Лабораторное обследование

1. Определение гиперкетонемии (метод применяется редко).

2. Быстрым (скрининговым) методом обследования является определе­ние количества кетоновых тел в моче, которое при ацетонемическом синдро­ме увеличивается (гиперкетонурия) и определяется при повышении кетоно­вых тел в крови более чем в 100 раз.

Исследование называется анализом мочи иа апетон. Методика очень про­стая, часто делается в домашних условиях при вызове скорой помощи, в ночное время — в стационаре. На почти белого цвета порошок нитропрус-сида натрия, который находится на белой поверхности (стекло, блюдце), наносится каши мочи ребенка. Отмечают изменение цвета порошка через

2 минуты. В норме он не изменяется. При патологии порошок приобретает интенсивный розовый (англ. pink) цвет — «+», темно-красный — «++», ко­ричневый (англ. brown) — «+++», черный цвет — «++++»(рис. 195). Таким образом, чем больше плюсов в результате анализа, тем выше степень ацето-немического синдрома.

В последнее время в аптеке можно приобрести палочки со специальным наслоением на конце. Под действием мочи наслоение на конце через 3 ми­нуты приобретает фиолетовый цвет, соответствующий определенному ко­личеству ацетона от (+) до (++++). Интенсивность возможного цвета обычно указана на флаконе.

Анализ мочи на ацетон

№ 14 Д ата 5.01.01

Ф.И.О. Лишш М. В озраст 12 лет

Адрес Стельмаха. 53/87

Ацетон резко положит. (++++) _

Рис. 195. Анализ мочи на ацетон

Паратрофия. ожирение — см. «Вариабельность физического развития».

ОБМЕН УГЛЕВОДОВ

Углеводы (синонимы: сахариды, сахара, глюциды) условно разделяют на

3 большие группы: моно-, олиго- и полисахариды.

Основные Функции углеводов в организме:

- глюкоза — главный источник энергии для развития плода. Хотя после рождения такую функцию берут на себя жиры, однако углеводы в этом отношении тоже играют немаловажную роль. При сгорании 1 г углеводов образуется 4 ккал; сахара являются единственным постав­щиком энергии для клеток головного мозга и эритроцитов. Вспомни­те фразу из биохимии — «жиры сгорают в пламени углеводов» — и поймете, что недостаточное количество Сахаров тормозит обмен жиров, а это может привести к ацетонемическому синдрому;

- пластическая функция — входят в структурные элементы клеток, в со­став основных биологических веществ (ферментов, гормонов, им­мунных тел) и соединительной ткани;

- регулируют пищеварение. Углеводы пищи по классификации ВОЗ (1980) делятся на 2 группы — усвояемые организмом человека и неус­вояемые. Последние не гидролизуются ферментами желудочно-ки­шечного тракта, не всасываются в кишечнике, а если и всасываются, то не метаболизируются в тканях. К неусвояемым углеводам относят­ся олиго- и полисахариды (вспомните анализ на копрограмму — это клетчатка), именно они выполняют указанную функцию углеводов — нормализуют пищеварение.

Особенности обмена углеводов v детей:

- обмен углеводов у плода в значительной степени зависит от питания бе­ременной женщины — так как концентрация глюкозы в крови будущей матери изменяется в течение суток, то и поступает она через плацен­ту к плоду не в постоянном количестве. Значительное изменение уровня инсулина/глюкозы у плода при неполноценном питании бе­ременной женщины может привести к длительным нарушениям об­мена углеводов у детей;

- для периода новорожденных характерна высокая активность сгорания угле­водов — она на 30-35% выше, чем у взрослого человека. Сразу после рож­дения количество глюкозы уменьшается, достигая минимального уров­ня через 4-6 часов, и так сохраняется до 4 дня. Количество глюкозы в крови достигает возрастной нормы у доношенного ребенка к 10-14 дню жизни, у недоношенного — лишь к концу 1-2 месяца жизни;

- в материнском молоке среди углеводов главной является лактоза, за счет которой происходит увеличение количества сахаридов в зре­лом грудном молоке (7 г/100 мл) по сравнению с молозивом (6 г/100 мл); в коровьем молоке лактозы в среднем 4,7 г/100мл; значе­ние В-лактозы — см. «Вскармливание детей».

Пе реваривание углеводов:

- начинается в ротовой полости, где из слюнных желез выделяется фер­мент амилаза; к рождению слюнные железы морфологически сфор­мированы, однако до 2-3 месяцев их секреторная функция снижена;

- усиленная саливация и образование амилазы отмечается на 4-5 меся­цах жизни;

- продолжается переваривание углеводов в желудке ферментами слюны;

- главным образом углеводы перевариваются в проксимальном отделе тонкой кишки под действием 6-амилазы поджелудочной железы, где они расщепляются до моно- и дисахаридов. В переваривании прини­мают участие ферменты слизистой оболочки кишечника глюкоамила-за и дисахаридаза. Дисахаридаза превращает дисахариды в моносаха­риды, которые являются единственной формой, способной всосаться в тонкой кишке в кровь (скорость всасывания углеводов различная: быстрее всего — глюкоза, медленнее — фруктоза).

В организме человека разработаны многочисленные хорошо дублиро­ванные механизмы поддержки концентрации глюкозы в физиологических границах при многодневном голодании или большой физической нагрузке. Главными гормонами, регулирующими обмен углеводов, являются: адрена­лин, повышающий глюкозу в крови, и инсулин, понижающий ее количество. После приема с пищей углеводов уровень глюкозы в кровеносном русле увеличивается, однако тут же вступает в действие инсулин и через 1-2 часа количество ее снижается до нормы.

Лабораторные данные

1. Как видно из таблицы 48, количество сахара в крови с возрастом ре­бенка увеличивается.

При обследовании проводится определение количества сахара в крови на­тощак и через 2 часа после перорального сахарной нагрузки, которая заключа­ется в приеме 100 мл теплой кипяченой воды с порцией глюкозы в зависимос-

ти от массы тела — 1,75 г/кг м.т. (но не больше 75 г)|(доза, рекомендуемая ВОЗ).

Пример расчета: ребенку 4 года, масса тела — 20 кг, доза глюкозы = 1,75x20=30 г.

Трактовка 2 цифр подученных результатов:

Результат трактовки	Натощак	Через 2 часа после приема раствора сахара
Норма	до 5,5 ммоль/л	до 7,8 ммоль/л
Гипергликемия натощак	5,6-6,1 ммоль/л	до 7,8 ммоль/л
Толерантность нарушена	до 6,1 ммоль/л	7,8-11,1 ммоль/л
Сахарный диабет	больше 6,1 ммоль/л	больше 11,1 ммоль/л

Продолжение примера. Результат натощак — 4,8ммоль/л, через 2 часа по­сле приема раствора глюкозы — 7ммоль/л. Заключение: показатели соответ­ствуют норме.

Для выявления сахарного диабета тест толерантности проводится при показателях натощак до 6,1 ммоль/л. Более высокий результат даже нато­щак является точным признаком патологии.

Медицинская терминология:

гликемия — наличие сахара в кровеносном русле;

нормогликемия — количество сахара в крови в пределах нормы (рис. 196 А);

гипергликемия — количество сахара в крови выше нормы (рис. 196 Б, В);

гипогликемия — количество сахара в крови ниже нормы.

А Исследование крови на сахар 2. Для выявления начальных

17 _Дата 20.10.00

Лет

Ф.И.О. Мухин Дима Возраст Количество сахара 5.5ммолъ/л

Б Исследование крови на сахар

№ 8 Дата 20.10.00

Ф.И.О. Бабий Олег Возраст 10мес. Количество сахара 5.3 ммоль/л

В Исследование крови на сахар

N°_10

широко используется способ нагруз­ки глюкозой, после чего количество глюкозы в крови определяется в ди­намике и изображается графически в виде гликемической кривой.

Методика: сначала определяется количество глюкозы в крови нато­щак — эндогенная гликемия, после чего ребенок выпивает 100 мл теплой кипяченой воды с необходимым в за­висимости от возраста количеством глюкозы.

В дальнейшем определяется коли­чество глюкозы в крови через 30, 60, 120 и 180 минут.

В кривой нормогликемического ти­па показатель эндогенной гликемии составляет 100 мг%, а потом: через 30 минут эта цифра повышается и достигает максимального уровня — 140 мг%, после чего показатель снижается; через 60 минут цифра равна 130 мг%; через 120 минут — 120 мг%;

через 180 минут количество глюкозы равно показателю эндогенной гликемии — 100 мг%.

, Дата 20.10.00 Ф.И.О. Петренко В. Возраст

14 лет

Количество сахара Рис.

18.6 ммоль/л

196. Анализы крови на количество сахара. Обозначения в тексте

Таблица 49

Типы гликемической кривой

Тип гликеми­ческой кри­вой	Показатели анализа крови в динамике (сред­няя цифра и допустимые колебания — мг%)	Заключение
I	II	III	IV	V
Нормоглике-мический	100 (70-110)	140 (120-170)	130 (110-150)	120 (100-130)	100 (70-110)	Норма
Сомнитель­ный	103 (79-117)	152 (145-160)	135 (119-147)	125 (110-140)	76 (80-115)	Изменение 2 дан­ных — показатели для специального об­следования
Гиперинсули-немический	65 (55-83)	83 (73-100)	72 (43-95)	69 (45-72)	43 (41-98)	Активность инсуляр-ного аппарата повы­шена
Гипоинсули-немический	ПО (98-134)	193 (156-295)	165 (140-215)	134 (126-205)	(53-132)	Повышены 3 и более показателей — актив­ность инсулярного аппарата понижена

Уважаемые студенты!Вспомните перерасчет мг% в ммоль/л:

. Мг%, 100мг% _сс

Ммоль/л =- (например: -= 5,5ммоль/л)

18,18 18,18

При нарушении углеводного обмена (поражение функции печени, под­желудочной железы) тип гликемической кривой не соответствует норме — см. таблицу 49.

3. С мочой в норме выделяется такое незначительное количество глюко­зы, что в обычных анализах мочи она не определяется. Если количество глюкозы в крови превышает 9 ммоль/л, тогда происходит повышение уровня ее в моче, что называется глюкозур ия.

4. В ряде случаев сахар опр еделяется в спинномозговой жидкости, коли­чество которого в норме равно 2,5-3,33 ммоль/л. Этот показатель является критерием дифференциальной диагностики таких заболеваний:

- при менингите количество сахара снижается, что называется гипогли-корахия: иногда, что бывает очень редко, он полностью исчезает;

- при энцефалите показатель повышается — гипергликорахия.

Семиотика нарушений

Сахарный диабет. При избытке сахара в организме развивается гиперинсу-линизм, который сопровождается дистрофическими изменениями островко-вого аппарата поджелудочной железы. Это приводит к развитию гипоинсули-низма и сахарного диабета. Главный лабораторный признак — гипергликемия.

Таблица 50

Дифференциальный диагноз гипергликемии и гипогликемии

Клинические признаки	Гипергликемия	Гипогликемия
Кожа и слизистые обо­лочки	Сухие Тургор снижен	Кожа влажная, обильное потовыде­ление Тургор сохранен
Тонус мышц	Снижен	Повышен, частое дрожание, могут быть судороги
Чувства больного	Потеря аппетита Тошнота, рвота Жажда (англ thirst) Слабость Апатия Заторможенность	Сильный голод Возбуждение Чувство страха Волнение
Боль в животе	Часто сильная	_
АД	Всегда понижено	Нормальное или повышено
Дыхание	Куссмауля	Нормальное
Запах ацетона изо рта	Есть	Нет
Нарушения мочевыде­лений	Нет	Частое (поллакиурия) Объем выше нормы (полиурия)

В экстренных случаях, в домашних условиях врач должен на основании клинических признаков отдифференцировать состояние гипергликемии от гипогликемии (табл. 50).

ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН

Вода — это важнейшая составная часть любого живого организма, образу­ющая внутриклеточное «водное пространство». В процессе эволюции много­клеточных организмов сформировалось и межклеточное «водное пространст­во», обеспечивающее свободное существование живых существ на земле. Во­да по значимости для процессов жизнедеятельности уступает только кислоро­ду — отсутствие в течение нескольких дней приводит к смертельному исходу. Она не является какой-то инертной жидкостью, простым заполнителем про­странства в тканях организма. Вода — основной структурно-пластический компонент живого существа и универсальный биологический растворитель.

Обмен воды — это базисный обмен, без которого жизнь невозможна. При­нято делить общую воду на 2 составные части — внутриклеточная и внеклеточ­ная. К последней относятся плазма крови и интерстициальная жидкость.

Особенности обмена воды v детей:

- у плода и новорожденного общее количество воды значительно больше относительно массы тела, чем у взрослого человека (табл. 51);

- в течение жизни человека изменяется соотношение между внеклеточ­ной и внутриклеточной жидкостью. При этом количество внеклеточ­ной жидкости постепенно уменьшается, а внутриклеточной — увеличи­вается (табл. 51);

- чем меньше возраст, тем интенсивнее обмен — время пребывания моле­кулы воды в организме ребенка первого года составляет 3-5 дней, взрослого человека — 15 дней;

- внутриклеточная вода очень стабильная, а внеклеточная, наоборот, очень подвижная — каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается количество воды, равное массе тела ребенка;

Таблица 51

Возрастные особенности количества воды в организме человека (% относительно м.т.)

Возраст	Общая	Внеклеточная	Внутриклеточная
вода	жидкость	жидкость
Внутриутробный период:
3 месяца		?
S месяцев		?
Неонатальный период.	75-80
6 месяцев
1 год
5 лет
Взрослый человек	60-65

- относительно большим количеством внеклеточной жидкости и ее по­движностью у малыша обусловлено такое частое осложнение при многих заболеваниях, как обезвоживание.

Потребность ребенка в воде или жидкость полдержания (ЖП) — это коли­чество воды, которое необходимо человеку в течение суток для нормального уровня всех обменных процессов в организме. Чем меньше ребенок, тем боль­ше Ж11 (табл. 52). Эти цифры подразделяются таким образом: у детей ран­него возраста 30 мл — потеря через кожу, 50 мл — через дыхательные пути, 50-70 мл — выделяются с мочой.

Если больной по какой-то причине не принимает пищу, в том числе во­ду (отказ при заболеваниях, противопоказание в послеоперационном пери­оде и т.п.), врач проводит специальный расчет необходимой жидкости в за­висимости от возраста ребенка и назначает восполнение парентеральным пу­тем, т.е. инфузионной терапией.

Таблица 52

Возрастные показателя ЖП (мл/кг м.т.)

Возраст	ЖП
3 дня	80-100
6 месяцев	130-150
1 год	120-140
2 года	115-125
5 лет	90-100
10 лет	70-85
15 лет	50-60
18 лет	40-50

Некоторые патологические состояния, лечебные процедуры сопровож­даются дополнительной потерей жидкости:

- понос при холере, дизентерии и сальмонеллезе;

- рвота при ацетонемическом синдроме и отравлении;

- повышение температуры в течение более 8 часов на каждый градус вы­ше 37°С увеличивает потребность в жидкости на 10 мл/кг м.т./сутки;

- при обильном потоотделении ЖП увеличивается на 10-20 мл/кг м.т.;

- при гипервентиляции потеря воды повышается на 10 мл/кг м.т./сутки на каждые 10 дыхательных движений сверх нормы;

- у новорожденного под лампами лучистого тепла потребность в жидко­сти увеличивается на 20 мл/кг м.т./сутки;

- фототерапия, назначаемая новорожденному при гипербилирубине-мии, приводит к повышению ЖП на 10 мл/кг м.т./сутки и др.

В таких случаях врач при расчете инфузионной терапии учитывает ЖП и дополнительные потери жидкости.

Пример. Ребенку 1 год, м.т. 10 кг, находится в больнице.

Краткий диагноз: Пневмония. Ацетонемический синдром. Клиника: рвота 6раз (объемрвотных масс — 300мл), t° — 39X1. Расчет инфузионной терапии: ЖП + объем рвотных масс + потеря, связанная с гипертермией = 120 мл х 10 (кг) + 300мл + 10 мл х 10 (кг) х 2 (градусы выше нормы) = 1200мл + 300мл + 200мл = 1700мл.

Если прием per os ребенку не противопоказан, однако он может выпить только, например, 500 мл, то оставшееся количество, равное 1700 — 500 = 1200мл, больной получит парентерально.

Механизм и регуляция водно-солевого обмена

Поступившая жидкость из желудочно-кишечного тракта всасывается в сосудистое русло, а затем возвращается в кишечник и опять в кровеносное русло — и так 5 раз, обеспечивая обмен веществ в организме. Следует отме­тить, что проницаемость слизистой оболочки кишечника для воды и элект­ролитов выше в грудном возрасте по сравнению с дальнейшей жизнью ре­бенка. Это имеет особое значение при высокой осмомолярности содержи­мого кишечника. Нарушение питания, вызывающее повышение осмомо­лярности, может привести к водному или электролитному дисбалансу.

Потери жидкости (выведение из организма) делятся на:

- ренальные — через почки;

- экстраренальные — perspiratio insensibilis и через желудочно-кишеч­ный тракт.

Соотношение между этими видами потери зависит от возраста ребенка. У новорожденного ренальные потери составляют 45-25% (такой небольшой объем связан с незрелостью почек), экстраренальные потери — 55-75% (2/3 — через большую поверхность кожных покровов, 1/3 — при выдохе, незначительное количество — с испражнениями).

С возрастом количество ренальных потерь постепенно увеличивается до 90%, а экстраренальных — уменьшается до 10%.

Таким образом, основной обмен воды происходит в почках.

Регуляция водно-солевого обмена осуществляется сложным нейрогормо-нальным механизмом, функция которого состоит в обеспечении постоянст­ва объема жидкости и осмотического давления во всех водных пространствах организма. Главным регулятором водно-солевого обмена является гипотала­мус, где образуется антидиуретический гормон (АДГ= вазопрессин).

Выброс АДГ регулируется чувством жажды, под влиянием которого ре­цепторы сосудистого русла «дают» сигнал об обезвоживании. Под действи­ем АДГ диурез (выделение мочи) уменьшается за счет усиленной реабсорб-ции почками воды. Однако вазопрессин вызывает обратное всасывание только воды, причем 2/3 части ее является внутриклеточной. Он малоэф­фективен в отношении внеклеточной жидкости.

Для поддержания постоянства объема внеклеточной жидкости необхо­дима регуляция количества натрия. Именно с этой целью из передней доли гипофиза выделяется кортикотропин (АКТТ), который вызывает образова­ние в коре надпочечников минералокортикоида альдостерона. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах и активирует рабо­ту «натриевого насоса». Конечным результатом взаимодействия АДГ и аль­достерона является сохранение водно-электролитного гомеостаза.

Рассмотренный механизм обмена не является единственным в организ­ме. Активное участие принимают юкстагломерулярные клетки почек, вы­рабатывающие ренин. Система ренин-ангиотензин приводит к вазоконст-рикции (спазм сосудов уменьшает фильтрацию) и стимулирует секрецию альдостерона.

Дата добавления: 2015-07-20