Медицинская терминология. При увеличении количества электролита в сыворотке крови перед сло­вом о его наличии

При увеличении количества электролита в сыворотке крови перед сло­вом о его наличии добавляется «гипер» (гипернатриемия, гиперкалиемия и т.д.), при уменьшении — «гипо» (гипокальциемия и т.п.).

Семиотика нарушений

Эксикоз — резкая потеря главным образом внеклеточной жидкости — раз­вивается у детей как осложнение при многих заболеваниях:

- острых кишечных инфекциях и ацетонемическом синдроме (рвота, понос);

- гипервентиляции легких и высокой температуре (заболевания орга­нов дыхания);

- голодание в случае аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоро-стеноз, атрезия) идр.

В табл. 54 указан принцип деления эксикоза на три степени, который выделяется в зависимости от уменьшения массы тела на фоне обезвожива­ния. Острое уменьшение массы тела более 15% в первые годы жизни приво­дит к необратимым изменениям в тканях и редко совместимо с жизнью. В таблице указаны основные клинические проявления трех степеней деги­дратации, а также объем инфузионной терапии при разных степенях экс­икоза: чем выше обезвоживание, тем больше жидкости необходимо ввести ребенку.

Таблица 54

Степени эксикоза, клинические проявления и принцип лечения

Признаки	Степень эксикоза
I(легкая)	II (средняя)	III (тяжелая)
Потеря жидкости (% массы тела) у больных 1-3 лет	4-5%	6-9%	10% и больше
Дефицит жидкости (мл/кг массы тела)	40-50	60-90	100-110
Жажда	Резко выражена	Резко выражена	Ребенок отказыва­ется от жидкости
Родничок (у боль­ных грудного воз­раста)	Не изменен	Несколько запав­ший	Запавший
Эластичность кожи	Нормальная	Снижена	Складка исчезает более чем через 2 сек

Окончание таблицы 54

Глазные яблоки	Не изменены	«Мягкие»	Резко запавшие
Пульс	Нормальный	Тахикардия, слабый	Тахикардия, нитевидный
Тоны сердца	Усилены	Приглушены	Глухие
АД	Нормальное	Снижается	Меньше 90 мм рт. ст.
Цвет мочи	Нормальный	Желтый	Темно-желтый
Суточный диурез	В норме	Меньше нормы	Практически отсутствует
Общее состояние	Беспокой­ство	Беспокойство или сонливость, гиперестезия	Сонливость, вялость, кожа влажная и холодная, акроциа-ноз, при крайне тяжелом состо­янии — коматозное состояние
Примерный объем инфузионной те­рапии (мл/кг м.т.)	130-170	170-200	200-220

Гипергидратання — одна из форм нарушения водного обмена, проявляю­щаяся преимущественно в виде отеков разнообразного генеза. Частой при­чиной возникновения положительного баланса служит нарушение выдели­тельной функции почек. Так, при нефротической форме гломерулонефри­та развивается гиповолемия: вспомним — поражение канальцев почек приво­дит к нарушению реабсорбции белка и способствует выделению его с мо­чой; в кровеносном русле развивается гипопротеинемия, онкотическое дав­ление плазмы уменьшается; а так как белок держит на себе воду, при сниже­нии его количества в сосудах происходит перемещение жидкости из внут-рисосудистой в интерстициальную область, что приводит к развитию так называемых онкотических. безбелковых отеков.

Гиповолемия может развиться у ребенка при продолжительной бессоле­вой диете (стол 7а), что сопровождается уменьшением натрия в кровенос­ном русле — гипонатрнемией. Натрий сохраняется в клетке, и она по законам осмоса тянет на себя воду. В результате развивается клеточная гипергидрата-шня головного мозга, легких — осмотические отеки. Вполне ясный способ лечения — дать ребенку соль.

Гнпернатриемия приводит к развитию гипертонической болезни.

Калий является главным внутриклеточным электролитом. Клетка отно­сительно калия «очень жадная» — с трудом его отдает. Однако, отдав калий, клетка будет «гордой» и сразу его назад не заберет. Отсюда становится яс­ным, что количество калия в кровеносном русле является очень стабиль­ным показателем и малейшее его нарушение приводит к значительным па­тологическим отклонениям.

Гиперкалиемия (больше 5,5 ммоль/л) —

одно из экстремальных состояний, угро­жающее жизни ребенка: развивается внут-рижелудочковая блокада, мерцание желу­дочков и на фоне этого может наступить летальный исход. На ЭКГ (рис. 197) гипер­калиемия проявляется такими изменения­ми:

- низкий зубец Р и его исчезновение;

- удлинение интервалов P-Q и QRS;

- высокий и узкий зубец Т. Главный способ лечения выраженной

гиперкалиемии — гемодиализ (искусст­венная почка).

Гипокалиемия (меньше 4 ммоль/л) при­водит к ослаблению мышечных сокраще­ний. На ЭКГ это проявится такими изме­нениями (рис. 197):

- удлинение интервала Q-T;

- широкий и низкий зубец Т;

- интервал ST ниже изолинии;

- зубец Т сливается с зубцом U.

Гипокалиемия опасна для жизни ребен­ка, однако лечение не вызывает сложнос­тей: ввести калий внутривенно или per os.

Рис. 197. ЭКГ в норме и при нарушениях калиевого обмена

Значительное повышение количества хлоридов и натрия в потовой жид­кости является диагностическим показателем прогностически неблагопри­ятного врожденного заболевания муковисцидоза. Нормальное количество: хлоридов — 60 ммоль/л, натрия — у новорожденного — 30 ммоль/л, после од­ного месяца — 60-80 ммоль/л. У детей, больных муковисцидозом, концент­рация хлоридов пота обычно выше 100 ммоль/л, натрия — ПО-120 ммоль/л, в некоторых случаях показатель превышает 200 ммоль/л. С целью подтвер­ждения диагноза муковисцидоза применяется потовая проба. Вариантов несложной потовой пробы, требующей пунктуальности, есть несколько.

Электрофорез с пилокарпином. Для получения достаточного количества пота марля с пилокарпином, стимулирующим потоотделение, на анодном электроде фиксируется на коже предплечья. Продолжительность электро­фореза 10 минут, после чего кожа высушивается. На это же место на 30 ми­нут накладывается взвешенная фильтровальная бумага, покрывается цел­лофаном и забинтовывается.

Затем бумага взвешивается повторно (с точностью до 1 мг). В получен­ном поте (должно быть не менее 40 мг), который элюируют в дистиллиро­ванной воде в течение 12 часов, определяется количество натрия и хлора. Достоверность метода относительно диагностики муковисцидоза — 90%.

Гипокалыгиемия (меньше 2 ммоль/л) у детей раннего возраста — это диа­гностический показатель спазмофилии, при которой происходит повыше­ние нервно-мышечной возбудимости и развитие судорог.

Гиперкалышемия (3 ммоль/л и выше) и гипермагниемия могут развиться у детей раннего возраста в случае передозировки витамина D при лечении рахита, что может быть врачебной (!) ошибкой.

Нарушение осмолярности плазмы крови:

- больше 310 мосм/л — жидкость гипертоническая;

- меньше 285 мосм/л — жидкость гипотоническая.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ

Кислотно-щелочное состояние (=КЩС) — это относительное постоянст­во водородного показателя (рН — от англ. power Hydrogen — «сила водоро­да») внутренней среды организма. Он обусловлен совместной работой бу­ферных и некоторых физиологических систем. Именно КЩС обеспечива­ет полноценность метаболических изменений в клетках организма и явля­ется одним из важнейших показателей гомеостаза.

Для обеспечения тканевого дыхания — одного из основных процессов жизнедеятельности организма — необходимым условием является доста­точное поступление кислорода в ткани и выведение из них избыточного уг­лекислого газа. Это является одной из важнейших функций крови. Актив­ную реакцию крови определяет соотношение в ней концентраций кислот (доноров водородных ионов) и оснований (их акцепторов). Количественно активная реакция жидкостей характеризуется или концентрацией водород­ных ионов (в моль/л), или водородным показателем — отрицательным лога­рифмом этой концентрации, т.е. рН.

Норме отвеч ает лишь определенный диапазон колебаний рН крови

от 7,35 до 7,45. Показатель довольно точный, изменения его в сторону по-

вышения или снижения связаны с патологическими нарушениями обмена. Показатели ниже 6,8 и выше 7,8 не совместимы с жизнью.

Относительное постоянство рН крови в детском организме поддержива­ют 3 системы:

1) комплекс буферных систем, к основным из которых относятся:

- гемоглобиновая система:

- белковая система:

- фосфатная система:

- бикарбонатная буферная система крови, состоящая из угольной кис­лоты (Н₂С0₃) и ее солей — бикарбоната натрия и бикарбоната калия;

2) дыхательная система (легкие). Активность работы этой системы по опе­ративности значительно ниже по сравнению с буферной системой: так, для ликвидации сдвига КЩС легким нужно 1-3 мин., в то время когда буфер­ная система сделает это за 0,5 мин. Однако дыхательная система выделением углекислого газа играет большую роль в профилактике ацидоза и борьбе с ним;

3) выделительная система (почки). Работает она медленно: для ликвида­ции сдвига рН ей нужно иногда до 20 часов. Механизм действия этой сис­темы такой: соответствующая реабсорбция ионов натрия и секреция ионов водорода в почечных канальцах.

Показател и КТЦС 1.

рН.| В клинике определяются 2 значения рН крови: рН истинный (ак­туальный) — это показатель рН цельной крови или плазмы — и рН метабо­лический — это рН крови или плазмы после соотношения его с величиной Рсо₂. В норме эти две величины рН одинаковые.

2. Парциальное напряжение углекислого газа — |Рсо2| (т.е. это его напряже­ние над кровью, при котором возник раствор С0₂ в крови).

Сред ний нормативны й показатель Рсо₂ = 40 мм рт. ст., допустимые коле­бания —[35-45 мм рт. ст. У детей раннего возраста на фоне их физиологиче-

ской тахикардии этот показатель несколько ниже и = 30-35 мм рт. ст.

Рсо₂ является показателем равновесия кислот и щелочей. Именно дыха­тельная система поддерживает это равновесие. В условиях патологии Рсо₂ может значительно колебаться — от 10 до 100 мм рт. ст. и даже до 150 мм ртхт. в случае значительной вентиляционной недостаточности.

3. Стандартный бикарбонат крови —|SBJh истинный (актуальный) бикарбонат крови. Этот показатель устанавливается по величине щелочного резерва кро­ви. А щелочной резерв крови представляет собой то количество С0₂, которое способна связывать плазма крови при СО₂=40 мм рт. ст. Эта величина анало­гична величине стандартного бикарбоната при условиях полного насыщения гемоглобина крови кислородом (оксигемоглобин = 100%) и температуре 38°С.

Истинный бикарбонат — это концентрация анионов НСО_э- в физиоло­гических условиях.

В норме эти 2 показателя одинаковы и равны |21-27 ммоль/л. У детей на

первом году жизни в связи с неполноценностью почек в процессе реабсорб-ции бикарбонатов этот показатель находится в пределах 21-22 ммоль/л.

4. Концентрация буферных оснований — [ВВ[ (от англ. buffer b ase), т.е. щело

чей всех 4 буферных систем крови. Средний показатель ВВ — [44,4 ммоль/л. Величина ВВ в стандартных условиях (рН = 7,38; Рсо₂ — 40 мм рт. ст., 38°С) носит название нормативных буферных оснований (NBB).

При метаболических расстройствах сдвиг ВВ значительный, при респи­раторных — незначительный. Но так как этот показатель характеризуется значительными колебаниями даже у здоровых детей, диагностической цен­ности он не имеет.

5. Избыток или дефицит буферных систем—|ВЕ)(от англ. base excess) — это показатель сдвига буферных оснований, которые титруются, относительно NBB.

В норме BE = |0 (от -2,4 до +2,3) ммоль/л.

В случаях патологии этот показатель может колебаться от (-30) до (+30) ммоль/л. Варианты изменений показателя:

- отрицательное значение указывает на избыток кислот или дефицит оснований. Внимание! Именно такой показатель чаще всего бывает у здоровых детей раннего возраста в связи с недостаточной способно­стью почек выводить кислоты;

- положительное значение является показателем дефицита кислот или избытка оснований.

6. Парциальное напряжение кислорода в крови - |Ро_2г - характеризует на­сыщение крови кислородом. В норме составляет 190-100 мм рт. ст.

Таким образом, показатель Рсо₂ является критерием состояния дыха­тельной системы, а нарушения всех других показателей отображают мета­болические поражения.

Нарушения показателей при разных поражениях КЩС — таблица 55.

Дата добавления: 2015-07-20