Ются под

стике ука-очетаются

Переломов и челюсти 1ыми в за-его харак-тределен-тся при ее ше пищи, щогда не-6т онеме-(чаще при равильное кение, го-

I

; где, ког-т травма, Юизводст-ь время и для трав-лозга или >етроград-ечение из в истории гг сущест-феждения 1ределяют трудоспо-| для пра-Ий социа-

При объективном исследовании оценивают об­щее состояние больного по клиническим призна­кам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреж­дения других областей. При наружном осмотре челюстно-лицевой области можно определить на­рушение конфигурации лица за счет посттравма­тического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных точках ее. Пальцы рук исследую­щий постепенно перемещает по основанию и зад­нему краю ветви челюсти в направлении от сред­ней линии к мыщелковому отростку ее или на­оборот. При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точ­ку, чаще в области наиболее выраженной припух­лости или гематомы мягких тканей.

Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить бо­лезненную точку, соответствующую месту предпо­лагаемого перелома. Определяют этот симптом следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на подборо­дочном отделе тела нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук врач располагает в области наруж­ной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка на­давливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).

При переломе нижней челюсти умеренное сме­щение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гемато­мой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить болевую чувствитель­ность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел.разрыв нижнего альвео­лярного нерва, то на стороне перелома она полно­стью отсутствует. Можно установить также нару­шение болевой, тактильной и температурной чув­ствительности слизистой оболочки рта, десны, зу­бов на участке челюсти, расположенном медиаль­но, кпереди от щели перелома.

Следует определить амплитуду движения голов­ки мыщелкового отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца в наружный

слуховой проход больного. При смещении челю­сти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно подтвер­дить, пальпируя головку впереди козелка уха.

Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта под­бородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вследствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Лока­лизация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизи­стой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель пере­лома, болезненна. Более выраженной она будет в зубе кзади от щели перелома. Прикус чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою оче­редь связано с локализацией перелома. На боль­шом отломке прикрепляется большинство мы­шечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Кроме того, определенную роль играет тяжесть большого от­ломка и тяга мышц дна полости рта, прикрепляю­щихся к нему. Поэтому большой отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров.

Достоверным клиническим признаком, позво­ляющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти.

Определяют его следующим образом: указатель­ный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных на­правлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на из­лом»), можно установить изменение высоты распо­ложения рядом стоящих зубов, увеличение межзуб­ного промежутка, увеличение ширины разрыва сли­зистой оболочки альвеолярного отростка. Это про­исходит вследствие смещения отломков под воздей­ствием усилий врача (рис. 12.8).

Рис. 12.8. Положение рук врача при определении подвижности отломков нижней челюсти.

Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер пе­релома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома, отноше­ние корней зубов к ней.

Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возмож­ность — ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении ниж­ней челюсти, возникшие вследствие травматиче­ского воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сус­тава. На основании клинико-рентгеновских дан­ных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного.

Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы, т.е. яв­ляется прямым. Образуются два неодинаковых по размеру отломка (рис. 12.9, а). Клиническое про­явление одностороннего перелома нижней челю­сти в данной локализации во многом предопреде­лено направлением плоскости перелома и распо­ложением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перело­ма, тем значительнее смещение отломков.

Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челю­сти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом. Тогда щель перелома на аль­веолярной части и основания тела челюсти будут расположены на одной вертикальной линии. При этом линии наружного и внутреннего кортикаль­ного слоя челюсти на каждом из отломков нахо­дятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси. Смещение отломков в этом случае — значительное.

Меньший отломок сместится вверх (под дейст­вием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до

контакта с зубами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия собственной же­вательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъ-язычной мышцы. Контакт зубов будет бугорко­вый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут контактировать с небными буграми зубов-антаго­нистов. Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома под действием одностороннего сокращения латераль­ной крыловидной и частично медиальной мыш­цы, а также мышц дна полости рта. Таким обра­зом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы боль­шого отломка, расположенные вблизи щели пере­лома, не контактируют с зубами верхней челюсти Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области больших коренных и иногда малых ко­ренных зубов. Отломки могут еще сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в мо­мент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти.

Возможен разрыв слизистой оболочки альвео­лярной части, а также нижнего луночкового нер­ва, что сопровождается онемением кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выражен­ным.

Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси в вестибулярную сто­рону (вестибулярно). Тогда линия перелома на­ружного компактного слоя челюсти будет рас­положена ближе к средней линии, а внутренне­го (язычного) — дальше. В этом случае щель пе­релома приобретает косое направление спере­ди-назад и снаружи-внутрь. Отломки будут сме­щаться так же, как было изложены выше. Одна­ко дополнительно возможно смещение их в продольном направлении (передне-заднем), т.е. наползание друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньше­го отломка кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным.

Плоскость перелома может быть развернута в язычную сторону (орально). Тогда будет обратное расположение линий перелома кортикальных сло­ев: с язычной стороны она расположена ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше от нее. Щель перелома при этом имеет косое на­правление от заднего участка тела челюсти кпере­ди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков чаще всего бывает значительным. Они дополните­льно смещаются в продольном направлении на­встречу друг другу. Меньший отломок альвеоляр-

Т

ной частью значительно разворачивается в языч­ную сторону, а угол и основание тела челюсти как бы выворачивается кнаружи. Механического пре­пятствия для смещения его в язычную сторону со­кращающейся челюстно-подъязычной мышцей в этой ситуации практически нет.

Зубная дуга также суживается, прикус сущест­венно нарушается на всем протяжении.

Рентгенологическая картина при таких перело­мах может иметь некоторую особенность. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентге­новских лучей, то на рентгенограмме в боковой проекции определяется одна четкая линия про­светления (линия перелома). Если плоскость пе­релома и ход лучей не совпадают, то образуются две линии от наружного и внутреннего компакт­ного слоя челюсти. Это создает впечатление на­личия осколка (оскольчатого перелома).

Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основа­ния нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти.

Для смещения отломков в вертикальном на­правлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоско­сти. Если линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основа­ния тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основа­нии тела челюсти, то смещение отломков в верти­кальном направлении может не быть, так как ме­ньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большого отломка вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не по­зволяют мышцам сместить отломки в вертикаль­ном направлении.

Если перелом проходит через нижнечелюстной канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пуч­ка, что приводит к потере болевой чувствительно­сти в области подбородка и нижней губы, а также сопровождается выраженным кровотечением.

При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредст­венной близости от подбородочного отверстия, крайне редко — через него. В последнем случае также возможно выраженное кровотечение и сни­жение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы.

При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней че-

Дата добавления: 2015-07-25