Лечение

Необходимыми условиями комплексного лечения больных ДТЗ являются создание психического и физического покоя, соблюдение режима дня, устранение психотравмирующих моментов, обеспечение 9-12-часового сна. Чрезмерные энергетические затраты должны восполняться высококалорийным питанием, с достаточным количеством белка (до 1,5 г на килограмм массы тела), введением в рацион легко усваиваемых продуктов, минеральных солей. Существуют три подхода к лечению ДТЗ: консервативный, хирургический, радиологический. Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания, размеров и расположения зоба, выраженности токсического поражения внутренних органов, тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больных. Медикаментозная терапия показана во всех случаях ДТЗ как в качестве основного метода лечения, так и при подготовке к оперативному вмешательству или использованию радиоактивного йода. Средствами патогенетической терапии являются препараты тиомочевины: тиреостатические препараты, к которым относятся производные имидазола- мерказолил (метимазол или карбимазол) и производные тиоурацила - метилтиоурацил (пропилтиоурацил).

Снижая активность фермента пероксидазы, эти препараты блокируют образование тиреоидных гормонов на этапе «органификации» (образование моно- и дийодтирозина) и «конденсации» (образование Т3 иТ4). Кроме того, это единственные тиреостатики, дающие иммуномоделирующий эффект, который проявляется в активации Т-супрессоров и подавлении Т-хелперов. Они снижают уровень тиреостимулирующих иммуноглобулинов, уменьшают титры антитиреоглобулиновых и антимикросомальных антител. Наибольшее распространение получили препараты группы имидазола, особенно мерказолил. При легкой форме заболевания мерказолил назначают в суточной дозе 15-20 мг, среднетяжелой - 30-45 мг, тяжелом течении - в отдельных случаях до 60 мг в три приема после еды. Клиническая компенсация наступает через 3-4 недели. Критерием для снижения дозы являются нормализация массы тела, частота сердечных сокращений, стабилизация артериального давления, ликвидация вегетативных реакций. Более ранее уменьшение дозировки мерказолила без достижения эутиреоидного состояния приводит к необходимости повторного ее увеличения, иногда превосходящего первоначальную. Дозу препарата снижают на 5 мг каждые 10-14 дней (при условии сохранения эутиреоза), до поддерживающей составляющей - 2,5-10 мг в сутки. Поддерживающую терапию продолжают не менее 12-18 мес.

Метилтиоурацил (пропилтиоурацил) дает дополнительный по сравнению с мерказолилом эффект, который заключается в том, что эти препараты угнетают также ферментативную систему (дейодаза-5′), локализованную в микросомальной фракции клеток, вследствие чего уменьшается конверсия Т4 в Т3. Однако активность другого фермента - дейодазы-5 при этом остается неизмененной, вследствие чего Т4 на периферии превращается, преимущественно, в реверсивный Т3, который не обладает биологической активностью. Начальные дозы метилурацилла (пропилтиоурацила) - 300-600 мг, поддерживающие - 50-100 мг. Клинический эффект препаратов сходен, однако пропилтиоурацил, в отличие от мерказолила, не проходит через плацентарный барьер, поэтому его можно назначать при беременности. Кроме того, пропилтиоурацил препятствует конверсии Т4 в Т3, что является основанием для использования его при тиреотоксическом кризе. Недостаток препарата - необходимость дробного приема (каждые 6 часов), в то время как мерказолил можно принимать 1-2 раза в сутки. Кроме того, стойкой ремиссии на фоне лечения пропилтиоурацилом удается добиться приблизительно в 10 раз реже, чем при терапии производными имидазола. При изучении результатов лечения ДТЗ с помощью тирестатических препаратов в течение 6,12,18,24 месяцев рецидивы заболевания обнаружены у 69, 56, 25 и 18% больных соответственно. Эти данные подтверждают, что терапия тиреостатиками должна проводиться длительно, как правило, в течение 1,5-2 лет.

На фоне эутиреоидного состояния для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и предупреждения развития струмогенного эффекта к терапии мерказолилом добавляют левотироксин в дозе 50-75 мкг («блокируй и замещай»). При этом дозы обоих препаратов корригируют так, чтобы уровень ТТГ был в пределах нормы.

Эффективность длительной тиреостатической терапии контролируют путем определения в крови уровня Т3, Т4, ТСИ, радиойоддиагностики, размеров зоба. Если при медикаментозной ремиссии уровень ТСИ повышен, то очень вероятен рецидив заболевания. Это, возможно, также у носителей антигенов гистосовместимости В8 и ДR 3, при длительном повышении в плазме крови содержания Т3, а также большом зобе.

О стойкости ремиссии свидетельствуют положительный тест с тиролиберином (повышение вдвое уровня ТТГ в крови в ответ на введение 200 мкг синтетического тиролиберина - ТРГ-тест.), накопление І¹³¹ в щитовидной железе через 24 часа менее 30%, положительная проба с трийодтиронином гидрохлоридом (снижение захвата І¹³¹ более, чем на 50 %). Таким образом, для отмены консервативной терапии можно использовать следующиекритерии: эутиреоидное состояние поддерживается минимальными дозами тиреостатических препаратов в течение 1-1,5 лет при одновременной нормализации размеров щитовидной железы, результаты проб с угнетением Т3 или с тиреолиберином показывают, что щитовидная железа находится под контролем ТТГ гипофиза, а содержание тиреостимулирующих аутоантител в сыворотке крови снижается до неопределяемых цифр, т.е. наступает иммунологическая ремиссия.

При терапии тиреостатическими препаратами могут наблюдаться побочные эффекты: диспепсические явления, аллергический реакции (зуд, эритема, крапивница, дерматит), миалгии, повышение температуры, выпадение волос. Сравнительно редко могут возникнуть желтуха, токсический гепатит и артралгия, которые требуют отмены препаратов. Токсическое действие тиреостатическоких средств на костный мозг проявляется лейкопенией (которая встречается и без лечения), гранулоцитопенией, агранулоцитозом. Агранулоцитоз возникает у 0,4-0,7% больных. Одним из первых признаков его является возникновение болей и неприятных ощущений в горле (фарингит), повышение температуры. При падении общего числа лейкоцитов в крови ниже 4-10*9/л и сегментоядерных - ниже 40% мерказолил временно отменяют и назначают стимуляторы лейкопоэза нуклеиновокислый натрий по 0,1 т × 3 раза, метилурацил по 0,5 г × 3 раза в день, пентоксил 0,2 × 3 раза в день.

При сохранении или нарастании гранулоцитопении и лейкопении в пределах 4,0-2,5 - 10*9/л присоединяют глюкокортикоиды или от лечения тиреостатиками отказываются и переходят на другие виды терапии. Возникновение агранулоцитоза требует назначения антибиотиков. При использовании среднетерапевтических доз мерказолила нужно исследовать общий анализ крови 1 раз в 10 дней при поддерживающей дозе - 1 раз в 3-4 недели. Необходимо срочное определение числа лейкоцитов в случае лихорадки, поносов, болей в горле как возможных признаков агранулоцитоза. Лечение мерказолилом не должно сочетаться с приемом лекарств, угнетающих функцию костного мозга - сульфаниламидных препаратов, анальгина, бутадиона, левомицетина. Именно лейкопенические реакции заставили некоторых специалистов снизить начальную дозу мерказолила до 15-20 мг/сут, а пропилтиоуроцила - до 150-200 мг/сут. При такой терапии эутиреоз развивается на 1-2 неделе позже, однако риск побочных эффектов заметно снижается.

Неконтролируемое лечение тиреостатиками может привести к развитию медикаментозного гипотиреоза, сопровождающегося компенсаторным увеличением щитовидной железы («струмогенный» эффект мерказолила), иногда - прогрессированием экзофтальма.

Противопоказаниями к лечению мерказолилом являются зоб больших размеров, плотной структуры, загрудинное расположение его, узловой или быстрый рост зоба, лейкопения, нейтропения (менее 35%), в какой-то мере беременность.

К антитиреоидным препаратам, применяемым для лечения ДТЗ, относится перхлорат калия. Он конкурирует с йодом за связывание с йодконкурирующей системой щитовидной железы и тем самым блокирует поглощение йода железой (ингибирует анионный насос), что снижает продукцию Т3 и Т4. Эффективность лечения связана с индивидуальной чувствительностью больных, о чем можно судить по степени блокирования поглощения радиоактивного йода. Это ограничивает его использование. Перхлорат калия посвоему тиреостатическому действию менее эффективен, чем мерказолил. Назначается при легких и средней тяжести формах тиреотоксикоза в дозах 0,5-0,75 – 1,0-1,5 г/сутки соответственно у лиц с небольшой давностью заболевания. Побочные эффекты такие же, как у мерказолила. Имеются сообщения, что препарат может вызывать апластическую анемию, заканчивающуюся трагически, поэтому его назначают редко.

В качестве самостоятельной терапии при легкой и средней тяжести заболевания используется карбонат лития. Литий стабилизирует мембраны, снижает активность аденилциклазы и тем самым уменьшает стимулирующее действие ТТГ и тиреостимулирующих антител на щитовидную железу. Кроме того, прием препарата блокирует секрецию тиреоидных гормонов, снижает содержание Т4 Т3 в сыворотке крови, ослабляет периферическое действие тиреоидных гормонов.

Литий подавляет высвобождение из щитовидной железы как гормонального, так и неорганического йода. Препараты лития по эффективности не имеют преимуществ перед тиреостатиками. Они позволяют контролировать тиреотоксикоз лишь в течение 6 месяцев, поэтому их рекомендуют в случаях, когда по каким-то причинам применение тиреостатиков и бета-блокаторов невозможно. Препараты лития вызывают накопление в щитовидной железе гормонального йода, что может приводить к «ускользанию гормональных йодидов» и усилению клинических проявлений тиреотоксикоза.

Исследования показывают, что соли лития обладают также иммуномодулирующими свойствами, в связи с чем показания для их применения у больных ДТЗ могут быть расширены. В зависимости от тяжести тиреотоксикоза препарат назначают 0,9-1,5 г/сут. в 3-4 приема.

Побочные эффекты: чувство усталости, разбитости, сонливости, выпадение волос, диспепсии, нарушение сердечного ритма; могут появляться тремор, нефрогенный несахарный диабет, гиперальдостеронизм, явления деперсонализации и реже - явления сердечной недостаточности.

Применение препаратов йода в настоящее время строго ограничено. Действие их основано на снижении гипофизом продукции ТТГ, уменьшении образования Т3 и Т4 в щитовидной железе, снижении чувствительности щитовидной железы к действию тиреостимулирующих антител, повышении уровня реверсивного Т3 в крови. Эффект от препаратов йода наступает через 7-10 дней, однако в дальнейшем вновь наблюдается возврат симптомов тиреотоксикоза. В этой связи препараты йода следует применять для предоперационной подготовки больных к субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ на фоне лечении тирестатиками (по 5-10 капель х 3 раза в день на молоке в течение 10-14 дней), при тиреотоксическом кризе, а также крайне тяжелом течении тиреотоксикоза. В последнем случае раствор Люголя назначают по 20-30 капель в день в сочетании с ударными дозами мерказолила (до 100 мг) в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы обоих препаратов и отменой йода после 20 дней приема. Препараты йода противопоказаны при пиодермиях, фурункулезе, туберкулезе легких, гломерулонефритах, крапивнице, геморрагических диатезах, беременности.

В комплексную терапию ДТЗ включают бета-адреноблокаторы. Препараты ослабляют влияние симпатической импульсации, уменьшают сократимость миокарда, потребность его в кислороде, тормозят автоматизм синусового узла и скорость распространения возбуждения через атриовентрикулярный узел. Помимо влияния на адренорецепторы, эти препараты ингибируют конверсию Т4 в Т3, способствуя переходу Т4 в обратный Т3, биологически неактивную форму гормона. Назначают бета- блокаторы больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Из неселективных бета-блокаторов широко используются анаприлин, обзидан, индерал. Дозы препаратов назначаются с учетом индивидуальной чувствительности, обычно они варьируют от 40 до 200 мг/сут. в 3-4 приема. Можно назначать надолол (коргард) по 20-80 мг в 1 или 2 приема, оксиренолол (тразикор) по 20 мг 2-3 раза/сутки. Отчетливый положительный эффект наблюдается к концу первой недели лечения, проявляясь улучшением общего состояния, урежением частоты сердечных сокращений, уменьшением или исчезновением экстрасистолии, переходом тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормо- или брадисистолическую, в некоторых случаях восстановлением синусового ритма. Препараты снижают у больных тремор, потливость, возбуждение, беспокойство, нарушение толерантности к теплу. Получили распространение селективные бета-блокаторы, не вызывающие в умеренных дозах бронхоконстрикцию. Применяют метопролол (спесикор) по 0,05 2 раза в день, атенолол (тенормин) - 0,05 г х 2 раза в день, корданум - по 0,05 г х 3 раза в день. При необходимости дозы можно увеличивать. Использование бета-блокаторов позволяет быстрее достигнуть компенсации заболевания, снизить дозы тиреостатических средств. Проводится курсовое лечение в течение 2-4 недель с постепенной отменой препаратов.

При применении β-блокаторов возможны побочные явления в виде диспепсии, слабости, головокружений, аллергических реакций, депрессий, бронхоспазма. Противопоказаниями к их назначению служат синусовая брадикардия, неполная или полная атриовентрикулярная блокада, выраженная право- и левожелудочковая недостаточность, бронхиальная астма, беременность, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу.

В лечении тяжелых форм ДТЗ с выраженным увеличением щитовидной железы, резистентностью к тиреостатическим средствам показано назначение глюкокортикоидов. Используются синтетические глюкокортикоиды, чаще преднизолон в дозе 20-30 мг/сутки до устранения признаков тиреотоксикоза, с постепенным уменьшением дозы.

Эффективность глюкокортикоидов обусловлена подавлением выработки тиреостимулирующих антител, снижением содержания Т4 и Т3, а также влиянием на метаболизм тиреоидных гормонов (образование реверсивного Т3). При снижении функции коры надпочечников преднизолон назначают по 10-15 мг/сутки в течение 3-4 недель - до ликвидации основных клинических симптомов надпочечниковой недостаточности; его принимают под контролем кортизола в плазме крови и экскреции 17-ОКС с мочой.

Составной частью комплексного лечения ДТЗ является иммунокоррекция. Выбор средств для нормализации иммунологических сдвигов следует проводить с учетом состояния системы Т- и В-лимфоцитов. До исследования иммунограммы применяются неспецифические иммунокорректоры (аевит, пентоксил, метилурацил, спленин, нуклеинат натрия) 2-недельными курсами. В случаях угнетения Т-клеточного звена иммунной системы назначают тимомиметики. Т-активин назначают внутримышечно, по 2 мл 2 раза в неделю 10 дней или по 1,0 мл 1 раз в день в течение 5 дней 4-5 курсами с интервалами 3-4 недели; тималин применяют по 10-30 мг/сут внутримышечно в течение 5-20 дней с повторным курсом через 3 мес. Стимулируют функцию Т-лимфоцитов зимозан (вводится внутримышечно по 1,0 мл 0,1 % раствора 1 раз в день 10-14 дней), декарис (назначается по 150 мг 1 раз в день 5 дней с повторными курсами через 2-3 недели, всего 2-4 курса).

При повышении активности В-системы иммунитета, а также при сочетании ДТЗ с экзофтальмом или претибиальной микседемой назначаются глюкокортикоиды. В последние годы с целью коррекции иммунного статуса применяют методы гравитационной хирургии (плазмаферез, гемосорбция). Сущность метода заключается в удалении из организма тиреостимулирующих иммуноглобулинов и избытка тиреоидных гормонов.

При развитии недостаточности кровообращения, мерцательной тахиаритмии необходимо применять сердечные гликозиды. При этом следует учитывать, что по сравнению с препаратами наперстянки строфантин обладает более быстрым и сильным действием; назначение его при тяжелых формах тиреотоксикоза предпочтительнее. Можно применять дигоксин (0,00025 г 2 раза в день или внутривенно 0,00025 в 10 мл 5%-ного раствора глюкозы), кордигит (0,0008 г 2 раза в день), изоланид, целанид (0,00025 г 1-2 раза в день или 1,0 мл 0,02% раствора в 20 мл 20%-ного раствора глюкозы). Для восстановления сердечного ритма при ДТЗ на фоне базисной терапии тиреостатическими средствами используют антагонисты кальция - финоптин, изоптин, верапамил по 0,04-0,08 г х 3 раза в сутки; диалтиазем (дилзем, кадизем) по 0,09-0,18 г в 3 приема. Можно назначать аймалин по 0,05-0,1 3 раза в день, ритмилен по 0,1-0,2 г 3 раза в день, кордаон по 0,2 г 3 раза в день.

При выраженной потере массы тела, кахектической форме заболевания назначают ретаболил (1,0 мл 5%-ного раствора внутримышечно 1 раз в 2-3 недели), силаболил (1,0 мл 2,5% раствора 1 раз в 10-14 дней), феноболин (1,0 мл 2,5% раствора 1 раз в 7-10 дней).

В комплексную терапию при ДТЗ включают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин), антисеротониновые средства (ципрогептадин, перитол). Антисеротониновые средства способствуют нормализации массы тела, оказывают седативное действие. Перитол назначают по 0,004 х 3 раза в день, курс лечения- 20 дней.

При повышенной раздражительности, бессоннице, выраженном возбуждении применяют микстуры Кватера., Шарко, препараты валерианы, настойку пустырника; назначают транквилизаторы: хлозепид, элениум (0,005 г 2 раза в день); сибазон, реланиум (0,0025-0,005 1-2 раза в день); нозепам, тазепам (0,005-0,01 г 2-3 раза в день); мебикар (0,3-0,6 г 3 раза в день); грандаксин (0,05-0,1 г 1-3 раза в день). В лечебный комплекс включают средства, улучшающиеметаболические процессы в мышце сердца: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, соли калия, поливитамины. Контролировать артериальную гипертензию в случае отсутствия эффекта от лечения бета-адреноблокаторами целесообразнее всего ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента, так как они оказывают кардиопротекторное, антиишемическое, калийсберегающее действие, мочегонный эффект. Назначают каптоприл (капотен, тензиомин) по 0,0125-0,025 2-3 раза в день; эналаприл (берлиприл, энап, ренитек) по 0,005-0,01 г в 1-2 приема, рамиприл (тритаце) по 0,0025-0,005 в 1-2 приема.

При развившейся тиреотоксической энцефалопатии используют средства,улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, стугерон - месячным курсом по 1 таблетке 2-3 раза в день), осмотические диуретики. Для нормализации метаболических процессов в ЦНС применяются пирацетам, ноотропил, аминалон. Для предупреждения тиреотоксического поражения печени назначают гепатопротекторы (эссенциале, карсил, силибор, легалон).

При вторичных формах тиреотоксикоза, развившихся в результате нейроинфекций, травматических повреждений мозга проводят комплексное лечение, включающее наряду с тиреостатическими препаратами противовос-палительную терапию - антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол и его пролонгированная форма, ортофен, вольтарен, напроксен); дегидратационные средства - по 10 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно № 10-12 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно № 10-12; лазикс (2 мл 2% раствора); десенсибилизирующие средства: диазолин, супрастин, тавегил; препараты рассасывающего действия - подкожно (плазмол - 1 мл, 10 инъекций; алоэ - 1 мл, 30 инъекций; ФИБС - 1 мл, 30 инъекций; стекловидное тело - 2 мл, 25 инъекций).

Лечение тиреотоксического экзофтальма требует, прежде всего, достижения стойкой медикаментозной компенсации ДТЗ, на фоне которой глазные симптомы постепенно исчезают. При тяжелой форме эндокринной аутоиммунной офтальмопатии применяется иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикоиды не только подавляют иммунные процессы, но и оказывают противовоспалительное действие, угнетают образование мукополисахаридов, уменьшая орбитальный отек. Наиболее эффективны они на ранних стадиях заболевания, до развития выраженного фиброза.

Различными авторами предложено несколько схем приема преднизолона:

а) чаще его назначают в суточной дозе - 50-60 мг, с постепенным снижением (продолжительность курса - 3-4 месяца). При сохраняющемся выраженном болевом синдроме, ухудшении зрения вследствие сдавления зрительного нерва дозу препарата увеличивают до 100 мг/сутки;

б) назначают преднизолон и по альтернирующей схеме через день в дозе 1,0-1,5 мг/кг массы тела в течение 6-8-12 недель. При необходимости схема продолжается до 48-52 недель;

в) преднизолон принимают в дозе 60 мг/сут в течение 2 недель; 40 мг/сут - 2 нед.; 30 мг/сут - 4 нед.; 20мг/сут - 4 нед;

г) пульс-терапия преднизолоном, которая назначается в инъекциях в начальной дозе 12,5 мг/кг массы тела с месячным интервалом на протяжении 6 мес; между инъекциями ежедневно принимается преднизолон в таблетках - 0,5 мг/кг в сутки, что приводит к регрессу офтальмопатии. Противопоказаниями к применению глюкокортикоидов являются язвенная болезнь, панкреатит, артериальная гипертензия, остеопороз, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, нарушение свертываемости крови, онкологические и психические заболевания, сахарный диабет.

Распространение получило назначение глюкокортикоидов методом введения их в ретробульбарную клетчатку. Дексаметазон (дексазон) вводится по 4 мг/1 мл с интервалом 1-3 дня поочередно или одновременно, в оба глаза, на курс 6-12 ретробульбарных инъекций. Можно использовать кеналог: по 40 мг (1мл) ретробульбарно 1 раз в 2 недели; на курс - 3-4 инъекции. В случаях выраженных фиброзных изменений в ретробульбарной ткани назначение кортикостероидов малоэффективно. Местное введение глюкокортикоидов вызывает образование рубцовой ткани в ретробульбарном пространстве, что затрудняет отток крови и лимфы, способствует фиброзированию в клетчатке. Кроме того, эффект глюкокортикоидов при эндокринной офтальмопатии связан, в основном, с их системным, а не местным действием, поэтому введение их ретробульбарно нецелесообразно. В настоящее время многие специализирован-ные центры отказались от техники ретробульбарного введения кортикостероидов у больных с данной патологией.

В комплексе лечебных мероприятий при тиреотоксической офтальмо-патии используются иммуномодуляторы.

При тяжелых формах аутоиммунной офтальмопатии, особенно у больных ДТЗ, при отсутствии выраженного эффекта от глюкокортикоидов хороший эффект оказывает плазмаферез, особенно в активной воспалительной фазе процесса. Проводятся 3-4 сеанса плазмафереза в течение 5-8 дней, с удалением за сеанс 2000 мл плазмы с замещением этого объема донорской свежезамороженной плазмой и изотоническим раствором хлорида натрия. Концентрация органоспецифических антител и циркулирующих иммунных комплексов уменьшается, в среднем, в 3 раза. Курс можно повторить, при необходимости, через 3-4 месяца. Эффект плазмафереза более выражен при параллельном применении преднизолона. Из других методов гравитационной хирургии используется гемосорбция, отличающаяся относительной простотой проведения операции. Также, как и плазмаферез, ее применяют в активной стадии заболевания наряду с иммуносупрессивной терапией. Гемосорбция дает положительный эффект почти в 85% случаев. С целью купирования аутоиммунного процесса ее проводят по общепринятой схеме (от 1 до 3 сеансов), доступ к сосудам вена-вена, с общей гепаринизацией (15000-20000 ЕД на операцию), со скоростью 80-110 мл/мин в течение полутора часов, на отечественных гемосорбентах СКН-1К или СКН-4М. Апробируются схемы иммуносорбции.

Отсутствие существенных результатов лечения офтальмопатии медикаментозными методами служит основанием для проведения дистанционного рентгенологического облучения орбит. Положительный результат дает облучение в суммарной дозе 200-500 рад (иногда до 800-1000 рад) на каждую орбиту в случаях бурно прогрессирующей офтальмопатии. Лечебное действие облучения тканей орбиты основано на высокой чувствительности лимфоидных инфильтратов в экстраокулярных мышцах.

В комплексное лечение офтальмопатии включают средства, влияющие на метаболические процессы: солкосерил по 2,0 мл внутримышечно (20-25 инъекций), рибоксин по 0,2-0,4 х 3 раза в день (в течение 2 месяцев), АТФ, ФИБс по 1,0 мл, подкожно, месячными курсами. Назначаются мочегонные средства (лазикс, урегит, фуросемид, триампур, диакарб); препараты, улучшающие венозный отток из орбиты (кавинтон); для стимуляции нервно-мышечной проводимости используют подкожно 0,05%-ный раствор прозерина по стандартной схеме.

В литературе существуют противоречивые сведения об эффективности лечения экзофтальма и миопатии иммунодепрессантами (циклофосфаном, циклоспорином, азатиоприноном). Однако эти препараты имеют много побочных воздействий, а эффективных доказательств целесообразности их назначения до настоящего времени не получено, в связи с чем их нельзя пока рекомендовать к широкому применению.

Нашли использование физиотерапевтические методы лечения: магнитотерапия, лазеротерапия, трансорбитальный ионофорез гидрокортизона в сочетании с лидазой. Некоторые специалисты использовали в качестве монотерапии эндокринной отфльмопатии воздействие электромагнитным излучателем КВЧ-диапазона на параорбитальные точки акупунктуры при помощи генератора 14-142 «Электроника КВЧ» и аппарата «Порог». Курс лечения состоит из 8-10 сеансов ежедневно по 20-25 мин. Положительный эффект в виде уменьшения отека, снижения степени экзофтальма и исчезновения диплопии наблюдалось в 85% случаев.

Опубликован ряд работ о лечении тиреотоксического экзофтальма и эндокринной аутоиммунной офтальмопатии методом акупунктуры. Саногенетический эффект данного метода в сочетании с базисной терапией тиреотоксикоза при тиреотоксическом экзофтальме заключается в подавлении продукции иодированных тиронинов щитовидной железой, в стимуляции инкреции кортизола, в уменьшении Т-клеточного иммунологического дисбаланса.

При быстро прогрессирующей офтальмопатии и угрозе потери зрения (изъязвление роговицы, прогрессирующая атрофия зрительного нерва опасность подвывиха глазного яблока) необходимо прибегнуть как к вынужденной мере к хирургическому вмешательству - декомпрессии глазниц с удалением отечной ретробульбарной клетчатки и части височной кости. Операция приводит к понижению внутриглазного давления и, наряду с этим, к некоторому уменьшению пучеглазия. При выраженной офтальмопатии, развившейся после операции или радиойодтерапии по поводу ДТЗ, рекомендуется некоторыми специалистами курс дистанционной рентгенонотерапии на гипоталамо-гипофизарную область в суммарной дозе 4000-6000 рад на курс. Клинический эффект отмечен к концу проведения курса или в первые месяцы после его окончания. При необходимости через год курс можно повторить.

Уменьшение клинических проявлений офтальмопатии отмечено при назначении парлодела (бромэргокриптина), угнетающего продукцию гипофизом тиреотропина, соматотропина, кортикотропина, пролактина. Препарат нужно принимать первые 3-4 дня по 1/2 таблетки (1,25мг) два раза в день, в последующем - по 2,5 мг 2 раза в день в течение 1-2 месяцев; побочный эффект - диспепсии, снижение АД. Предлагается использовать внутривенное введение гамма-глобулина как метода патогенетической терапии в дозе 400 мг/кг массы тела в сутки тремя 5-дневными курсами с трехнедельными интервалами.

Появились сообщения о положительном эффекте аналогов соматостатина, блокирующих рецепторы к соматотропину на поверхности Т-лимфоцитов, инфильтрирующих ткани орбиты. С этой целью назначают октреотид по 100 мкг 3 раза в день внутримышечно 3 месяца или ланреотид (его пролонгированная форма) по 0,04 г внутримышечно каждые 2 недели в течение 6 месяцев. Больным офтальмопатией необходимо ограничить прием жидкости и употребление соленой пищи, рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем. При воспалительных процессах в конъюнктиве закапывают раствор фурацилина в соотношении 1:5000, 0,25%-ный раствор левомицетина, витаминные капли, масло шиповника или облепихи; у больных с неяркими клиническими проявлениями (слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела) достаточно закапывать в глаза гидрокортизоновые или дексаметазоновые капли, при явлениях кератита - закладывать за веки гидрокортизоновую мазь, метилцеллюлозную глазную мазь.

Сложным представляется лечение тиреотоксического криза. Необходима немедленная госпитализация, обеспечение физического и психического покоя. Осуществляется взятие крови из вены и определяются Т4, Т3, коагулограмма, липидограмма, белковый спектр, электролиты, печеночные пробы, креатинин, мочевина, остаточный азот, щелочной резерв; исследуются сахар и общий анализ крови и мочи. Терапию криза начинают немедленно, не ожидая результатов лабораторных исследований. Лечебные мероприятия проводятся с целью прекращения секреции тиреоидных гормонов в крови и подавления их активности, устранения надпочечниковой недостаточности, нервно-вегетативных и сердечно сосудистых проявлений, а также профилактики и борьбы с дегидратацией, гипертермией, интоксикацией, инфекцией.

Подавление гиперпродукции тиреоидных гормонов в щитовидной железы достигают с помощью антитиреоидных препаратов.

а) Назначается мерказолил (тиамазол) в первоначальной ударной дозе - 60-80 мг, затем по 10-20 мг каждые 4-6 часов, а пропилтиоурацил 600-800 мг и далее по 300-400 мг каждые 6 часов. Препараты растворяют в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, а затем вводят через назогастральный зонд (если больной находится в бессознательном состоянии), при рвоте – ректально;

б) Препараты йода. Они тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Вводят через 1-2 часа после начала лечения тиреостатиками во избежание накопления йода щитовидной железой, что позднее может усилить синтез тиреоидных гормонов. Внутривенно, капельно вводится 100-250 капель 1%-ного раствора Люголя, приготовленного с натрием йодидом вместо калия йодида (йода - 1,0 г, натрия йодида - 2,0 г, дистиллированной воды - 100 мл) либо 5-10 мл 10% стерильного раствора йодида натрия в 1 л 5%-ного раствора глюкозы на изотоническом растворе хлорида натрия каждые 8 часов.

При комбинированном лечении тиреостатическими средствами и препаратами йода, которое обычно используется у больных со спонтанными кризами, развившимися вне связи с приемом І¹³¹ или тиреоидєктомией, на вторые сутки назначают мерказолил по 10-20 мг, а раствор Люголя - по 30 капель 3-4 раза в день на молоке.

Для устранения недостаточности коры надпочечников применяют глюкокортикоиды внутривенно капельно с первого часа выведения из криза. Гидрокортизон - сукцинат или гемисукцинат вводят по 100 мг каждые 6-8 часов (400-600 мг/сут). Препарат обладает минералокортикоидной активностью, хорошо стабилизирует артериальное давление. При отсутствии гидрокортизона используется преднизолон в суточной дозе - 200-300 мг, распределенный на 4-6 инъекций, в сочетании с 50 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Можно назначать дексаметазон (дексазон) по 4 мг (2 мл) 4 раза в сутки внутривенно. При отсутствии эффекта дозу глюкокортикоидов увеличивают, а при улучшении состояния больного на второй день ее уменьшают и переходят на внутримышечное применение.

При выраженной гипотонии дополнительно назначаются минералокорти-коиды - масляный 0,5%-ный раствор ДОКСА внутримышечно, в суточной дозе 10-20 мг в 2-3 приема. Кортикостероиды вводятся не только с целью заместительной терапии, но и как неспецифические средства защиты, они тормозят секрецию тиреоидных гормонов, уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3.

Снижение метаболического эффекта тиреоидных гормонов достигается бета-адреноблокаторами. При кризе они применяются для устранения нервно- вегетативных нарушений, снижения токсического действия тиреоидных гормонов (усиление действия тиреостатиков, уменьшение превращения Т4 в Т3). Под их влиянием уменьшаются психомоторные нарушения и тахикардия, нормализуется ритм сердечной деятельности. Чаще используют обзидан, анаприлин, индерал. При резко выраженной тахикардии в вену медленно вводят 1 мг (1 мл) 0,1 %-ного раствора, а затем, через 2-минутные интервалы эту дозу можно повторить до достижения желаемого эффекта, но не более 10 мг (больным под наркозом не более 5 мг). Препарат вводится медленно, после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Эти препараты уже через 2-10 минут после в/венного введения значительно уменьшают сердечно-сосудистые и психомоторные проявления тиреотоксиче-ского криза. Эффект продолжается 3-4 часа, после чего введение лекарств можно повторить под контролем пульса и артериального давления (возможно значительное его снижение). Внутрь бета-блокаторы назначают по 20-60 мг каждые 6 часов. Действие препарата начинается через 1 час и продолжается 4-6 часов. Значительные вариации дозы обусловлены различной индивидуальный чувствительностью, которая увеличивается с возрастом. Иногда наблюдается побочные явления (тошнота, рвота, диарея, летаргическое состояние), но у больных тиреотоксикозом они редки. Препараты противопоказаны при сочетании криза с сахарным дибетом и кетоацидозом, бронхиальной астмой, при беременности, выраженной право- и левожелудочковой недостаточности. Антидотом является атропин, в дозе 0,4-1,0 мл 0,1 % раствора он снимает действие адреноблокаторов при внутривенном введении.

С целью устранения нервно-вегетативных нарушений можно применять симпатолитики. Чаще дают резерпин внутрь по 0,5-1,0 мг каждые 4-6 часов. Нужно учитывать, что его действие появляется через 4-8 часов. Инъекционную форму резерпина - рауседил назначают внутримышечно или внутривенно, медленно, по 2,5 мг (1мл 0,25% раствора) каждые 6-8 часов, что оказывает выраженное седативное действие, урежает сердечный ритм, снижает АД. Необходимо помнить, что, проникая через гематоэнцефалический барьер, резерпин вызывает торможение центральной нервной системы и это затрудняет оценку эффективности проводимой терапии. Возможна индивидуальная непереносимость и побочные эффекты (петехии на коже и слизистых, диарея, боли в животе). Предпочтительнее гуанетидин (исмелин, изобарин), не проникающий через гематоэнцефалический барьер. Суточная доза 25-50 мг препарата.

Устранение интоксикации и компенсация обезвоживания вызванного лихорадкой, потоотделением, рвотами, диареей достигается внутривенным капельным, подкожным или ректальным введением физиологического раствора хлорида натрия в 5%-ном растворе глюкозы, раствора Рингера, неодеза. С этой же целью, а также для коррекции нарушений микроциркуляции рекомендуется введение реополиглюкина, альбумина, плазмы крови, а также антигистаминные средства (супрастин, димедрол, пипольфен) первое время вводить через 4 часа, последующие инъекции - подкожно, препараты лучше чередовать. Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 3-4 литров в сутки, а при сердечной недостаточности - 1,5-2 литров.

При повторной рвоте назначают 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида.

Глубокие поражения миокарда, сопровождающиеся мерцательной аритмией, прогрессированием сердечной, особенно левожелудочковой недостаточностью, требуют использования сердечных гликозидов. Вводится внутривенно, медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина струйно или в составе капельницы. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне синусового ритма применяют допмин. Препарат усиливает сократительную способность миокарда; вводится со скоростью 2-10 мкг/кг/мин внутривенно, капельно. Больным с нарушением сердечного ритма показано внутривенное капельное введение поляризующей смеси (300 мл 10% раствора глюкозы, 50 мл 4% раствора калия хлорида, 8 ед инсулина, 100 мг кокарбоксилазы).

Обязательно проводится седативная терапия. Назначается диазепам, фенобарбитал. Возбуждение и болевой синдром купируются назначением 1 мл 2,5%-ного раствора морфина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора промедола. Рекомендуется нейролептики (аминазин по 1-2 мл 2,5% раствора, дроперидол по 1 мл 0,25% раствора или галоперидола - 1 мл 0,5% раствора внутримышечно). Эффективно внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора реланиума, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно на 0,5% раствора новокаина или внутривенно на 10 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях с целью устранения психического и двигательного возбуждения используется лечебный наркоз (закисно-кислородный, оксибутиратом натрия, гексеналом, тиопенталом натрия) в течение 24-48 часов, а также литические смеси в составе наркотических аналгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов. Применение этих средств должно проводиться под тщательным контролем АД в виду их выраженного гипотензивного действия.

Для блокирования активности калликреин-кининовой системы назначают контрикал (трасилол) в дозе 40000 ЕД на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или амидопирин внутривенно по 10 мл 4% раствора 3-4 раза в сутки, оказывающий также гипотермический эффект.

Мероприятия, направленные на снижение гипертермии, охлаждение больного: обкладывание тела мешками со льдом, лед, холод на рефлексогенные зоны, обтирание смоченной спиртом губкой, влажные обертывания, охлаждение тела с помощью вентилятора, переливание холодной крови капельно или струйно. В связи с отеком мозга разной степени выраженности с целью дегидратации внутривенно вводят 100-150 мл 40% раствора глюкозы, маннитол (1 г/кг массы тела) или внутривенно 5-10 мл 25% раствора сульфата магния. Так как потребность в кислороде во время криза очень высока, нарастает тканевая гипоксия, необходимы кислородные ингаляции всеми доступными средствами: вдыханием из подушки увлажненного спиртом или кислородной палатке. Проводят переливание крови, эритроцитарной массы. Показана витаминотерапия (группы В, аскорбиновая кислота). При возникновении инфекции, которая может быть фактором, стимулирующим развитие криза, для профилактики развития острых воспалительных и обострения хронических очагов инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия.

Восполнение энергетических затрат может стать частично проведено путем внутривенного введения питательных растворов, более эффективно- путем вливания через назогастральный зонд растворов углеводов и белков. Необходимо опасаться поносов вследствие перегрузки желудочно-кишечного тракта. Если больной в состоянии глотать, его кормят легкоусвояемыми углеводами (сладкий некрепкий чай, кисель, соки, компоты).

Незначительная эффективность интенсивной терапии в течение 24-48 часов, непереносимость или противопоказания к применению тиреостатиче-ских средств и бета-адреноблокаторов требуют принятия мер к удалению из сосудистого русла циркулирующих тиреоидных гормонов и тиреостимулиру-ющих иммуноглобулинов. С этой целью проводятся плазмоферез или гемосорбция.

Продолжительность тиреотоксического криза в среднем составляет 3-4 суток, однако интенсивное лечение продолжается 7-10 дней, до полной нормализации метаболических нарушений, уровня тиреоидных гормонов, состояния больного.

В лечении ДТЗ нашли применение и физиотерапевтические методы лечения. Они используются с целью снижения функции щитовидной железы, уменьшения чувствительности тканей к тиреоидным гормонам, оказания седативного действия на нервную систему. Физиотерапевтические процедуры показаны при легких формах ДТЗ и при заболевании средней тяжести в стадии ремиссии на фоне проводимой медикаментозной терапии. Известно, что многие физические средства лечения активизируют обменные процессы, стимулируют функцию надпочечников и щитовидной железы, следовательно, не могут использоваться в терапии ДТЗ. По этой же причине непосредственные воздействия на щитовидную железу не проводятся. В лечебной практике используются, преимущественно, курортные факторы, особенно климатолече-ние. Широкое распространение, особенно в санаторно-курортных учреждениях, получил метод климатолечения – аэротерапия. Она осуществляется в двух вариантах: в виде воздушных ванн или пребывания на свежем воздухе в одежде, в тени.

Воздушные ванны назначаются больным с легкой формой ДТЗ и при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой или нервной систем. Проводят их в зоне комфортного теплоощущения с постоянным увеличением длительности процедуры от 10-15 минут до 60-75 минут. Благоприятное влияние на состояние вегетативной нервной системы, уменьшение уровня тиреотропных гормонов оказывает талассотерапия. Морские купания проводят при температуре воды 17-20ºС, дважды в день сеансами от 3 до 15 минут. Используется весенне-осенний период года на южных курортах и летний на курортах Прибалтики.

Положительное нормализующее влияние на окислительные процессы, функцию миокарда и нервной системы оказывают бальнеотерапевтические процедуры: радоновые, углекислые, хвойные, кислородные, йодобромные ванны; положительный эффект оказывают водолечебные процедуры (дождевой, циркулярный или пылевой душ).

Нормализующее действие на ЦНС оказывают д’арсонвализация воротниковой зоны, электрофорез брома, йода по общей методике Вермеля.

У излеченных от тиреотоксикоза радикальными методами могут развиваться осложнения, патогенетически связанные с основным заболеванием. В подобных случаях оправдано использование лечебных физических факторов. Так, у больных посттиреотоксической гипертонией применяют магнитотера-пию воротниковой зоны, щадящий массаж позвоночника; при постиреотокси-ческой эцефалопатии показана магнитотерапия переменным магнитным полем области глаз.

Больным ДТЗ противопоказаны гелиотерапия, общее облучение УФ лучами, грязелечение и другие тепловые процедуры.

Санаторно-курортное лечение больных ДТЗ показано только в состоянии медикаментозной компенсации в местных санаториях средней полосы в любое время года, в санаториях Южного берега Крыма – зимой, ранней весной и поздней осенью. Положительный эффект оказывает пребывание больных в условиях климата Среднегорья и Высокогорья. Основу санаторно-курортного лечения составляют применение климатических процедур, лечебных (радоновые, йодобромные и другие ванны) в сочетании с упорядоченным режимом питания, прогулками, отдыхом, благоприятной психологической обстановкой.

Дата добавления: 2015-08-26