Огнестрельные повреждения костей лица

Огнестрельные повреждения костей челюстно-ли-цевой области во время Великой Отечественной войны отмечались у 59,8 % раненых, т.е. в 1,5 раза чаще, чем изолированные ранения мягких тканей лица. В период афганской войны огнестрельные повреждения костей лица отмечены в 62,2 % слу­чаев.

Огнестрельные переломы по сравнению с неог­нестрельными имеют ряд особенностей. Они всегда открытые, так как сопровождаются по­вреждением окружающих мягких тканей. Воз­никают в месте соприкосновения ранящего сна­ряда с костью, но одновременно могут быть и отраженные переломы. Эти переломы бывают чаще оскольчатыми, нередко — с дефектом ко­стной ткани и, как исключение, могут быть ли­нейными (рис. 12.31).

При большинстве огнестрельных переломов от­мечается более тяжелое течение процесса, чем при неогнестрельных. Клиническая картина их определяется многими факторами и быстро изме­няется в зависимости от сроков, прошедших с мо­мента ранения. Смещение отломков обусловлено тягой прикрепленных к ним мышц, массой от­ломка, направлением полета ранящего снаряда, качеством и характером наложенной повязки. Определенное влияние на это оказывает способ транспортировки пострадавшего. Современные виды огнестрельного оружия усложняют клинику повреждений лица, особенно если огнестрельные повреждения мягких и костных тканей сочетаются с ожогом лица (рис. 12.32).

Огнестрельные переломы нижней челюсти всегда сопровождаются повреждением нижнего луночко-вого нерва, проходящего в толще кости, а также и других нервов, прилежащих к ней. Осколки нижней челюсти, возникшие при одностороннем переломе, могут повреждать противоположную сторону ее, вы­полняя роль вторично ранящих снарядов. При огне­стрельном ранении нижней челюсти может одно­временно возникнуть линейный, оскольчатый и дырчатый переломы. Подобные сочетания не встре­чаются при переломах других костей. Огнестрель­ные переломы нижней челюсти в период афганской войны составляли 37,8 % повреждений костей лице­вого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются наруше­нием функции дыхания вплоть до асфиксии. В пе­риод Великой Отечественной войны при огнестре­льных ранениях в нижнюю челюсть около 30 % ра­неных теряют сознание, шок отмечен у 0,7 % ране­ных. В период боевых действий в Афганистане эти показатели отличались от вышеприведенных и со­ставляли 33,7 и 6,3 % соответственно. Сотрясение головного мозга отмечено у 19,6 %, его ушиб — у 5,2 % раненых в нижнюю челюсть. Тяжесть огне­стрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера пе­релома, степени разрушений прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности ока­занной помощи, общего состояния раненого и др.

•&$",»^:

В период Великой Отечественной войны наибо­лее часто повреждались несколько отделов ниж­ней челюсти одновременно (52,3 %), угол и ветвь ее (26,4 %); реже — зубы (7,3 %), альвео­лярный отросток (3,5 %), боковой отдел тела (1,7 %), подбородочный отдел (1,3 %) (см. рис. 120, а). Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у 0,3 % раненых (см. рис. 12.31, а). В период войны в Афганистане одновременное повреждение не­скольких участков нижней челюсти отмечено у 38,5 % раненых; одиночные переломы чаще лока­лизовались в области тела (30,3 %), угла (10,7 %), ветви (11,8 %); у 54,6 % раненых огнестрельные переломы нижней челюсти сопровождались зна­чительным дефектом или полным отсрелом ее. Большая часть огнестрельных переломов ниж­ней челюсти сообщались с полостью рта. Лишь некоторые огнестрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают пе­реломы, расположенные дальше от средней линии.Основным видом огнестрельных переломов ниж-

Рис. 12.31.Огнестрельные ране­ния костей лица. а — нижней челюсти, б — верхней, в — нижней и верхней челюстей.

ней челюсти являются многоос-кольчатые с различными по протяженности дефектами кос­ти; крайне редко бывают ли­нейные, краевые, дырчатые и др. Указанные разновидности переломов могут сочетаться между собой. При огнестрель­ном переломе нижней челюсти нарушаются функции дыхания, жевание, глотание, речь.

Чаще наблюдались сквозные (44,7 %}, слепые (38,9 %), ре­же — касательные ранения нижней челюсти. В период бое­вых действий в Афганистане соотношение иное: сквозные ранения — 50,6 %, касатель­ные — 20,7 %, слепые — 17,7 % (М.Б.Швырков). Сквозные ра­нения формировались преиму­щественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоуш-но-жевательной, поднижнече-люстной области, реже — на шее, выходное — позади сосце­видного отростка, в поднижне-челюстной области или на зад­ней поверхности шеи. Если входное отверстие огнестрель­ной раны локализуется в поза-дичелюстной или поднижнече-люстной области, то выходное — в передних отде­лах нижней челюсти. Оно может быть в виде об­ширной рваной раны нижней и верхней губы, щек с дефектом мягких тканей и тела челюсти Размер выходного отверстия раны во многом определяется степенью разгружения кости коли­чеством образовавшихся вторично ранящих сна­рядов (осколки кости, зубов). При высокой кане-тической энергии ранящего снаряда оно может превышать входное во много раз. Протяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При этом может возникнуть одновремен­но повреждение дна полости рта, языка, мягкого неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Язык может оказаться рассеченным на несколько фрагментов, что сопровождается выра­женным его отеком. В этом состоянии он может обтурировать ротоглотку и вызвать асфиксию Наиболее опасны сквозные ранения ветви ниж­ней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосу­дов, в том числе и сонной артерии. При этом су­ществует опасность возникновения выраженного

Рис. 12.32.Огнестрельные ранения и ожог лица. а — огнестрельное ранение средней и нижней третей лица и ожог головы; б — огнестрельное ранение средней трети лица и ожог.

артериального кровотечения через несколько суток после ра­нения вследствие каррозии стенки сонной артерии (ушиб сосуда ранящим снарядом, дав­ление костных осколков на стенку сосуда).

Слепые ранения нижней че­люсти формировались осколка­ми, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Одиночные ранения встречались чаще, чем множе­ственные. При одиночных ра­нениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диа­метром до 57 см. Однако при небольшом размере входного отверстия может быть многоос-кольчатый перелом нижней че­люсти. При множественных ра­нениях наблюдались более об­ширные разрывы тканей. Сле­пые ранения иногда сопровож­дались ампутацией мягких тка­ней, формированием лоскутных ран. Нередко на­блюдались ранения дна полости рта и языка.

Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные. При незначительном размере входного отверстия может возникнуть многооско-льчатый перелом нижней челюсти. Изредка воз­можен отраженный перелом при слепом огнестре­льном ранении нижней челюсти, т.е. на некото­ром удалении от места соприкосновения снаряда с челюстью. Половину слепых ранений нижней челюсти составляют минно-взрывные ранения. Они являются тяжелыми. При этих ранениях на фоне ожогов I—II степени могут быть множест­венные мелкие, относительно значительные и глу­бокие раны кожи лица и шеи. Наряду с этим вследствие минно-взрывного ранения возможно образование обширных ран вплоть до формирова­ния больших дефектов мягких тканей и кости, особенно в области носа, губ, подбородка. Воз­можны ранения ткани дна полости рта и языка, тканей околоушно-жевательной области с по­вреждением ветви лицевого нерва. Это сопровож­дается парезом мимической мускулатуры.

При обследовании раненого большое значение имеет зондирование раневого канала с целью об­наружения инородного тела. При этом следует учитывать возможность девиации раневого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях и в силу изменения положения головы раненого в про­странстве на момент обследования.

Имеет диагностическую ценность симптом на­грузки. Прикус может быть изменен, иногда зна-

чительно. Чаще отмечается выраженная деформа­ция зубной дуги. В ткани преддверия рта подъ­язычной области, мягкого неба, боковой стенки глотки возможно кровоизлияние, в том числе и в случае непроникающего в полость рта ранения. Язык может быть отечным, содержать вторично ранящие снаряды. Увеличенный в объеме язык вследствие его отека также может быть причиной асфиксии.

Спустя 2—3 сут отек увеличивается с появлени­ем невыраженной инфильтрации тканей вокруг раны. В случае благоприятного течения раневого процесса к концу 4 сут воспалительные явления в ране уменьшаются, что является предпосылкой для их исчезновения. В этих условиях возможен неосложненный репаративный процесс в ране. При неблагоприятном течении раневого процесса на 2—3-й сутки ткани раневого канала некротизи-руются. Вокруг раны формируется выраженный воспалительный инфильтрат. Появляются призна­ки гнойного воспаления. Самочувствие раненого ухудшается, усиливается боль в ране. Просвет ра­невого канала уменьшается, что ухудшает условия для оттока воспалительного экссудата. Если ранее были наложены швы на слизистую оболочку по­лости рта, то возможно их прорезывание. Края раны некротичны с серым оттенком. Появляется неприятный запах из раны. В ране нередко видны торцы отломков нижней челюсти серого цвета. Через 3—4 нед такая рана самостоятельно очища­ется от погибших тканей и покрывается грануля­циями. Отсутствие грануляций на торцах отлом-

ков является признаком их некроза. Формируются свищи с гнойным отделяемым. Если была прове­дена радикальная первичная хирургическая обра­ботка с наложением глухих швов (по показаниям), то возможно неосложненное течение раневого процесса с заживлением раны первичным натяже­нием. Однако при неблагоприятном течении по­слеоперационного периода ткани раны инфиль-труются, швы прорезаются, края раны расходятся. В дальнейшем течение раневого процесса будет мало отличаться от приведенного выше.

Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пули или осколка по кости или вследствие воздействия «бокового удара» без со­прикосновения ранящего снаряда с костью. При этом возможно возникновение в кости многочис­ленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягкотканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляю­щих мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает ре­заную, по размерам бывает значительной. Эти ране­ния чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными.

Иногда переломы нижней челюсти, возникшие вследствие касательного ранения ее, сопровожда­ются образованием небольших костных дефектов не во всю толщину и высоту тела челюсти, а толь­ко с ее наружной стороны. Таким образом, отла­мывается компактный слой челюсти вместе с губ­чатым веществом. Это чаще наблюдается при пу­левых ранениях. В случае прохождения раняще­го снаряда в переднезаднем направлении (в сагит­тальной плоскости) раневые отверстия располага­ются на боковой поверхности лица. Возможно по­вреждение ветви нижней челюсти или бокового отдела тела, угла ее. При ранении в боковом на­правлении (фронтальная плоскость) не исключе­но сквозное ранение дна полости рта, шеи с обра­зованием лакутных ран с дефектом губ и подбо­родка. Одиночные переломы при касательных ра­нениях нижней челюсти чаще локализуются в об­ласти бокового отдела тела челюсти и угла, ино­гда — в области тела и ветви ее. Величина наруж­ной раны не всегда коррелирует с выявляемыми костными разрушениями. При касательных ране­ниях возможны отрывы значительных участков нижней челюсти.

В диагностике огнестрельных переломов нижней челюсти используют общепринятые клинические приемы, учитывают жалобы, анамнез, производят осмотр, пальпацию, зондирование раневого канала, оценивают прикус, а также применяют дополните­льные методы исследования. Среди последних веду­щими является рентгенологические. Рентгенограм­мы делают только в нескольких проекциях для уточ­нения характера перелома, его локализации, нали­чия инородных тел и костных осколков, величину костного дефекта. Нередко проводят вульнерогра-

фию, т.е. предварительно в раневой канал вводят
рентгеноконтрастное вещество.,

Клиническая картина огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сро­ков, прошедших с момента ранения. Непосредст­венно после ранения вид раненого характерный, рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тка­ней (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Мо­гут быть признаки нарушения проходимости ды­хательных путей. Через несколько часов после ра­нения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек.

Первая помощь раненым с огнестрельными пе­реломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помо­щью круговой бинтовой повязки. При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудше­нию проходимости верхних дыхательных путей. \ В МПБ и МПП, ОмедБ проводится лишь транс­портная иммобилизация отломков. ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти осуществляют в специализированных госпиталях госпитальной базы фронта, ВПХГ (голова, шея, позвоночник), где раненые получают специализи­рованную помощь в полном объеме, в том числе им обеспечивают постоянную иммобилизацию от­ломков. При этом следует соблюдать определен­ную последовательность проводимых мероприя­тий. Суть санитарно-гигиенической обработки кожных покровов и раны изложена в разделе «Ог­нестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболи­вания удаляют из раны свободно лежащие оскол­ки костной ткани, инородные тела. Крупные ко­стные осколки, имеющие хорошую связь с мягки­ми тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают). Удаляют кор­ни зубов, находящихся на торцах отломков. Затем проводят ПХО мягких тканей, окружающих кост­ные отломки. После этого отломки репонируют и осуществляют эффективную лечебную иммобили­зацию одним из показанных в данной клиниче­ской ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя ко­стную рану от полости рта. Это имеет важное зна­чение для профилактики в ране осложнений вос­палительного характера. Накладывают сближаю­щие швы, реже — глухие. Рану обязательно дре­нируют.

С учетом особенностей современного огнестре­льного оружия некоторые положения изложенной концепции, по данным литературы, должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Свя­зано это, видимо, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке: проис­ходят истечение плазмоподобной жидкости, обес-

печивающей питание остеоцитов, развитие гипок­сии и гибель костных клеток. Кроме того, нару­шается микроциркуляция в питающих мягкоткан-ных мостиках и самих костных осколках. Превра­щаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на кон­цах отломков нижней челюсти.

Исходя из этого представляется более рациона­льным не скусывать костные выступы, а отпи­ливать концы фрагментов в зоне предполагае­мого вторичного некроза. Это позволяет обна­жить жизнеспособные ткани, содержащие гра­нулы белков — регуляторов остеогенеза и дее-"способные остеокласты, перициты. Все это со­здает предпосылки для полноценного репара-тивного остеогенеза.

Итак, следует соблюдать определенную после­довательность при проведении радикальной хи­рургической обработки огнестрельной раны (по М.Б.Швыркову).

Первый этап: 1) удаление из раны всех костных осколков и осколков зубов; 2) удаление корней зубов; 3) рассечение слепых мягкотканных карма­нов с их ревизией; 4) отпиливание концов отлом­ков до возникновения активного капиллярного кровотечения.

Второй этап — иссечение мягких тканей.

Третий этап — иммобилизация отломков челю­сти наиболее показанным в данной клинической ситуации способом.

Четвертый этап — зашивание раны: 1) наложе­ние редких швов на рану языка; 2) глухих швов на ткани подъязычной области; 3) глухих швов на ткани преддверия рта; 4) на красную кайму губы, мышцы, подкожную жировую клетчатку, кожу (по показаниям). Рану обязательно дренируют.

По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздо­ровление отмечено у 98,7 % раненых, восстанов­ление функции — у 73,1 %. Летальный исход на­ступил у 1,3 % раненых.

Огнестрельные переломы верхней челюсти. По опыту Великой Отечественной войны огнестрель­ные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюстно-лицевой области, в локальных военных конфликтах — 25,8 %. Чаще повреждались альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное раз­рушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % ране­ных, множественные повреждения верхней челю­сти — у 31,3 % раненных в эту область. Преобла­дали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %). Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в период Великой Отечественной

войны составляли 13,7 %, в локальных военных конфликтах — 32,7 %.

При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, вы­раженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления ра­невого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевыва­ния, удержания во рту и глотания пищи) (см. рис. 12.31, б). Выраженность этих расстройств зависит от степени анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и локали­зации раны. При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обу­словленные повреждением соответствующего нер­вного ствола [нарушение слуха, зрения, координа­ции движений, паралич (парез) мимических мышц и др.].

На характер тяжести ранения и проявления ра­невого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1 %, непро­никающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ране­ния верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и касательными.

М.Б. Швырков (2001) отмечает следующие осо­бенности огнестрельных ранений верхней челю­сти:

1) ранение тонкостенного тела верхней челюсти
сопровождается минимальными разрушениями.
Возникающие костные дефекты по размерам
обычно равны ранящему снаряду или незначите­
льно превосходят его;

2) ранение альвеолярного отростка сопровожда­
ется значительными разрушениями не только вер­
хней челюсти, но и рядом расположенных других
костей и мягких тканей. Осколки альвеолярного
отростка и зубы выполняют роль вторично раня­
щих снарядов;

3) если временная пульсирующая полость воз­
никает в верхнечелюстной пазухе, происходит
внутритканевый взрыв с полным разрушением
верхней челюсти. Эти ранения чаще всего несо­
вместимы с жизнью.

Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые перело­мы верхней челюсти), относят к числу поврежде­ний, которые редко сопровождаются тяжелым со­стоянием раненых. Общее удовлетворительное со­стояние раненых не исключает серьезных измене­ний в кости и окружающих мягких тканях. В слу­чае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвео­лярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с

повреждением соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глазное яб­локо, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти по­вреждаются глубокие части носа, а также его на­ружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовав­шихся отломков. Нередко возникает угроза ас­фиксии вследствие смещения отломков или сви-сания лоскутов мягких тканей, возможно ограни­чение подвижности нижней челюсти. Ранение альвеолярного отростка приводит к формирова­нию большого количества вторично ранящих сна­рядов. Последние могут разрушать небные отрост­ки и альвеолярный отросток с противоположной стороны, тело верхней челюсти, поражать мягкие ткани щечной области. Если раневой канал лока­лизуется ниже подглазничного края, существует вероятность повреждения гайморовой пазухи и носа, жевательных и мимических мышц, глотки, контузия глазных яблок, нарушение слуха. Сквоз­ные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней ли­нии тяжесть ранения зависит от того, какие ана­томические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ране­ния задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмо­на глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводя­щий к стойкому обезображиванию лица. Величи­на выходного отверстия зависит от скорости поле­та ранящего снаряда и толщины участка верхней челюсти, с которым не соприкоснулся. Это обу­словливает мощность потока вторично ранящих снарядов. Размеры выходного отверстия могут превышать таковые входного в несколько десят­ков раз. В случае ранения области сосцевидного отростка или околоушной области может быть разрушен ствол лицевого нерва или его перифери­ческие ветви.

При сквозных ранениях (косых) входное и выход­ное отверстия располагаются на разном уровне, по­этому с одной стороны верхняя челюсть поврежда­ется меньше, с другой — значительно больше. На

одной стороне возможны незначительные разруше­ния в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольча-тый перелом со смещением отломков или обшир­ный изъян тканей. Раневые каналы могут распола­гаться на различных уровнях верхней челюсти и иметь различный угол наклона к горизонтальной плоскости. От этого во многом зависят возникаю­щие повреждения в тканях с неодинаковым анато­мическим строением. Так, на одной стороне может быть ранение тела верхней челюсти, то на другой -твердого неба с альвеолярным отростком, языка, дна полости рта даже нижней челюсти. В случае смещения раневого канала кзади тяжесть поврежде­ния возрастает. Одно- и двусторонние переломы верхней челюсти (сквозные) сопровождаются разру­шением стенок гайморовой пазухи, ранением глаз­ных яблок. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.

Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооско-льчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен, или резко за­падает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения со­провождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диа­метром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см² и более. Протяженность раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть поверждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.

Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значительно реже — пулями. Тя­жесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного от­верстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего от­дела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ранящего снаряда. Оно мо­жет быть округлым с ровными краями или иметь вытянутую форму и неровные края. Раневые ка­налы могут располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительным, а иногда (14,8 %) — обшир­ным (более 100 см²). Длина раневого канала коле­балась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхне­челюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-неб­ной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в облас-

ти вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка. Слепые минно-взрывные осколочные ра­нения верхней челюсти являются достаточно тя­желыми. Они сопровождаются образованием большого количества ран разного размера на коже лица, ожогами I, II степени. Достаточно часто по­вреждаются глазные яблоки. При слепых ранени­ях в ране всегда определяется ранящий снаряд.

Касательные ранения преимущественно наноси­лись осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воз­действию, степени убыли тканей и их анатомиче­ской и функциональной значимости. При по­вреждении боковых отделов, особенно области скуловых отростков, альвеолярного отростка, раз­рушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, язы­ка, крупных кровеносных сосудов.

Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти зани­мает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом за­полняется не только сгустками крови, но и оскол­ками кости, инородными телами.

Своеобразие симптоматики огнестрельного пе­релома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового чере­па, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепным нервом. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах со­единения ее с другими костями. Нередко повреж­дается блуждающий, языкоглоточный, преддвер-но-улитковый, лицевой нервы. При этом наблю­даются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимиче­ских мышц. Отмечаются деформация лица, кро­вотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При зна­чительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с рвано-ушибленными краями и свисаю­щими лоскутами разорванной слизистой оболоч­ки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.

Характер смещения отломков можно опреде­лить по деформированной зубной дуге, непра­вильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, переднезаднем и боковом на­правлениях.

Из дополнительных методов диагностики огне­стрельных переломов верхней челюсти наиболее информативным и часто применяемым является рентгенологический. Рентгенограмма в носолоб-ной проекции выявляет характер разрушений аль­веолярного отростка и гайморовой пазухи. По­вреждения в области верхней стенки и дна глаз­ницы лучше видны на рентгенограмме в носопод-бородочной проекции.

Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9 % случаев. Продолжитель­ность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область.

По данным М.Б.Швыркова, в локальном конф­ликте потеря сознания наступала у 23,3 %, сотря­сение головного мозга — у 10 %, ушиб его — у 13,2 %, шок - у 10,4 %.

При огнестрельных ранениях верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из полости рта, зубов. На 3—4-е сутки самочувствие раненого ухудшается вследствие нагноения ран. Температура тела повышается. Возможен озноб, головная боль. Усиливается боль в ране. В ране появляется гнойное отделяемое, отмечается отек век, тканей лба, подглазничной области, верхней губы. Стенки раны приобретают грязно-серый цвет, появляются признаки некроза тканей. Раны в области верхней челюсти очищаются и покрыва­ются грануляциями лишь через 2—3 нед. Возмож­но развитие травматического гайморита, огне­стрельного остеомиелита верхней челюсти.

На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней че­люсти оказывают помощь по жизненным показани­ям и проводят транспортную иммобилизацию от­ломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохи­рург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО и лечебную иммоби­лизацию отломков верхней челюсти.

Проводя первичную хирургическую обработку огнестрельной раны верхней челюсти рациональ­но соблюдать определенную последовательность. Сначала необходимо произвести обработку кост­ной раны: удалить из раны все костные осколки, вторично ранящие снаряды, удалить корни зубов, если они обращены в костную рану, удалить ино­родные тела из гайморовой пазухи, обследовать мягкотканные раневые карманы. Край костной раны отпиливают до появления капиллярного кровотечения. После проведения ревизии гаймо­ровой пазухи накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Вслед за этим иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны

22 Т. Г. Робустова

до появления кровотечения. После этого проводят иммобилизацию отломков челюсти. Накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям), на­глухо ушивают рану в полости рта, преддверии рта, накладывают швы на ткани околочелюстной раны. При закрытии мягкотканных ран возможно использование пластики местными тканями.

При повреждении верхнечелюстной пазухи осуще­ствляют ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инород­ные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют вве­денным в пазуху йодоформным тампоном. Обяза­тельно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.

При повреждении твердого неба во время ПХО следует попытаться разобщить полость рта с поло­стью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показа­но изготовление защитной (разобщающей) плас­тинки из пластмассы.

При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО не то­лько поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизи­стую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном по­ложении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В общий носовой ход мож­но ввести йодоформную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сра­щения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необхо­димо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При вскрытии верхнечелю­стной пазухи нужно произвести ее ревизию.

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения по­ступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповреж­денном глазу вследствие распространения воспа­лительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилак­тика этого грозного осложнения — своевременная энуклеация разрушенного глазного яблока.

Огнестрельные переломы альвеолярного отростка и зубов. Изолированные огнестрельные поврежде-

ния альвеолярных отростков и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам че­люстей. Эти ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить соотношением поверхностей аль­веолярных отростков челюстей. Эта поверхность на верхней челюсти значительно больше, чем на ниж­ней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая, незаметно пе­реходит в тело, особенно в боковом отделе. Огне­стрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), сле­пые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над двусторонними. Переломы были полными и не­полными. При полных линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных — или через всю толщу кости на уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома имела полу­овальную форму или была представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизонталь­ных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровожда­лись формированием дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна верхнечелюстной пазухи. Огнестрельные переломы зубов принято делить на неполные (без вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). По­следние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными, продольны­ми, косыми. Переломы зубов нередко сопровожда­ются их вывихом.

При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ра­нениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлени­ем раневого канала и положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зави­сит от степени поражения соседних органов и тка­ней, в том числе и вторичными ранящими снаряда­ми — осколками зубов и костей.

Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тка­ней дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через не­сколько суток они могут явиться причиной тя­желой гнилостной флегмоны языка, дна поло­сти рта и других анатомических областей.

I

22*

В первые часы после ранения характерно кро­вотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна, раненые испыты­вают резкую боль из-за повреждения пульпы зу­бов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярно­го отростка. Через 2—3 дня появляется гнилост­ный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз тканей. Нередко жидкая пища попадает в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болью. Объектив­но можно отметить нарушение формы альвеоляр­ного отростка и положения зубов, их подвиж­ность, нарушение прикуса. Сломанный альвео­лярный отросток может быть подвижным в раз­личных направлениях. При полном отстреле опре­деляются обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Поврежденные зубы могут быть подвижными, болезненными при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пу­льпы. Рентгенологическое исследование позволя­ет уточнить диагноз.

На поле боя, в МПБ оказывают помощь по жизненным показаниям. В условиях оборонитель­ных боев на МПП, если позволяет боевая и меди­цинская обстановка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.

При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно провести транспортную иммо­билизацию с помощью стандартной транспортной повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывают аналогичную помощь, если она не была выполне­на в МПП. При переломе альвеолярного отростка в пределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО с дальнейшим переводом раненого в команду вы­здоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. Основному контингенту раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО выполняют в специализированном госпитале — в госпиталь­ной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая обработка заклю­чается в удалении отломанного участка альвеоляр­ного отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы эко­номно скусывают костными кусачками и сглажи­вают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если же сделать это не представляется возмож­ным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли. При огнестрельном переломе альвеолярно­го отростка и зубов полное выздоровление насту­пило у 93,2 % пострадавших, у 6,3 % отмечена ча­стичная утрата трудоспособности (в связи с ране­нием других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых (причины смерти — возникшие осложнения).

Огнестрельные ранения с повреждением скуло­вой кости и дуги составляли 6,9 % по отношению

22*

к огнестрельным повреждениям костей лицевого скелета. С учетом течения и последствий эти ра­нения считают относительно тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги (од­новременно) — 5,4 %. Осколочные ранения пре­обладали над пулевыми. Чаще были слепые (52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ра­нений этой области определяется характером по­вреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей.

Характерно повреждение жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, преддверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазно­го яблока (37,7 %), повреждением уха и баро­травмой (22 %), довольно часто — стенок верх­нечелюстной пазухи.

Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с переломом скуловой кости отмечена потеря сознания предположительно от нескольких минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непосредственно сое­диняющиеся со скуловой костью. У раненных в скуловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотече­ние или кровотечение из уха, боль при пережевы­вании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зре­ния на стороне ранения. Всегда определялись раз­личная величина ран, кровоизлияние в конъюнк­тиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кро­вянистое отделяемое из носа, ограниченное от­крывание рта.

Наиболее частыми осложнениями были конт­рактуры (61 %), огнестрельный травматический остеомиелит (24 %). Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, когда при лечении не применяли механотерапию. При осколочных ранениях развивался остеомиелит чаще (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения значительной группы бо­льных (29,3 %) до 4—6 мес и свыше (13,7 %). Бо­лее редким осложнением была рубцовая деформа­ция нижнего века (2,3 %).

В специализированном госпитале — ГБФ — про­водят ПХО раны с обязательной репозицией и фик­сацией костных отломков в правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи прово-

дят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные перело­мы верхней челюсти»). Этим раненым показано проведение лечебной гимнастики, механотерапии для профилактики развития контрактуры.

Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частич­ная утрата трудоспособности — у 16,5 %. Смерте­льные исходы были редки. Преимущественно причиной их был менингит.

Исход ранений лица и челюстей относительно благоприятный. Полностью выздоровевших было 85,1 %, а среди имевших ранения только мягких тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи состави­ли десятые доли процента. Причины смерти ране­ных — осложнения со стороны органов дыхания (в том числе и пневмония), сепсис, менингит, кровотечение. Причинами смерти раненных в лицо на поле боя были шок, кровотечение и ас­фиксия.

Дата добавления: 2015-07-25