Показания к применению

Показания к применению цефотаксима — тяжёлые формы си­нусита, внебольничная и нозокомиальная пневмонии, тяжёлые инфекции мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, кишечные инфекции (шигеллёз, сальмонеллёз), внутри-брюшные инфекции, инфекции малого таза (в сочетании с препа­ратами, действующими на анаэробную микрофлору), менингит, сеп­сис, гонорея.

Цефтриаксон применяют по тем же показаниям, что цефотаксим, а а также при остром среднем отите, бактериальном эндокардите и клещевом боррелиозе.

Цефтазидим назначают при инфекции, вызванной синегнойной палочкой (в том числе менингите), нозокомиальной пневмонии, тя­жёлых инфекциях мочевыводящих путей, внутрибрюшных инфекци­ях и инфекциях органов малого таза (в сочетании с препаратами, дей­ствующими на анаэробную микрофлору).

Показания к применению цефоперазона см. цефотаксим (кроме менингита и гонореи).

Цефоперазон + сульбактам представляет собой комбинацию це­фоперазона с ингибитором р-лактамаз сульбактамом в соотношении 1:1, поэтому значительно более активнее цефоперазона в отношении микроорганизмов, вырабатывающих [3-лактамазы (например, многи грамотрицательных энтеробактерий, акинетобактера). В отличие всех других цефалоспоринов препарат действует на неспорообразу ющие анаэробы (включая Bacteroides fragilis), поэтому при инфек

_яХ брюшной полости и малого таза его можно применять в виде мо­нотерапии. По другим характеристикам и показаниям к применению практически не отличается от цефоперазона.

Цефиксим — препарат для приёма внутрь. Активнее, чем перораль-ные цефалоспорины II поколения, в отношении грамотрицательных микроорганизмов (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, гоно­кокков, энтеробактерий). Хорошо действует на стрептококки, по ак­тивности в отношении пневмококков и стафилококков уступает це-фуроксиму. Биодоступность равна 50%, выводится преимущественно почками, частично с жёлчью; Т 3-4 ч. Препарат применяют при обострении хронического бронхита, вызванного Н.influenzae или М. catarrhalis, инфекциях мочевыводящих путей, шигеллёзе, гонорее, а также при ступенчатой терапии после парентеральных цефалоспо­ринов III—IV поколений.

Цефтибутен по свойствам и показаниям к применению аналоги­чен цефиксиму, но имеет более высокую биодоступность.

Цефалоспорины IV поколения

Препараты этой группы более резистентны, чем препараты пре­дыдущих поколений, к действию Р-лактамаз, вырабатываемых но-зокомиальными штаммами энтеробактерий. По сравнению с це-фалоспоринами III поколения они более активны в отношении грам-положительных кокков. Обладают антисинегнойной активностью. Основной цефалоспорин IV поколения — цефепим.

Цефепим действует на стрептококки, стафилококки (кроме MRSA), менингококки, Н. influenzae, синегнойную палочку (в том числе некоторые штаммы, устойчивые к цефтазидиму). К препарату высокочувствительны энтеробактерий (кишечная палочка, протеи, клебсиеллы, серрации и др.), включая ряд штаммов, устойчивых к Цефалоспоринам III поколения. По антианаэробной активности не отличается от пенициллинов (не действует на Bacteroides fragilis). Це­фепим проникает через ГЭБ. Т приблизительно равен 2 ч. Препа­рат назначают при тяжёлых, преимущественно нозокомиальных, ин­фекциях, в том числе вызванных Pseudomonas aeruginosa: пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, внутрибрюшных инфекциях и инфекциях малого таза (в сочетании с метронидазолом), кожи, мяг­ких тканей, костей, суставов, сепсисе.

Сравнительная характеристика цефалоспоринов III и IV поколе­ний представлена в табл. 26-5.

590 -0> Клиническая фармакология -0" Часть II -О" Глава 26

Таблица 26-5. Сравнительная характеристика цефалоспоринов Щ_ IV поколения

Показатели	Цефо-	Цефтри-	Цефта-	Цефопе-	~Ц^феТ
таксим	аксон	зидим	разон	ПИМ
Особенности спектра проти-
вомикробной активности
S. aureus	++	+ +	+	++	+++
S. pneumoniae	+++	+++	+	++	+++
P. aeruginosa	—	—	+++	++	+++
Кратность введения	3-4	1-2	2-3	2-3	2-3
(раз в сутки)
Проникновение через ГЭБ	++	++	++	+	++
Применение при лечении	Да	Да	Да	Нет	Да
менингита
Дисульфирамоподобный	Нет	Нет	Нет	Да	Нет
эффект
Гипопротромбинемия	Нет	Нет	Нет	Да	Нет

Примечание. (+) — низкая, незначительно; (++) — умеренная,; (+++) — высокая; (—) — не действует.

Карбапенемы

Карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем) по сравнению с остальными В-лактамными антибиотиками более устойчивы к дей­ствию В-лактамаз и имеют более широкий спектр антимикробной активности, включающий в том числе штаммы грамотрицательных бактерий, устойчивые к цефалоспоринам III—IV поколений, сине-гнойную палочку и анаэробы.

Имипенем + циластатин представляет собой комбинацию имипе-нема с циластатином в сотношении 1:1. Имипенем быстро гидроли-зуется в почках дегидропептидазой, а циластатин — специфический ингибитор этого фермента. Препарат действует на стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, большинство пенициллинрезистент-ных пневмококков, энтерококки (кроме Enterococcus faecium), менин­гококки, гонококки. Активен в отношении многих грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, клебсиелл, серраций, энтеробактеро цитробактеров, синегнойной палочки и др.). Синегнойная палочі способна быстро вырабатывать резистентность к имипенему, поэт

Антимикробные, противогрибковые и противовирусные... ♦ 591

му при применении препарата необходимо повторное определение к нему чувствительности. Препарат обладает высокой активностью в отношении анаэробов, спорообразующих (кроме Clostrudium difficile) и споронеобразующих (в том числе Bacteroides fragilis).

При парентеральном введении препарат хорошо распределяется в органах и тканях, создаёт терапевтические концентрации в бронхо-лёгочном секрете, плевральной жидкости, жёлчи, костях, суставах; через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга, в печени не метаболизируется, выводится почками. Т,„ равен 1 ч. Показания к применению: тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции, вызванные полирезистентными микроорганизмами и смешанной микрофлорой (инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводя-щих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, внутрибрюшные и тазовые инфекции, сепсис), бактериальный эндокардит. Имипенем + циластатин может вызвать аллергические реакции (в том числе пе­рекрёстную аллергию к пенициллинам), тошноту, рвоту, редко диа­рею. В некоторых случаях, особенно у больных пожилого возраста, при применении в высоких дозах или быстром введении, черепно-мозговых травмах, инсульте, эпилепсии, почечной недостаточности может оказать нейротоксическое действие, проявляющееся тремором, судорогами.

Меропенем отличается от имипенема + циластатина большей ак­тивностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов и меньшей — в отношении стафилококков и стрептококков; не дей­ствует на энтерококки. Меропенем не разрушается почечной дегид­ропептидазой. Препарат не провоцирует возникновения судорог, поэтому его можно применять при менингите. Путь введения — внут­ривенный (капельно или струйно). Показания: см. имипенем + ци­ластатин (кроме эндокардита), а также менингит.

Принципы дозирования В-лактамных антибиотиков представле­ны в табл. 26-6.

Аминогликозиды

Аминогликозиды оказывают более быстрое, чем 8-лактамные ан­тибиотики, бактерицидное действие, обусловленное нарушением синтеза белка на рибосомах. Сила антимикробного действия зависит °т концентрации препаратов в крови. Аминогликозиды значительно токсичнее В-лактамов, но редко вызывают аллергические реакции.

Антимикробные, противогрибковые и противовирусные... ♦ 593 Продолжение табл. 26-6

592 ♦ Клиническая фармакология <$- Часть И -О- Глава 26

Таблица 26-6. Дозирование (3-лактамных антибиотиков

мнн	Доза	Пути, режимы введения	Длительность терапии
Бензилпеницил-лин, натриевая	4-12 млн ЕД/сут	В/м или в/в, каж­дые 4—6 ч	"
соль	При тонзилло-фарингите по 500 000 ЕД	В/м,каждые 8-12 ч	10 дней
	При менингите, эндокардите 18-24 млн ЕД/сут	В/в и/или в/м, каждые 4 ч	При эндокардите до 1—1,5 мес
Феноксиметилпе-	По 0,25-0,5 г	Внутрь, каждые 6 ч	—
нициллин	При стрептокок­ковом тонзилло-фарингите по 0,25-0,5 г	Внутрь, каждые 8—12 ч
	Для профилакти­ки ревматической лихорадки по 0,25 г	Внутрь, каждые 12 ч	10 дней
Бензилпеницил-лин прокаин	600 тыс - 1,2 млн ЕД/сут	В/м, в 1—2 введе­ния
	Для профилакти­ки сибирской язвы по 1,2 млн ЕД	В/м, каждые 12 ч	2 мес
Бензатин бензил-	По 1,2-2,4 млн ЕД	В/м, однократно	—
пенициллин	При сифилисе по 2,4 млн ЕД	В/м, каждые 5—7 дней (2—3 инъек­ции)
	Для профилакти­ка ревматической лихорадки и реци­дивирующей ро­жи по 1,2—2,4 млн ЕД	В/м, 1 раз в месяц
Оксациллин	По 0,5 г	Внутрь, каждые 4—6 ч за 1—1,5 ч до еды
	4—12 г/сут	Парентерально, в 4—6 введений	____

- 1
Ампициллин	0,5 г	Внутрь, каждые 6 ч за 1 ч до еды
	2—6 г/сут	В/м, в/в, в 4 вве дения	—
	При менингите, эндокардите 8-12 г/сут	В/в капельно	—
Амоксициллин	По 0,5-1 г	Внутрь, каждые 8^L	—
	Для профилакти­ки эндокардита 3 г/сут	Внутрь, однократ­но	—
	Для профилакти­ки сибирской яз­вы по 0,5 г	Внутрь, каждые 8 ч	2 мес
Карбенициллин 400-600 мг/кг/сут (20-40 г/сут)	В/в капельно, в 6-8 введений	—
Ампициллин + сульбактам	1,5-12 г/сут	Парентерально, в 3—4 введения	—
Амоксициллин + клавулановая кислота	По 0,375-0,625 г	Внутрь во время еды, каждые 8 ч	—
Пиперациллин + тазобактам	По 2,25-4,4 г	В/в капельно, каждые 6-8 ч	—
Цефазолин	2—6 г/сут	В/м и в/в в 2—3 введения	—
	Для профилакти- За 0,5—1 ч до опе­ки 1—2 г рации (при дли­тельности опера­ции более 3 ч ввести повторно через 4 ч)
Цефалексин По 0,5—1 г Внутрь, 4 раза в сутки	—
При стрептокок- Внутрь, 2раза/сут ковом тонзилло-фарингитепо0,5г	—
Цефуроксим 2,25-4,5 г/сут В/м и в/в, в 2—3 введения	—

594 <Ф- Клиническая фармакология "О- Часть II ■♦• Глава 26

Окончание табл. 26-6

	Для профилакти­ки 1,5 г	За 0,5-1 ч до опе­рации (при дли­тельности опера­ции более 3 ч ввести повторно через 4 ч)
Цефаклор	По 0,25-0,5 г	Внутрь, каждые 8 ч	—
Цефотаксим	3—8 г/сут	В/м, в/в, в 3-4 введения	—
	При менингите 12-16 г/сут	В 4—6 введений
Цефтриаксон	1-2 г/сут	В/м, в/в, в 1-2 введения
	При менингите 2-4 г/сут	В/м, однократно	----
	При острой гоно­рее 0,25 г	—	"
Цефтазидим	3-6 г/сут	В/в, в 2-3 введе­ния (при сине-гнойной инфек­ции 3 раза в сутки)
Цефоперазон	4— 12 г/сут	В/в, в/м в 2-3 вве­дения (при сине-гнойной инфек­ции каждые 6 ч)
Цефоперазон + сульбактам	2-4-8 г/сут	В/в, в/м в 2—3 введения
Цефиксим	0,4 г/сут	Внутрь, в 1-2 при­ёма
Цефтибутен	0,4 г/сут	Внутрь, в 1 приём	~~ ______ —
Цефепим	2—4 г/сут	В/в, в 2-3 введе­ния	____________
Имипенем + циластатин	2 г/сут	В/в капельно, каждые 6 ч	____
Меропенем	1,5 г/сут	В/м, каждые 6 ч	_________
	При менингите по 2 г	В/ввтечение5мин, в/в капельно в те­чение 15-30 мин	______

Антимикробные, противогрибковые и противовирусные... -v- 595

Главное клиническое значение аминогликозидов — их активность в отношении аэробных грамотрицательных бактерий. Выделяют три поколения аминогликозидов:

• I поколение — стрептомицин, неомицин, канамицин.

• И поколение — гентамицин, тобрамицин, сизомицин.

• III поколение — амикацин, нетилмицин.

Общие свойства

Спектр активности. Из грамположительных кокков наиболее чув­ствительны стафилококки (включая PRSA и некоторые MRSA). Стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны к стрепто­мицину и гентамицину (применяют лишь в комбинации с пеницил­лином или ампициллином). Пневмококки устойчивы к аминогли-козидам (поэтому применение их при внебольничной пневмонии ошибочно!). Грамотрицательные кокки (гонококки, менингококки) умеренно чувствительны к этим препаратам. К аминогликозидам II— III поколений высокочувствительны грамотрицательные энтеробак-терии (кишечная палочка, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, сер-рации и др.), чувствительны синегнойная палочка и некоторые другие неферментирующие бактерии (ацинетобактеры, Stenotrophomonas mal-tophilia). Стрептомицин, канамицин и амикацин активны в отноше­нии микобактерии туберкулёза. Анаэробы устойчивы к аминоглико­зидам, что следует учитывать при лечении внутрибрюшных инфекций и инфекций малого таза.

Фармакокинетика. Аминогликозиды практически не всасывают­ся из ЖКТ. Препараты этой группы быстро всасываются при внут­римышечном введении, а также с ожоговой и раневой поверхнос­тей, поэтому местно их следует применять лишь на ограниченных участках и в малых количествах. Кроме того, аминогликозиды вса­сываются из брюшной и плевральной полостей, что может привести к развитию токсического действия. Являясь гидрофильными соеди­нениями, они распределяются преимущественно в сосудистом русле и внеклеточной жидкости, объём распределения возрастает при отё­ках, асците, обширных ожогах и некоторых тяжёлых инфекциях, а ^ПРИ ожирении этот показатель уменьшается. Аминогликозиды хуже Р-лактамов проникают через тканевые барьеры (в том числе ГЭБ). Они не создают высоких концентраций в бронхиальном секрете, жёл­чи, ликворе, а также в предстательной железе, костях, умеренно про-

596 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II -Ф- Глава 26

никают в брюшную полость, синовиальную жидкость, бронхи, плев­ральную полость. Наибольшие концентрации аминогликозидов от­мечают в тканях почек, моче, внутреннем ухе.

Препараты этой группы не метаболизируются в печени, выводят­ся почками в неизменённом виде. Т при нормальных функциях почек составляет 2-3,5 ч, при почечной недостаточности может воз­растать в 30—40 раз.

Побочные действия. Аминогликозиды могут оказывать нефро-токсическое и ототоксическое действия (избирательное поражение VIII пары черепных нервов), а также вызывать нарушение нервно-мышечной передачи (вплоть до паралича дыхательных мышц — ред­кого, но смертельного осложнения). Наиболее опасны ототоксичес-кие осложнения аминогликозидов (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярные расстройства. По степени риска развития нервно-мышечной блокады аминогликозиды можно расположить в следую­щем порядке: неомицин > канамицин > амикацин > гентамицин > тобрамицин.

Профилактика побочных эффектов заключается в следующем:

• назначение препаратов этой группы строго по показаниям;

• соблюдение дозировок (недопустимо превышение максималь­ных суточных доз при отсутствии возможности определения концен­трации препарата в крови) и установленной длительности лечения — не более 7—10 дней, за исключением бактериального эндокардита (до 14 дней), туберкулёза (до 2 мес);

• недопустимость комбинации двух аминогликозидов или заме­ны одного препарата другим, если больной принимал первый в тече­ние 7-Ю дней (повторный курс можно проводить не ранее, чем че­рез 4-6 нед);

• не назначать аминогликозиды при сопутствующих миастении, ботулизме;

• контроль функций почек (определение креатинина сыворотки крови с расчётом клубочковой фильтрации) до назначения амино-гликозида, затем каждые 2—3 дня;

• контроль слуха и функций вестибулярного аппарата (опрос боль­ных, при необходимости проведение аудиометрии, вестибулярных проб).

Меры помощи при развитии побочного действия — отмена пре­парата, при развитии нервно-мышечной блокады — внутривенное введение кальция хлорида и/или антихолинэстеразного препарата.

Антимикробные, противогрибковые и противовирусные... -О- 597

Дата добавления: 2015-07-25