Вывих нижней челюсти

В норме при максимальном открывании рта го­ловка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском^станавливается на заднем скате_суставно-гр бугорка. Чрезмерному 'выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют его вы­сота, связочный аппарат, прекращение сокраще­ния мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соска­льзывает на^ передний скат~ суставного" бугорка. Возникает одно- или двусторонний" передний вы­вих нижней челюсти (рис. 12.34, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем, при неожиданно возник­ших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти.

При двустороннем вывихе больны^не могут чле­нораздельно изложить жалобы из-за невозможно­сти закрыть рот. МимикоЯГи жестами они дают понять врачу о^аличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотеченииЗ/Конфигурация лица изменена вследствие удлинения его нижней трети~й~сиещения подбородка кпереди. Изо рта I,Обильно выделяется слюна, но язык сухой. Собст-- вен но жевательные мышцы напряжены и отчетли­во контурируют в виде валиков. Ткани впереди С козелка уха слева и справа_западают, а под скуло­вой дугой (сГцвух"стор6н симметрично) пальпиру­ются сместившиеся головки мыщелковых отрост­ков. Пальпировать их через наружный' слуховой проход не удается.

При попытке закрыть больному рот надавлива­нием на подбородочный отдед снизу вверх ниж­няя челюсть оказывает пружинящее сопротив­ление. Это сопровождается болевыми ощущени­ями.

При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определя­ется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь

Рис. 12.34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава.

а — передний: суставная головка располагается на перед­нем скате суставного бугорка, прикус открытый; б — зад­ний: суставная головка смещена кзади от суставной впади­ны; в — вправление переднего вывиха височно-нижнече­люстного сустава (по Гиппократу). Стрелками показано перемещение нижней челюсти в подбородочной области вниз, кзади, вверх.

последние большие коренные зубы. На рентгено­
грамме, выполненной в боковой проекции, четко
определяется головка нижней челюсти, располо­
женная на переднем скате суставного бугорка. Су­
ставная впадина свободная. Более информативна
вся"этаг картина ^на томограмме нижней челюсти,
выполненной в боковой проекции.
Д Двусторонний вывих следует ^диффер.елдирО'
'вать от двустороннего перелома мыщелковых от­
ростков. При переломе подбородок^смещен~кзади,
амплитуда движения нижней челюсти значитель­
ная, западение мягких тканей впереди козелка уха
наблюдается редко. Надавливание на подбородок
кверху приводит к смыканию фронтальных зубов
и сопровождается выраженными болевыми ощу­
щениями в области козелка уха. На рентгенограм­
ме видна щель перелома. -"

При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало отличаются от уже приведенных.

Конфигурация лица изменена вследствие смеще­ния подбородка кпереди и в неповрежденную сто­рону. Остальные признаки аналогичны приведен­ным, но будут определяться с одной стороны.

Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Од­носторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового от­ростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома.

Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в су­ставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.

Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти сме­щается кзади (рис. 12.34, б). Это иногда сопровож­дается разрывом капсулы сустава и переломом кост­ной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской го­ловкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком при слабом связочном аппарате сустава и растянутой,суставной сумке. В этих случаях вы­вих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиха­нья. Характерны самопроизвольное его вправле­ние и перемещение головки челюсти в правиль­ное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач по­мещает на жевательные поверхности нижних бо­льших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обрат­ный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху.

,Г

''Для этого врач большими пальцами производит
умеренное давление вниз, постепенно увеличи-
Д$ая усилие. Это позволяет безболезненно растя­
нуть волокна жевательных мышц. Резкое же на­
жатие на зубы сопровождается рефлекторным
сокращением их и появлением боли. Недооцен­
ка этого положения нередко является причиной
неудачи при вправлении вывиха.,,,

Через некоторое время следует подтянуть под­бородок вверх, одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противопо­ложно направленных усилия, удается низвести го­ловку челюсти вниз. оЗосле этого нижнюю че­люсть следует сместитьмазад и подтянуть области

Т. г.

:твие смеще-кденную сто-[ы приведен-гтороны.

я смещена в сторону. Од-(ренцировать елкового от-:ние средней

пальпаторно проход в су-ния нижней не перелома

шсходит при 1елюсти сме-И сопровож-

5ЛОМОМ КОСТ-

твие чего из

плоской го- л суставным,рате сустава случаях вы-

умеренном |я или чиха-;го вправле-

в правиль-•ельства.

вправления;ует усадить водилась на

руки врача >ук врач по-нижних бо-захватывает [ая головка 1уть, обрат-низ, назад и

производит но увеличи-енно растя-!зкое же на-(>лекторным. Недооцен-я причиной

тянуть под-1вая задний противопо-[извести го-ижнюю че-уть области

углов ее вверх. Соскальзывание головки во впади­ну по заднему скату бугорка сопровождается энер­гичным смыканием зубов (см. рис. 12.34, в). Поэ­тому врач должен обернуть несколькими слоями марли большие пальцы или своевременно переме­стить их на вестибулярную поверхность альвео­лярного отростка. Посл^правления^вывиха боль­ному следует ]^ожить^юдбородочную пращу на 3—5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи и запретить открывать широко рот в течение 7— 10 дней. При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.

Предварительное введение 3—5 мл 2 % раствора лидокаина в латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она удерживает голов­ку челюсти в неправильном положении) позволя­ет устранить ее контрактуру и создает благоприят­ные условия для вправления вывиха. При анесте­зии по Дубову, пальпаторно определяют вывихну­тую головку челюсти. Вкол иглы выполняют впе­реди головки строго под скуловой дугой, продви­гают иглу через вырезку нижней челюсти несколь­ко кзади (к головке челюсти) на 2—2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.

Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви челюсти вниз и кзади удается поста­вить головку челюсти в правильное положение.

Метод Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет положение венечных отростков. Указательными пальцами надавливает на них кза­ди и вниз. Это приводит к расслаблению жевате­льных мышц и перемещению головки нижней че­люсти в правильное положение.

Указанную манипуляцию можно проводить внеротовым способом, пальпаторно определив под скуловой костью венечные отростки (Ю.Д.Гершуни). Для вправления вывиха по мето­ду этого автора следует через ткани щеки произве­сти давление большими пальцами на венечные от­ростки кзади и вниз.

Застарелый передний вывих сроком более 4— 5 нед не всегда удается устранить приведенными методами. В этом случае более эффективным яв­ляется метод-Пааеску. Положение больного — ле­жа на спине. При максимально открытом рте ему вводят между большими коренными зубами тугие марлевые валики диаметром 1,5—2 см. Надавлива­ют на подбородок снизу вверх, что приводит к пе­ремещению головки нижней челюсти вниз. Затем надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха необходима иммобилизация нижней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмеша­тельство осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению голов­ки в правильное положение мешает деформиро­ванный суставной диск, его удаляют.

При вправлении, заднего вывиха большие паль-цы рук врач располагает между вестибулярной по-

верхностью альвеолярного отростка нижней челю­сти и косой линией у последнего большого корен­ного зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вывиха, захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными — переме­щают ее кпереди. Это позволяет установить го­ловку в правильное положение. Накладывают подбородочную пращу на 2—3,5 нед.

Лечение привычных вывихов может быть кон­сервативным и оперативным. Консервативное ле­чение предполагает терапию основного заболева­ния, на фоне которого развилась патология ви-сочно-нижнечелюстного сустава (подагра, поли­артрит), а также укрепление капсулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами.

Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смеще­ния суставной головки за пределы суставного бу­горка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и двух — на нижние и шарнира-ограничите­ля, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.

Аппарат Бургонской—Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на малых или боль­ших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45° к жеватель­ной поверхности по одной втулке. Через них про­пущена и закреплена полиамидная нить строго определенной для каждого больного длины. Она ограничивает амплитуду движения суставной го­ловки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия, способствующие уменьшению размеров суставной капсулы, укрепляет связоч­ный аппарат сустава.

Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка, углубле­ние суставной впадины, создание дополнительно­го упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы.

Дата добавления: 2015-07-25