Нарушение всасывания витаминов

Заболевания ЖКТ, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, сопро­вождающиеся стеатореей (нарушение всасывания жирорастворимых вита­минов), длительной диареей (нарушение всасывания водорастворимых ви­таминов); глистные инвазии

Приём ЛС, нарушающих всасывание витаминов (например, слабительных 5PJ_I_tb, ^пеР°Р^альных контрацептивов, противосудорожных средств) ^Рушение транспорта витаминов (при снижении количества белка) "^аРУШения метаболизма витаминов из-за генетических нарушений фермен-Чьіх систем, их возрастной неполноценности, дефектов вследствие тяжё--^п атоло гии печени, почек

Кальциферол (витамин D)

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Рибофлавин (витамин В₂)

Никотиновая кислота (витамин В₃) Пантотеновая кислота (витамин В₅) Биотин (витамин В₈)

Фолиевая кислота (витамин В₉, В_с) Пиридоксин (витамин В) Цианокобаламин (витамин В)

490 0- Клиническая фармакология О- Часть II 0- Глава 23

Окончание табл. 23-3

"Взаимодействие с другими ЛС, нарушающими метаболизм витаминов^
пример пероральные контрацептивы нарушают метаболизм пиридоксина;
меГре'ксат, алкоголь, триметоприм - фолатов; противосудорожные сред-
ства — витамина D)__________________________.--------------------------------

Потребность в витаминах существенно повышается при многих заболеваниях, особенно инфекционных, а также при применении химиотерапевтических средств. Кроме того, даже у практически здо­ровых людей суточная потребность в них значительно варьирует в зависимости от климатических и других внешних условий, а также интенсивности физической и умственной деятельности, нервно-пси­хического напряжения. Дефицит витаминов возникает вследствие многих причин, главные из которых — недостаточное содержание витаминов в пище и повышение потребности организма в них.

Недостаток того или иного витамина организм сначала компен­сирует благодаря имеющимся резервам, а после их истощения на­чинают проявляться признаки витаминной недостаточности (см. табл.23-4). Таблица 23-4. Стадии витаминной недостаточности

Субклиническая недостаточность Снижение концентрации витамина в плазме крови и моче

Снижение концентрации витамина в тканях и клетках

Снижение активности ферментов

Функциональные дефекты, проявляющиеся при стрессах Клинические проявления

Признаки нарушения функций органов и систем

Морфологические изменения в тканях и органах

Полный специфический симптомокомплекс

Клинические признаки различных гипо- и авитаминозов и дефи­цита минералов представлены в табл. 23-5 и 23-6.

Учитывая механизм действия витаминов, их сбалансированное применение оказывает благоприятное действие при многих заболе­ваниях (табл. 23-7, 23-8, 23-9).

Потребность в витаминах в большой степени зависит от калорий­ности суточного рациона и соотношения его отдельных

компонентов-

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... ♦ 491 Таблица 23-5. Клинические признаки гипо- и авитаминозов

Витамин

Проявления недостаточности

ретинол (витамин А)

Замедление роста костей, дегенеративные изменения эпителия, нарушение его барьерных свойств, повышен­ная склонность к инфекциям, гиперкератоз, нефроли-тиаз, нарушения сумеречного зрения, слепота, сниже­ние синтеза глюкокортикоидов

Рахит, остеомаляция

Токоферол (витамин Е)

Дистрофия скелетных мышц, жировая дистрофия пе­чени, атрофия половых желёз, бесплодие

Снижение иммунитета, повышение ломкости капилля­ров, кровоточивость, ахлоргидрия, анемия (развивает­ся дефицит фолиевой кислоты)

Тиамин (витамин В,)

При авитаминозе (бери-бери) развиваются перифери­ческие невриты, мышечные атрофии, сердечная недо­статочность, тахикардия, судороги, рвота. При гипови­таминозе — боли в эпигастральной области, метеоризм, запоры, анорексия, заторможенность, повышенная утомляемость

Ангулярный стоматит, глоссит, себорейный гиперкера­тоз, дерматит в области половых органов, парестезии, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение

При авитаминозе — пеллагра: дерматит, пигментация открытых участков кожи, анорексия, стоматит, глоссит, диарея, дегенеративные изменения спинного мозга, на­рушения жирового и белкового видов обмена

Головокружение, слабость, головные боли, бессонни­ца, парестезии, тошнота, рвота, метеоризм, снижение функций половых желёз, дерматиты, глосситы

Себорейный дерматит, атония кишечника, анорексия, парестезии

Мегалобластическая анемия

Нарушения белкового обмена, синтеза катехоламинов, гистамина, дофамина, ГАМК, микроцитарная анемия

Глоссит, стоматит, энтерит, нарушения костномозгово­го кроветворения (мегалобластическая анемия), деми-елинизация нервных волокон

492 <v" Клиническая фармакология •$• Часть II -$■ Глава 23 Таблица 23-6. Проявления снижения содержания минералов в организме

Вещество	Проявления недостаточности
Кальций	Остеомаляция, остеопороз, рахит, кариес, повышенная ломкость ногтей, судороги, онемение конечностей
Железо	Железодефицитная гипохромная анемия, ломкость ногтей, глос­сит, запоры, извращение вкуса
Фосфор	Снижение аппетита, боли в костях, аритмии, нарушения функ­ций нервной системы, остеомаляция, остеопороз
Йод	Гипофункция щитовидной железы
Магний	Мышечные боли, тревожность, раздражительность, артериаль­ная гипотензия, аритмии, облысение
Марганец	Атаксия, слабость, шум в ушах, гиперхолестеринемия, гипер­гликемия, снижение слуха, повышенное образование жировой ткани
Цинк	Акне, ломкость ногтей, нарушение строения ногтей, снижение памяти, экзема, извращение вкуса, снижение регенерации тка­ней, замедление полового развития, бесплодие
Медь	Депрессия, гиперхолестеринемия, деформация костей, слабость

Таблица 23-7. Витамины в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Витамины

Фармакологические эффекты

Атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия

Витамин В,

Снижение содержания ЛПНП и ЛПОНП в крови и повыше­ние содержания фосфолипидов, улучшение холестеринвы-делительной функции печени, антигипоксическое действие

Витамин В,

Снижение концентрации холестерина в крови

Витамины СиР

Антиатеросклеротическое действие, снижение АД

Витамин РР

Сосудорасширяющий эффект

Витамин А

Уменьшение содержания холестерина в органах

Витамин Е

Торможение синтеза холестерина, снижение потребности ми­окарда в кислороде, улучшение кровообращения тканей (в том числе миокарда), антиоксидантное действие

Витамин U

Снижение уровня ЛПНП и ЛПОНП и холестерина в крови

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... «О* 493

Окончание табл. 23- 7

Хроническая сердечная недостаточность

Витамин В,	Улучшение энергообеспечения миокарда, усиление действия сердечных гликозидов, повышение диуреза
Витамин С	Нормализация окислительно-восстановительных процессов в миокарде
Витамин В12, фолиевая кислота	Улучшение сократительной способности миокарда вследствие усиления синтеза белка и нуклеиновых кислот
Витамин В6	Антигипоксическое действие, повышение сократимости мио­карда
Витамин РР	Сосудорасширяющий эффект, улучшение микроциркуляции, повышение клубочковой фильтрации и повышение диуреза

Таблица 23-8. Использование витаминов в лечении заболеваний о нов ЖКТ

Витамины	Фармакологические эффекты	Показания
Витамин РР	Увеличение продукции соляной кис­лоты, повышение активности фер­ментов поджелудочной железы и нор­мализация деятельности кишечника	Хронический гастрит с секреторной недо­статочностью
Витамины С, в, в|2	Усиление секреторной и кислотооб­разующей функций желудка	—
Витамин U	Противоязвенное действие (норма­лизация секреции желудочного сока, эпителизация язв желудка и двенад­цатиперстной кишки)	Язвенная болезнь
Витамин С	Нормализация окислительно-восста­новительных процессов в печени	Заболевания печени
Витамин В2	Повышение содержания гликогена в печени, улучшение антитоксичес­кой функции печени	Заболевания печени
Витамин В6	Нормализация белкового обмена в пе­чени, желчегонное действие, стиму­ляция синтетической и детоксици-рующей функций печени	Заболевания печени

494 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II -О- Глава 23

Окончание табл. 23-8

Заболевания печени

Витамин В.

Заболевания печени

Повышение содержания гликогена, белка, холестерина в печени, улуч­шение антитоксической, экскретор­ной функций, липотропное действие

Витамин А

Заболевания печени

Повышение содержания гликогена в печени

Витамин Е

Заболевания печени

Антиоксидантное действие, норма­лизация белкового и углеводного видов обмена

Витамин К

Заболевания печени

Регуляция синтеза гликогена

Витамин РР

Стимуляция детоксицирующей функции печени

Таблица 23-9. Витамины при инфекционных и аллергических заболеваниях

Витамины

Лечебный эффект

Витамин С

Антимикробное действие (замедление роста некоторых бак­терий и их лизис), повышение резистентности к инфекциям (активация фагоцитоза, синтеза AT, повышение синтеза ин­терферона). Десенсибилизирующее действие (инактивация гистамина).

Детоксицирующее действие.

Противовоспалительное действие (влияние на синтез про-

стагландинов)

Витамин А

Нормализация синтеза иммуноглобулинов

Витамин Е

Антиоксидантное и противовоспалительное действия

Витамин В,

Стимуляция синтетической и детоксицирующей функций печени

Витамин РР

Повышение количества лейкоцитов в крови, стимуляция де­токсицирующей функции печени, стимуляция иммунитета

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... О- 495

билитации после тяжёлых заболеваний. В таких случаях, кроме по­ливитаминов, назначают дополнительно один или несколько вита­минных препаратов, выбор которых зависит от преимущественного влияния неопределённый вид обмена веществ.

Длительность курса лечения зависит от скорости достижения кли­нического эффекта. Профилактические и лечебные дозы витаминов представлены в табл. 23-10. Беременным безопасно назначение ви­таминов группы В, С и небольших доз витамина К.

Таблица 23-10. Средние дозы витаминов для взрослых

Витамины	Профилактические дозы	Лечебные дозы
Тиамин (В,)	2—5 мг/сут	10—30 мг/сут в/м, 25-100 мг/сут внутрь
Рибофлавин (В2)	1,5—3 мг/сут	5—10 мг/сут
Никотиновая кислота (В,, РР)	15-50 мг/сут	50-500 мг/сут
Кальция пантотенат (В5)	10—30 мг/сут	10—50 мг/сут в/м, 400-800 мг/сут внутрь
Пиридоксин (В6)	2—10 мг/сут	50—500 мг/сут внутрь
Цианокобала-мин (В|2)	100 мкг/сут 1—2 раза в месяц	200-1000 мкг/сут 1—2 раза в неделю
Аскорбиновая кислота (С)	70-100 мг/сут	200-500 мг/сут
Фолиевая кислота	300-500 мкг/сут	10—20 мг/сут в/м и внутрь
Кальция пангамат (В15)	50—150 мг/сут внутрь	200—300 мг/сут внутрь
Витамин D	5000 ЕД ежедневно, 600 000 ЕД 1 раз в месяц	5000-25 000 ЕД ежедневно
Витамин К	Не назначают	10-15 мг/сут в/м, 15-30 мг/сут внутрь
Витамин А	1,5-2 мг	2-Юмг

Она возрастает с повышением калорийности и увеличением потреб­ления белков. Преобладание в пище углеводов повышает потребность в витамине В_р а увеличение содержания в рационе белков раститель­ного происхождения — в витамине PP.

Важное показание к применению витаминных препаратов — ак­тивация восстановительных анаболических процессов в период реа-

Побочные эффекты и противопоказания

Водорастворимые витамины редко вызывают побочные эффекты, Могут вызвать аллергические реакции. При приёме витамина В₁₂ воз­можно возникновение акне.

496 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II ♦ Глава 23

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... -О- 497

Побочные реакции на витамины А и D обычно связаны с их пе­редозировкой. Симптомы передозировки витамина D обусловлены повышением концентрации ионов кальция в плазме крови. Харак­терны тошнота, сонливость, недомогание, потеря аппетита, запоры жажда и (реже) боли в животе. Симптомы передозировки витамина А — снижение аппетита вплоть до анорексии, недомогание, поражения кожи, гепатоспленомегалия, припухлость суставов, повышение кон­центрации липидов в крови, выпадение волос. У детей возможны повышение температуры тела и давления спинномозговой жидкости (вследствие её гиперпродукции) и развитие гидроцефалии. Необхо­димо отметить, что у детей не только передозировка витамина А, но и дисбаланс витаминов А и D могут вызвать кожные поражения, на­рушения зрения, функций ЖКТ, увеличение образования спинномоз­говой жидкости.

Витамины противопоказаны при их индивидуальной непереносимо­сти, витамин D — при идиопатической гиперкальциемии, саркоидозе. При беременности витамины А и D в больших дозах могут оказать тера­тогенное действие, а витамин К может вызвать функциональные на­рушения у плода.

Лекарственное взаимодействие

Для витаминных препаратов клинически значимо фармацевтичес­кое взаимодействие не только в растворах, но и в твёрдых лекарствен­ных формах.

• Тиамина хлорид окисляется в присутствии рибофлавина с образова­нием тиохрома и хлорофлавина, выпадающих в осадок. Аскорбиновая кислота в определённой степени предотвращает осаждение тиохро­ма, что может привести к увеличению образования хлорофлави­на. Взаимодействие тиамина и рибофлавина усиливает никотинамид.

• Фолиевая кислота разрушается под влиянием тиамина и рибофла­вина (скорость реакции замедляется при рН=5,0).

• Цианокобаламин разрушается в присутствии дегидроаскорбиновой кислоты (продукта оксисления аскорбиновой кислоты).

• Рибофлавин усиливает аэробный распад аскорбиновой кислоты (для предупреждения этого процесса необходимо исключить воздействие света и кислорода воздуха).

• Аскорбиновая кислота уменьшает стабильность сухих порошков
бетакаротена в твёрдых лекарственных формах.

, Эргокадьциферол подвергается изомеризации под воздействием

аскорбиновой и фолиевой кислот, тиамина и пиридоксина.

фармацевтическое взаимодействие витаминов более выражено в жидких лекарственных формах, чем в твёрдых. В последних легче избежать взаимодействия, если использовать витамин не в виде чис­той субстанции, а в желатине или в виде многослойных или ламини­рованных таблеток, или заключать отдельные витамины в покрытия или капсульную оболочку. Уменьшение содержания воды также спо­собствует снижению вероятности фармацевтического взаимодей­ствия. Существует несколько методов предотвращения фармацевти­ческого взаимодействия между витаминами в жидких лекарственных формах: использование двухкамерных ампул, лиофилизация, а для препаратов для перорального приёма — изготовление пероральных порошков или растворимых гранул.

Включение микроэлементов в витаминные продукты может так­же уменьшить их стабильность, так как отдельные микроэлементы способны катализировать окислительное разрушение некоторых ви­таминов. Для повышения стабильности лекарственной формы изго-товливают отдельные гранулы витаминов и микроэлементов, а затем их объединяют в обычную, двуслойную или ламинированную таб­летку. Наиболее трудоёмко, но и эффективно производство капсул, содержащих витамины и микроэлементы отдельно, с последующим объединением их в единой упаковке.

Тяжёлые металлы (свинец, кадмий, железо, кобальт, медь, магний, никель) могут снижать стабильность многих витаминов (тиамина, рибофлавина, кальция пантотената, пиридоксина, аскорбиновой и фолиевой кислот, витамина D, рутина), поэтому в лекарственные формы включают хелатный компонент, образующий комплексы с ионами металлов.

Одна из сложнейших проблем фармации — разработка мультиви-таминного продукта, стабильного и содержащего микроэлементы. Наиболее стабильными мультивитаминными лекарственными фор­мами считают мягкие желатиновые капсулы и таблетки, покрытые сахарной оболочкой, однако и в этом случае не исключена возмож­ность взаимодействия их компонентов в организме пациента.

Фармакокинетическое взаимодействие витаминов заключает­ся прежде всего в их влиянии на процессы метаболизма. Недоста­точность или дополнительное введение некоторых витаминов (на­пример, тиамина, рибофлавина) приводит к изменению активнос­ти микросомальных ферментов (деметилазы, гидроксилазы, НАДН

498 *♦• Клиническая фармакология -v- Часть II -О- Глава 23

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... -О" 499

редуктазы, эстеразы). Так, приём пиридоксина в больших дозах (0,2 г/сут) может привести к сниженению концентрации в крови фе-нитоина и ослаблению его противосудорожного действия, что связа­но со способностью витамина В₆ вызывать индукцию изоферментов цитохрома Р450, участвующих в биотрансформации фенитоина.

Некоторые ЛС влияют на фармакокинетику и фармакодинамику витаминов. Анаболические гормоны увеличивают всасывание аскор­биновой кислоты, уменьшают содержание в крови её восстановлен­ной формы и повышают — окисленной. Ацетилсалициловая кислота увеличивает экскрецию аскорбиновой кислоты почками и может обусловить развитие гиповитаминоза С. В то же время применение аскорбиновой кислоты в дозах, превышающих 2 г/сут, повышает кис­лотность мочи и уменьшает почечную экскрецию салицилатов. Хлор-промазин снижает активность флавинокиназы и поэтому тормозит превращение рибофлавина во флавинмононуклеотид. Аналогич­ное действие оказывает также мепакрин. Метаболизм рибофлавина (особенно в миокарде) замедляют имипрамин и амитриптилин. Де­фицит витамина В₆ может развиться при длительном приёме комби­нированных пероральных контрацептивов, антибиотиков, сульфани­ламидов, изониазида, циклосерина. Эстрогены, содержащиеся в контрацептивных препаратах, могут повышать в крови содержание витамина А. При длительном сочетании тетрациклинов с препарата­ми витамина А возможно развитие внутричерепной гипертензии. Дефицит цинка в организме нарушает превращение витамина А в активную форму. Витамин А обладает свойствами антагониста адре­налина и кортизона, кортизон в больших дозах уменьшает содержа­ние витамина А в организме.

Антагонисты витаминов представлены в табл. 23-11. В организме человека существуют и межвитаминные взаимодей­ствия, например антагонизм тиамина и пиридоксина. Витамин В₆ повышает экскрецию тиамина, снижает содержание тиаминдисуль-фида в крови, а также общего тиамина в тканях. При введении тиа­мина резко снижается содержание в крови коферментной формы пиридоксина и увеличивается экскреция 4-пиридоксовой кислоты. Наличие конкурентных взаимоотношений между витаминами В, и В₆ обусловливает необходимость введения пиридоксина во время лече­ния тиамином. В связи с тем, что эти витамины вступают в конку­рентные отношения за процессы фосфорилирования, следует чере­довать их приём (через день), также целесообразно применять вместо тиамина его коферментную форму (кокарбоксилазу). Ежедневный

Таблица 23-11. Антагонисты витаминов

Витамине	Антагонисты
ретинол	Жидкий парафин
Тиамин	Этанол, сахар в большом количестве
рибофлавин	Этанол, консерванты, антибиотики
Никотинамид	Этанол, антибиотики, сахар в большом количестве
Пиридоксин	Леводопа, изониазид, гидралазин
Цианокобаламин	Консерванты
фолиевая кислота	Этанол, консерванты, фенитоин, примидон
Аскорбиновая кислота	Никотин, этанол, ацетилсалициловая кислота, глюко-кортикоиды, индометацин
Холекальциферол	Жидкий парафин
Токоферол	Жидкий парафин, консерванты, железо
Биотин	Антибиотики, сульфаниламиды

приём витамина С в больших дозах ухудшает усвоение витамина В₁₂ из пищи или пищевых добавок. Недостаток в рационе витамина Е способствует развитию гиповитаминоза А.

Препараты, активирующие и корригирующие метаболизм

Фармакологические свойства и терапевтическая эффективность ЛС этой группы определяются в основном их биологической ролью в обмене веществ. Одни из них обладают выраженным антиоксидант-ным действием, другие нормализуют или активируют метаболичес­кие и энергетические процессы в тканях, стимулируют процессы ре­генерации, оказывают противогипоксическое действие (табл. 23-12).

Эффективность препаратов данной группы при различных забо­леваниях, и в частности ИБС, установлена лишь в исследованиях, не отвечающих требованиям доказательной медицины. Поэтому при­менение этих препаратов часто относят к лечебным мероприятиям «с недоказанной эффективностью».

К метаболическим препаратам для системного применения мож­но также отнести биогенные стимуляторы (например, женьшень, пан­токрин, элеутерококк, экстракт алоэ жидкий, гумизоль, апилак).

500 ♦ Клиническая фармакология ♦ Часть II О- Глава 23

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... <0- 501

Оказывает антиарит­мическое действие при наджелудочко-вых пароксизмаль-ных аритмиях. Препарат следует применять лишь в условиях стационара

Таблица 23-12. Основные фарм метаболизма

МНН

Влияние на метаболизм

Аденозина фосфат

Влияет на метабо­лизм в миокарде

Актовегин

Активирует клеточ­ный метаболизм путём облегчения транспорта глюкозы и кислорода, повы­шения их внутрикле­точной утилизации; стимулирует энерге­тические процессы в условиях гипоксии, при регенерации

Кокарбок­силаза

Участвует в обмене веществ в качестве кофермента; особен­но важную роль иг­рает в окислитель­ном декарбоксили-ровании кетокислот, а также в пентозо-фосфатном пути

акологические параметры корректоров

Особенности применения

Режим дозирования

Для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмии — бо-люсно в/в в тече­ние 1—5 ев началь­ной дозе 3 мг, за­тем (при необхо­димости) 6 мг, при отсутствии эффек­та — ещё 12 мг че­рез 1—2 мин

Внутрь — по 1 — 2 драже 3 раза в сут­ки перед едой. Парентерально — в/в или в началь­ной дозе 10—20 мл, затем по 2—5 мл в/в медленно или в/м 1 раз в неделю. Местно (для очи­щения и лечения открытых ран) — в виде геля

Препарат применя­ют при нарушениях мозгового кровооб­ращения, черепно-мозговых травмах, нарушениях перифе­рического кровооб­ращения, ангиопа-тиях, трофических нарушениях, язвах различного генеза, пролежнях, ожогах, повреждениях рого­вицы и склеры; при парентеральном вве­дении возможно раз­витие анафилакти­ческой реакции

Вводят в/м, п/к или в/в; доза для взрослых 50— 100 мг 1 раз в сут­ки, для детей 25— 50 мг/сут

Назначают при аци­дозе диабетического происхождения, ды­хательном ацидозе при лёгочно-сердеч-ной недостаточнос­ти, при диабетичес­кой, печёночной комах, печёночной^

Продолжение табл. 23-12

	окисления глюкозы; снижает в организме содержание молоч­ной и пировиноград-ной кислот, улучшает усвоение глюкозы, трофику нервной ткани		почечной недоста-точностях, ИБС, хро­нической недоста­точности кровообра­щения, периферичес­ком неврите, хрони­ческом алкоголизме. Кокарбоксилаза уси­ливает кардиотони-ческое действие сер­дечных гликозидов
Оротовая кислота, ка­лиевая соль	Стимулирует синтез нуклеиновых кислот, усиливает репара-тивные и регенера­тивные процессы в тканях; индуцирует синтез альбумина в печени, особенно в условиях длительной гипоксии	По 250-500 мг 2—3 раза в сутки за 1 ч до еды и через 4 ч после еды; де­тям препарат на­значают из расчёта 10—20 мг/кг в сут­ки в 2—3 приёма	Применяют в составе комбинированной терапии заболеваний печени, жёлчных пу­тей, дерматозов, али­ментарной и алимен­тарно-инфекционной гипотрофии у детей; эффективен в период реконвалесценции, при повышенных фи­зических нагрузках
Трифосаде-нин	При распаде АТФ на АДФ и неорганичес­кий фосфат высво­бождается необходи­мая для организма энергия; препарат усиливает мозговое и коронарное крово­обращение	В первые дни ле­чения назначают в/м по 10 мг 1 раз в сутки, затем по 10 мг 2 раза в сутки или по 20 мг 1 раз в сутки; курс лече­ния 30—40 инъек­ций, через 1—2 мес курс можно повто­рить	Применяют при мы­шечных дистрофиях и атониях, полиоми­елите, рассеянном склерозе, пигмент­ной дегенерации сетчатки, заболева­ниях периферичес­ких сосудов, для купирования паро-ксизмальных надже-лудочковых тахикар­дии, при слабости родовой деятельнос­ти; не рекомендуют применять одновре­менно с сердечными гликозидами в высо­ких дозах

Препарат применя­ют при остром инфаркте миокарда, хронической сердеч­ной недостаточнос­ти, острой ишемии миокарда (в том чис­ле в кардиохирургии), остром нарушении мозгового кровооб­ращения, в спортив­ной медицине для профилактики раз­вития синдрома перенапряжения

Препарат применя­ют при субарахнои-дальном кровоизли­янии у мужчин, связанном с разры­вом аневризмы сосу­да головного мозга

502 -О- Клиническая фармакология ♦ Часть II <>• Глава

Окончание табл. 23-12

По 100-200 мг 1 раз в сутки после еды

Способствует улуч­шению энергетичес­кого обеспечения кле­ток головного мозга, миокарда, печени, почек; оказывает антигипоксическое и антиоксидантное действие; способ­ствует стабилизации клеточных мембран

Янтарная кислота

Применяют в каче­стве общеукрепляю­щего средства, для ускорения восстанов­ления после травм го­ловного мозга и ин­сультов, при хрони­ческих интоксикаци­ях и купировании острой алкогольной интоксикации, для профилактики сахар­ного диабета, повы­шения физической и умственной работо­способности

Улучшает метабо­лизм мышечной тка­ни (в том числе мио­карда), тормозит процесс деструкции мембраны ишемизи-рованных кардиоми-оцитов и миоцитов, стимулирует энерге­тический обмен

Фосфокреа-тин

При остром инфаркте миокар­да—в первые сут­ки 2-4 г в/в струй-но с последующей капельной инфузи-ей 8-16 г в 200 мл 5% раствора глю­козы в течение 2 ч, во 2-6-е сутки — по 2-4 г в/в капель­но 2 раза в сутки. При хронической сердечной недоста­точности — по 1 — 2 г в/в капельно ежедневно в тече­ние 10-14 дней

По 175 мг/кг каж­дые 6 ч в течение 6-8 дней

Тирилазад

Защищает от вторич ного повреждения ткани, окружающие очаг субарахноидаль-ного кровоизлияния; оказывает антиокси­дантное и цитопро-текторное действие

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... -О- 503

Аденозина фосфат. Биологическая роль АМФ заключается в учас­тии в регуляции углеводного обмена, активации в анаэробных усло­виях ряда ферментов цикла Кребса, усилении ресинтеза АТФ при одновременном торможении гликолиза. АМФ также входит в состав дыхательных коферментов НАД, НАДФ и ФАД, является предше­ственником АДФ и АТФ, в качестве пуринового нуклеотида непос­редственно участвует в синтезе нуклеиновых кислот и белка, а также осуществляет энергетическое обеспечение (образование макроэрги-ческих соединений) и биологическую катализацию (в составе мно­гих ферментов) этого процесса. Аденозина фосфат в организме мета-болизируется до аденозина, вызывающего, в частности, расширение капилляров, улучшение микроциркуляции, ослабление гипоксичес-ких нарушений и увеличение синтеза АТФ. Однако при достаточном количестве внутриклеточного АТФ в клетке аденозина фосфат мета-болизируется не до аденозина, а до инозинмонофосфата (см. Ино­зин). По совокупности свойств аденозина фосфат можно отнести к анаболическим веществам. В кардиологии препарат применяют для улучшения периферического кровообращения и микроциркуляции, нормализации метаболических процессов в миокарде. Назначают внутрь по 25-50 мг на приём (до 300 мг/сут) в течение 15-30 дней. Курсы лечения можно повторять через каждые 5-7 дней.

Инозин — нуклеотид, содержащий в качестве пуринового осно­вания гипоксантин. В организме препарат расщепляется на рибозу и гипоксантин, реагирующий с пирофосфорилированной рибозой с образованием инозинмонофосфата. Не исключена возможность и прямого образования последнего из инозина путём его фосфорили-рования. Инозинмонофосфат занимает особое место в процессе био­синтеза пуриновых нуклеотидов. Он служит предшественником аде-ниловых и гуаниловых нуклеотидов. В крови образовавшийся из инозина гипоксантин проникает в эритроциты, повышает в них со­держание 2,3-дифосфоглицерата, тем самым улучшая высвобожде­ние кислорода из оксигемоглобина, что способствует оксигенации тканей. Метаболизируясь в печени до гипоксантина, инозин вклю­чается в энергетический пул как его субстрат, улучшая функцию ге-патоцитов. Инозин, подобно аденозина фосфату, применяют в каче­стве корректора анаболических процессов при острых и хронических заболеваниях миокарда. Препарат назначают внутрь по 0,2-0,4 г 3 раза в сутки (часто в сочетании с калия оротатом), при необходи­мости вводят по 0,2-0,4 г в виде 2% раствора в/в медленно или ка­пельно 1 раз в сутки.

504 -О- Клиническая фармакология ♦ Часть II 0- Глава 23

Трифосаденин — сложный эфир аденозина и пирофосфорной кис­лоты. В организме препарат подвергается воздействию АТФазы. Об­разовавшиеся метаболиты далее биотрансформируются с образова­нием (в зависимости от активности соответствующих ферментных систем) аденозина (см. Аденозина фосфат) или инозинмонофосфата (см. Инозин). Более низкую эффективность трифосаденина по срав­нению с аденозина фосфатом или инозином объясняют тем, что ак­тивных метаболитов при его введении образуется меньше в связи с более низкой дозой (20 мг). Повышение дозы увеличивает частоту по­бочных реакций. Трифосаденин (как и другие нуклеотиды) наиболее эффективен при сочетании с витаминными и коферментными препа­ратами. Его применяют при ИБС, астенических состояниях, вегето-сосудистой дистонии по 1-2 мл 1% раствора в/м в течение 2-4 недель.

Триметазидин поддерживает клеточный метаболизм в условиях ишемии, корригирует нарушения транспорта ионов, предупреждает действие свободных радикалов. Препарат уменьшает выраженность внутриклеточного ацидоза, вызванного гипоксией, нормализует содер­жание ионов кальция в клетках, значительно ослабляет процессы ПОЛ в клеточных мембранах. Триметазидин оказывает влияние лишь на клетки, вовлечённые в патологический процесс. В терапевтической концентрации препарат увеличивает компенсаторные возможности ишемизированного миокарда и уменьшает выход креатин фосфоки-назы, уменьшает размеры некротизированной области и структурные изменения тканей, вызванные гипоксией. В отличие от других ЛС этой группы, в ряде многоцентровых контролируемых исследований установлена антиангинальная эффективность триметазидина при ста­бильной стенокардии напряжения. В начале лечения препарат назна­чают по 20 мг 2-3 раза в сутки. Побочные эффекты возникают очень редко и слабо выражены. Отсутствуют данные о несовместимости триметазидина с другими ЛС. Триметазидин не влияет на эффекты антикоагулянтов, сердечных гликозидов, диуретиков. Противопока­зания — гиперчувствительность, беременность, период лактации.

Антиоксиданты

Наиболее интенсивно процессы свободнорадикального окисления происходят в фосфолипидах мембран клеток. Процессы ПОЛ в здо­ровом организме сбалансированы. Количество образующихся свобод­ных радикалов увеличивается при любом патологическом процессе

Витамины. Средства, активирующие и корригирующие... ♦ 505

прямо пропорционально тяжести состояния. Под влиянием различ­ных повреждающих факторов происходит разобщение процессов окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания. Атомарный кислород утрачивает роль акцептора электронов в дыхательной цепи, снижается интенсивность образования АТФ и креатинфосфата в тка­нях. В результате нарушаются процессы энергообеспечения клеток, трансмембранного ионного тока, повышается проницаемость цито-плазматических и лизосомальных мембран, что, в частности, приво­дит к выходу ионов калия, лизосомальных ферментов в межклеточ­ную жидкость, снижению порога деполяризации. Это способствует активации потенциалозависимых кальциевых каналов и поступлению ионов кальция внутрь клетки. Из-за недостатка АТФ нарушается ра­бота кальциевого насоса. Повышение внутриклеточной концентра­ции ионов кальция приводит к увеличению активности протеаз, липаз (в частности фосфолипазы А₂, при участии которой из фосфо-липидов мембраны высвобождаются свободные жирные кислоты, особенно арахидоновая). Интенсивность процессов ПОЛ оценива­ют, например, определением концентрации малонового диальдегида в плазме крови и мембранах клеток.

В организме существует мощная антиоксидантная система, напри­мер ферменты (каталазы, пероксидазы, супероксиддисмутазы) и «ловушки радикалов» (витамины А, С, Е, глутатион, серосодержащие соединения, биогенные амины, незаменимые микроэлементы). Со­стояние клетки зависит от соотношения интенсивности процессов свободнорадикального окисления и активности антиоксидантной системы (в здоровом организме эти процессы взаимно уравновешены).

Антиоксиданты — вещества различной химической природы, тор­мозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окис­ления в организме человека.

Механизмы действия антиоксидантов следующие.

• Прямое взаимодействие со свободными радикалами кислорода.

• Связывание ионов железа и меди, катализирующих свободноради-кальные реакции.

• Изменение структуры клеточной мембраны (препятствие взаимо­действию окислителей с субстратами).

• Повышение активности эндогенных антиоксидантных систем (глу­татион редуктазы, каталазы).

В медицинской практике в качестве антиоксидантов наиболее ча­сто используют витамины А, С и Е, а также препараты, содержащие Фосфолипиды и микроэлементы (селен, цинк).

506 -О- Клиническая фармакология -О* Часть II -0- Глава 23

Дата добавления: 2015-07-25