Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Подоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение головного мозга.

Мозг покрыт тремя оболочками. Самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми слой рыхлой клетчатки, благодаря этому листки легко могут отделяться друг от друга. На своде черепа твердая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Там имеется эпидуральное пространство. На основании черепа твердая оболочка соединена с костями прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височной кости.

Синусы твердой мозговой оболочки. В толще отростков твердой мозговой оболочки располагаются лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (при травме дает сильное кровотечение). Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху. По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка - прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

Также имеется затылочная пазуха. На основании черепа: в средней черепной ямке - пещеристая пазуха (парная, располагается по обе стороны от турецкого седла, они соединены анастомозами - межпещеристые пазухи, образуя кольцевую пазуху Редлея.)

Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную пазуху.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе пещеристые пазухи в области затылочного бугра сливаются, это слияние называется - confluenssinuum.

Паутинная оболочка отделена от твердой щелевидным субдуральным пространством. Эта оболчка тонкая, не содержит сосудов и не заходит в борозда, отграничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки, которые прободают твердую мозговую оболочку и проникают в венозные пазухи - пахионовы грануляции.

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая оболочка. он богата сосудами, заходит во все борозды и проникает в желудочки мозга, где ее складки вместе с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

Между мягкой и паутинной оболочкой есть щелевидной субарахноидальное пространство, которое переходит в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость.

Кровоснабжение мозга осуществляется 4 артериями: внутренними сонными и позвоночными.

Обе позвоночные артирии сливаются и образуют на основании мозга a. basilaris, от которой отходит две a. cerebriposterior. От каждой внутренний сонной артерии отходит a. cerebrimedia, a. cerebrianterior и a. communicansposterior (она соединяет внутреннюю сонную артерию и заднюю мозговую). две передние мозговые артерии соединяет a. communicansanterior. Все это образует Веллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве.

Из всех артерий наибольшее значение имеет средняя мозговая, т.к. в области ее ветвей чаще взего наблюдаются кровоизлияния и эмболии.

Вены головного мозга не сопровождают артерии. Различают две их системы: систему поверхностных и систему глубоких вен. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие сливаются и образуют большую вену мозга (Галена), которая впадает в прямой синус. В системе поверхностных вен имеется два важных анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с пещеристым синусом (вена Тролара), другой связывает поперечный синус с предыдущим анастомозом (вена Лаббе).

2) Резекция желудка: определение, показания. Современные модификации резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II. Селективная ваготомия.

Показания: рак желудка, осложненные язвы желудка и 12п кишки,опухоли.

Бильрот 2 (операция по Гофмейстру-Финстеру)

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом

1)Первый этап- мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок(gastrocolicum и hepatogastricum) с одновременной перевязкой артерий. Выводят желудок и толстую кишку в рану, сначала мобилизируют большую кривизну, а затем малую (через малый сальник рассекают хепатогастрикум)

2)Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи 12п кишки. Находят начальную петлю тощей кишки, выводят ее в верхний этаж. На мобилиз верхний отдел 12п кишки накладывают жом Пайра, на удаляемую часть желудка раздавливающий жом.Затем между жомами пересекают 12п кишку. Приступают к закрытию культи 12п кишки.Для этого используют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом.

3)Третий этап- удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают два зажима в поперечном направлении друг к дркгу(соприкосаются носиками) один с малой кривизны другой с большой, на удаляемую часть желудка параллельно 2 зажимам накладывают раздавливающий зажим и между зажимами желудок отсекают.

Затем приступают к ушиванию желудка, начинают с носика зажима и ведут к малой кривизне,накладывают неприрывный сквозной кетгутовый шов через все слои вокруг зажима.,сняв зажим производят затягивание, затем таким же обвивным швом шьют в обратном направлении, здесь концы швов связывают (ВТОРОЙ зажим не трогаем туда кишку вставим!!)(Зажим на малой кривизне на сколько ушить, на большой- сколько будет анастомоз).После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных швов.

Теперь к задней стенки культи желудка пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводяшую и отводящую петли. Приводящий конец фиксируют к нижнему участку культи(ближе к малой кривизне и обращ кверху), отводящую фиксируют у большой кривизны(книзу). После этого раядом узловых серозно-мышечных швов соединяют стенку кишки со стенкой культи желудка. Затем приступают к наложению неприрывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои, затем передние губы анастомоза при помощи вворачивающегося шва Шмидена. Образованное соустье закрывают серозно-мышечным узловым шелковым.

Бильрот 1. Мобилизация, резекция, анастомоз между 12п кишкой и желудком, не нарушая прямой путь, но может быть стеноз.

На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняющие операции. Ваготомия- это пересечение блуждающего нервы, вследствие чего уменьшается желудочная секреция.Оуэн показал эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни 12п кишки. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие операции (гастроэнтеростомию и пилоропластику). Различают общую желудочную(селективную) ваготомию,заключ в обработке стволов блуждающих нервов,идущих ко всему желудку.

Проксимальная(высокоселективная) желудочная выготомия приводит к деневрации проксимального отдела. Основ требования,предъявляемые к ваготомии: 1) должна привести к деневрации антрального отдела желудка,чтобы исключить продукцию гастрина. 2) не должна нурушать моторную функцию 3) должна сочетаться с операциями дренирующими желудок.

Дата добавления: 2015-08-20