Хирургическая анатомия почек.Особенности их положения и формы у новорожденных. Паранефральная блокада. Оперативные доступы. Техника нефрэктомии.

Билет 1.

Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.Проекция околоушного протока.Топографо-анатомич обоснование разрезов на лиц. Разрезы при гнойных паратитах

Околоушно-жвательная область область имеет следующие границы:

Верхняя- скуловая дуга

Нижняя- нижний край нижний челюсти

Передняя-передний край жевательной мышцы

Задний- сосцевидный отросток.

В пжк проходят многочисл ветви лицевого нерва,идущие к мимическим мышцам. Поверхностная фасция.

Собственная фасция (f. parotideomasseterica) она образует капсулу околоушной железы,расщепляясь у ее края на два листка. Фасция не только покрывает железу,но и дает отростки,проникающие в толщу железы между ее дольками.Вследствие этого гнойный воспалит процесс в железе(паротит) развивается неравномерно. Околоушная железа. Лежит на жвательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами,она вместе с проходящими в ней сосудами образ мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum)/ Это пространство ограничивают дистки f.p-m. И мышцы: массетор,pterygoideus, стернокляидамастоидеус. В глубине мышцы начин от шиловидного отростка, а снизу- заднее брюшка дигастрикуса. Вверху спатиум паротидеа примыкает к наружнему слуховому проходу ,здесь слабое место в фасциальном покрове железы,подвергающееся разрыву при гнойных паротитах. Спатиум паратидеум не замкнуто с медиальной стороны, второе слабое место.

В толще железы проходят наружняя сонная а,подче вена,лицевой и ушно-височные нервы. Лицевой нерв по выходе из каналис фациалис через форамен стиломостоидеус вступает в толщу околоушной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви,образующие сплетение plexus parotideus (височные, скуловые,щечные, краевая ветвь нижней челюсти,шейная ветвь)

Выводной проток околоушной железы,располаг на передней поверхности жвательной мышцы, он проецируется по линии от мочки уха до угла рта, проходит через шеечную мышцу и жировое тело. И открывается в преддверье рта между 1-2 верхн молярами.

Для производ разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анат ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущие за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топ-анат расположения основных ветвей лицевого нерва,необходимо избрать для разрезов наиболее нейтральные пространства между ними.Этому требованию сооьвет радиальные разрезы от наружнего слухового прохода по направлению к височной области,по ходу скул дуги(к углу глаза), к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по ее краю.

Хирургическая анатомия почек.Особенности их положения и формы у новорожденных. Паранефральная блокада. Оперативные доступы. Техника нефрэктомии.

Почка имеет три капсулы: фиброзная капсула, прилегающая к паренхиме, жировая капскла почки (второе клетч пр-во забрюш клетчатки) наружняя(фасциальная) капсула. Почка располагается в надчревной и подреберной областях. Правая почка ниже левой. Лежит с боков от позвоночника на уровне 12 грудного-2 поясничного. 12 ребро делит левую почку пополам, а правую 1/3 выше,остальное ниже. Сзади- поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца, сверху- надпочечники, спереди(правая) – правая доля печени и нисход часть 12 п и восх часть ободочной; спереди(левая) желудок и малый сальник. Вблизи ворот правой почки лежит- ниж полая вена, левой- аорта. Из почки VAМ. Передняя почечная точка- проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку,опред между наружнем краем прямой мышцы живота и реберной дугой. Задняя почечная точка- между наружнем краем разгибателя спины и 12 р.

Кровоснабжение: почечная артерия, вблизи ворот делится на две ветви, передние ветви большую часть паренхими,задние меньшую. «Линия естеств делимости» небольшое кровотеч. Тазовая эктопия.

Блокада производится с уелью прерыва чувствительной и вегетативной иннервации. В угол образованный лат краем выпрямителя спины и 12 ребром вводят иглу и нагнетая о,25% раствор новокаина пока не достигнут околопочечной клетчатки(прекращ обратное вытекание жидкости) и вводят 60-80 мл, Опастность попасть в артерию и полую вену.

Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Длина почки у новорождённого составляет 4,5 см, масса - 12 г. Наиболее быстрый рост почки происходит в течение первых 1,5 лет жизни: её размеры увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. (Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.)

Почка новорожд:

Почка у новорождённых и детей грудного возраста округлая за счёт сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше 1 года жизни происходит распрямление почки, она принимает бобовидную форму.

Поверхность почки у новорождённых и детей раннего возраста бугристая за счёт дольчатого строения почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает.

"Почечная ножка" у новорождённого относительно длинная, составляющие её артерия и вены расположены косо. В последующем "почечная ножка" постепенно принимает горизонтальное положение.

Почки у новорождённого расположены ниже, чем у детей старшего возраста.

У детей раннего возраста толщина мозгового слоя почки преобладает над толщиной коркового слоя (4:1).

Г) Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки.

При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см.

Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка.

Нефрэктомия.

Показания: разможение почки,почечнокаменная болезнь,гнойное поражение

Техника: косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. Послойно рассекают кожу, пжк и собственную фасцию мышцы (широчайшую, наружнюю косую, зубчатую) и фасцию трансверзалис. После рассечения брюшной стенки разрезаютзадний листок почечной фасции(ф ретрореналис) под ней жировая капсула почки,приступают к выделению почки из жировой капсулы.Выделение почки из жиовой капсулы может быть затруднено наличием спаек и доп сосудов, сосуды должны быть лигированы. Почку выделяют в рану и послед обнажают вену артерию и мочеточник, Перевязывают мочеточник и рассекают его. Сначала шелком завязывают артериб потом вену, накладывают зажимы и пересекают между зажимами. Почку удаляют. Толстыми узловыми узловыми кетгутовыми швами ушивают мышцы, на кожу редкие швы.

Дата добавления: 2015-08-20