исследование указывает на диффузное увеличение щитовидной железы, неравномерные изменения эхогенности с очагами ее снижения. Метод используется для динамического наблюдения за размерами и морфологией щитовидной железы, причем он не всегда может заменить сканирование. Эхолокация и сканирование не являются методами диагностики ДТЗ и применяются по показаниям.

Используется также определение содержания йода, связанного с белками крови (СБИ), который на 90-95% состоит из йода тиреоидных гормонов; в его состав входит также йод моно- и дийодтирозины (колебания СБИ у здоровых составляют 270-670 нмоль/л). Показатель косвенно отражает уровень тиреоидных гормонов, при ДТЗ - повышен.

Повышение СБИ может быть после назначения органических соединений йода (рентгеноконтрастные вещества, энтеросептол, тиреоидин и т.д.), при беременности, приеме эстрогенов, у болеющих острым тиреоидитом. Увеличение СБИ отмечается при синдроме повышенного содержания тироксинсвязывающего глобулина, для которого характерна высокая концентрация общего Т4 и ТСГ при нормальном уровне ТТГ и свободного Т4. Это редко встречающаяся патология, наследуется как признак, сцепленный с Х-хромосомой, встречается у многих родственников таких лиц, не сопровождается нарушением функции щитовидной железы. Снижение СБИ наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией (нефротический синдром, цирроз печени, гипопитуитаризм, гипокортицизм). По точности этот метод уступает современным радиоиммунным, применяемым для определения ТЗ и Т4 и для подтверждения диагноза ДТЗ в настоящее время широко не используется.

В диагностике ДТЗ имеют значение результаты иммунологических исследований. Нарушения клеточного звена иммунитета выражаются снижением числа общих Т-лимфоцитов, уменьшением Т-супрессоров и повышением количества активированных Т-лимфоцитов. Изменения со стороны гуморального звена - определение антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции (более 1:100), что особенно важно при проведении дифференциального диагноза с внетиреоидной патологией. Целесообразно определять активность тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ).

Они обнаруживаются у 80-90% нелеченных больных ДТЗ. Величина их процентного содержания не коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов и тяжестью заболевания, но имеет немаловажное значение для определения тактики и длительности лечения, определения прогноза. Наблюдения показали, что прекращение лечения при уровне ТСИ выше 35% приводит к рецидиву заболевания. Определение ТСИ целесообразно производить в начале консервативной терапии и перед предполагаемой ее отменой. При длительно сохраняющемся повышении показано оперативное лечение больных ДТЗ. Определение титра ТСИ у беременных имеет диагностическое значение, так как они проходят через плацентарный барьер, превышая риск врожденного гипертиреоза. Нормализация иммунных нарушений является хорошим прогностическим признаком.

Определенное значение для диагностики имеют вспомогательные методы. Рентгенологическое исследование может оказать помощь в диагностике ДТЗ и выборе метода лечения. Можно определить степень увеличения железы, ее расположение, в частности, загрудинное, смещение и сдавление трахеи и пищевода, что уточняется путем рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием. В ряде случаев диагностику облегчает определение дифференцировки скелета, определение «костного возраста», который при тиреотоксикозе на 2-5 лет опережает паспортный.

Помогает в диагностике и рефлексометрия - показатель определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, характеризующего периферическое действие тиреоидных гормонов. Наблюдается укорочение ахиллова рефлекса менее 180 м/с (норма - 230-270 м/с).

Из неспецифических биохимических исследований крови следует отметить снижение содержания холестерина и липопротеидов, общего белка и альбуминов, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, повышение уровня гамма-глобулинов (как показателей нарушения белково-образовательной функции печени и активации аутоиммунных процессов); может быть повышение содержания биллирубина и трансаминаз, гипергликемия. Нарушения в свертывающей системе крови проявляются снижением уровня протормбина, уменьшением агрегационной способности тромбоцитов, свертываемость крови замедлена, вязкость ее понижена. В общем анализе крови при выраженных формах ДТЗ может отмечаться лейкопения, нейтропения, относительный или абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, реже - эозинофилия. Нередко при тяжелом тиреотоксикозе, повышение СОЭ. В ряде случаев развивается анемия.

Нормоцитарная анемия при тиреотоксикозе связана с повышением продукции незрелых форм эритроцитов. У 3% больных наблюдается пернициозная анемия, причем, тем чаще, чем моложе больной. Длительное течение ДТЗ сопровождается атрофическим гастритом, имеющим аутоиммунную природу и развитием ахлоргидрии, при этом нарушается утилизация в кишечнике железа, необходимого для нормального созревания эритроцитов. Усиление распада и выведения витаминов при их ограниченном поступлении с пищей может привести к развитию макроцитарной анемии.

Диффузный токсический зоб необходимо дифференцировать с рядом синдромосходных заболеваний: токсической аденомой щитовидной железы, подострым тиреоидитом, нейроциркуляторной дистонией, ревмокардитом, туберкулезом, климактерическим неврозом и др. Чаще дифференциация с другими заболеваниями щитовидной железы, могущими вызвать тиреотоксикоз, не представляет больших трудностей.

При токсической аденоме щитовидной железы, как правило, отсутствуют глазные симптомы, в железе удается пропальпировать сферической или овальной формы эластический узел с гладкой поверхностью, легко смещающийся при глотании. Решающее значение имеет сканирование. На сцинтиграмме определяется поглощение изотопа в месте пальпируемого уплотнения, со сниженным поглощением (или) отсутствием его в окружающей узел ткани. Введение экзогенного ТТГ вызывает концентрацию изотопа в ранее не накапливающих его участках железы, что позволяет дифференцировать токсическую аденому от аномалии развития щитовидной железы.

В отличие от ДТЗ, подострый тиреоидит, протекающий с симптомами тиреотоксикоза, развивается остро, сопровождается повышением температуры до 39-40˚С, быстрым увеличением щитовидной железы и затрудненным глотанием. Больные жалуются на боли в щитовидной железе с иррадиацией в затылок, уши, височную область. Пальпация железы значительно болезненна. Для подострого тиреоидита характерно низкое поглощение изотопа при повышении содержания в крови Т3 и Т4, а также уровня тиреоглобулина (остающегося низким при ДТЗ).

Чаще всего ошибки в диагностике возникают при дифференциации ДТЗ и нейроциркуляторной дистонии, учитывая ряд общих клинических признаков, характерных для обеих заболеваний (эмоциональная лабильность, сердцебиение, потливость, дрожание рук, склонность к артериальной гипертензии, изменение массы тела и др.).

Важно учитывать детали при сборе анамнеза, анализе жалоб и особенностей поведения больного, трактовке результатов объективного обследования и лабораторно-инструментальных методов исследования. Для больных неврозом характерны многочисленные жалобы, болевые ощущения неясной локализации, которые не сопровождаются заметными нарушениями при объективном обследовании. Характерны фобии, уход в свое заболевание, неверие в назначенную врачом терапию. Больные ДТЗ предъявляют совершенно конкретные жалобы, соответствующие выявленным объективным признакам; у них отсутствуют фобии, характерна вера в выздоровление, в лечащего врача. Тахикардия при ДТЗ постоянная, при неврозах появляется во время волнения. Различен и характер потливости: регионарная, локальная (подмышечные области, стопы, ладони, волосистая часть головы), непостоянная при неврозах; разлитая, постоянная - у больных ДТЗ.

Кожа при тиреотоксикозе теплая, эластичная, влажная, для больных неврозом характерны холодные, влажные ладони и стопы, остальные участки кожи соответствуют норме. У больных тиреотоксикозом наблюдается постоянный мелкий тремор пальцев вытянутых рук, при неврозах - тремор грубый, размашистый, асимметричный, непостоянный, исчезающий при отвлечении внимания. Потеря массы тела при неврозах связана с плохим аппетитом, похудание у больных ДТЗ происходит на фоне хорошего аппетита и обильного приема пищи. Наличие глазных симптомов, увеличение щитовидной железы, повышение уровня тиреоидных гормонов, низкое содержание холестерина в крови подтверждают диагноз токсического зоба. Раздражительность, плохой сон, плаксивость, потливость, чувство жара объединяет токсический зоб и климактерический синдром. Однако у больных ДТЗ прогрессируют общая и мышечная слабость и похудание, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела. Чувство жара, учащенное сердцебиение, тремор пальцев рук, влажность кожи у больных климактерическим неврозом возникают приступообразно, временно, во время многочисленных в течение суток «приливов», сменяющихся чувством зябкости. Перечисленные признаки при ДТЗ выражены постоянно. При климаксе характерны боли колющего, ноющего характера в области сердца, без иррадиации, не устраняемые приемом нитроглицерина, нередко артериальная гипертензия за счет увеличения как систолического, так и диастолического давления. У больных ДТЗ боли в сердце выражены чаще в пожилом возрасте, носят стенокардический характер, обычно повышено пульсовое давление. Дополнительные методы исследования помогают постановке правильного диагноза ДТЗ: повышение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, увеличение в крови содержания Т3 и Т4, снижение ТТГ, холестерина.

Трудности представляет дифференциальная диагностика ДТЗ с формами ревмокардита, характеризующихся медленным развитием и стертой клинической картиной. При обоих заболеваниях отмечаются одышка, сердцебиение, общая слабость, субфебрильная температура, могут быть боли в области сердца. В отличие от начальных форм тиреотоксикоза, протекающих с повышением эмоционально-психических и вегетативных функций, у больных этой группы отмечается снижение психической и физической активности, плохой аппетит, неопределенные жалобы на недомогание, боли в суставах, бледность кожных покровов. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы с соответствующими ЭКГ-изменениями со временем становятся выраженными, прогрессируют признаки недостаточности кровообращения при отсутствии других симптомов, характерных для тиреотоксикоза, Температурная реакция, лейкоцитов со сдвигом влево, увеличение СОЭ, положительные пробы на активность ревматического процесса, нормальное содержание в крови тиреоидных гормонов подтверждают диагноз ревматизма.

При возникновении мерцательной аритмии необходимо дифференциро-вать ДТЗ и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Однако при токсическом зобе, в отличие от митрального стеноза, аускультативно и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, пульсовое артериальное давление имеет тенденцию к увеличению, при эхокардиографии нет признаков поражения клапанов сердца. Комплексное лечение больных ДТЗ с применением тиреостатинов, бета-адреноблокаторов, метаболитных средств может привести к восстановлению синусового ритма.

Наличие мерцательной аритмии в пожилом возрасте вызывает необходимость дифференцировать ДТЗ с атеросклеротическим кардиоскле-розом. В обоих случаях могут быть одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий со склонностью к тахикардии. Однако для ДТЗ характерны моложавый внешний вид больного, часто его суетливость, выраженная потливость, похудение, усиление тонов сердца, повышение пульсового давления, диспепсические проявления, иногда глазные симптомы, прощупывание увеличенной щитовидной железы, отсутствие гиперхолестеринемии, повышение функции щитовидной железы по данным гормональных и радиоизотопных методов исследований.

При дифференциации с туберкулезом необходимо обращать внимание на характер температурной реакции, наличие профузных потов либо особой потливости волосистой части головы, подмышечных впадин и ладоней, кашля с отделением мокроты, а также указания в анамнезе на перенесенные в прошлом плевриты, кровохаркание, узловатую эритему, характерные рентгенологиче-ские изменения в зависимости от локализации туберкулезного процесса, положительные туберкулезные пробы, наличие в мокроте микобактерий туберкулеза, нормальные показатели поглощения радионуклидов щитовидной железой и уровня тиреоидных гормонов в крови.

Дата добавления: 2015-08-26