Вывихи и переломы зубов

Вывихи и переломы зубов составляют 3 % трав­матических повреждений челюстно-лицевой об­ласти.

Повреждения зубов верхней челюсти встреча­ются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.

Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является сила, приложенная к коронке его: удар, откусыва­ние жесткой пищи, инородное тело в пережевыва­емом пищевом комке, вредные привычки (откры­вание зубами пивной бутылки). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти

18*

Рис. 12.2. Вывих зуба.

а—г — неполные и полные вывихи зубов (схема); д — не­полный вывих центрального и боковых резцов слева: видна расширенная периодонтальная щель с одной стороны в об­ласти корней указанных зубов; е — вколоченный вывих центрального резца: периодонтальная щель не определяет­ся; ж — фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры (по Ядровой).

вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к вывиху его.

Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и поврежде­ние сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетать­ся с переломом корня или коронки зуба, альвео­лярного отростка или тела челюсти. Зависит это от направления и выраженности действующей

18*

силы, места ее приложения, возрастных особен­ностей строения костной ткани.

Различают неполный, полный и вколоченный вывихи (рис. 12.2, а—е).

При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пу­чок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

При неполном вывихе чаще всего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня

по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может сместиться в губную или оральную сторону, в на­правлении окклюзионной плоскости, повернуться вокруг оси. Зависит это от силы удара, направле­ния и места приложения силы. Нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда сме­щаются в противоположном направлении.

При неполном вывихе больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему, невозможность откусывания или переже­вывания пищи, на неправильное положение зуба, подвижность его. При внешнем осмотре опреде­ляются последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может зани­мать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вследствие смещения коронки, быть подвижным, перкуссия его резко болез­ненна.

Если зафиксировать II палец левой руки в про­екции травмированного зуба, а правой рукой осторожно сместить коронку его в переднезад-нем (орально-вестибулярном) направлении, то можно пальпаторно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клиниче­ский прием позволяет отличить вывих зуба от перелома корня его. В последнем случае будет определяться подвижность только части корня, связанной с коронкой зуба (до места перелома).

При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и ря­дом стоящего со стороны, противоположной на­клону зуба. Корень смещается в противополож­ную от коронки сторону. В этом случае на рентге­нограмме можно определить сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне на­клона зуба, а на противоположной — ее расшире­ние (см. рис. 12.1, д).

При смещении зуба в оральном или вестибу­лярном направлении режущий край его распола­гается не на одном уровне с краем соседнего зуба. Межзубной промежуток слева и справа от смес­тившегося зуба увеличен в размере. Если коронка зуба смещена вестибулярно, то зубодесневая щель будет более глубокой с язычной стороны. При на­клоне коронки зуба орально зубодесневая щель глубже с вестибулярной стороны. На рентгено­грамме корень зуба укорочен из-за его наклонно­го положения. Видна свободная от верхушки кор­ня верхушечная часть альвеолы (при значитель­ном смещении) или имеется расширение перио­донтальной щели (при умеренном смещении).

Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, т.е. в сторону окклюзионной плоскости, то его режущий край располагается со­ответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только вы-

ступающий вывихнутый зуб. Шейка зуба обнаже­на. Коронка его как бы удлинена. Зуб всегда по­движен. Степень подвижности зависит от выра­женности смещения зуба. При зондировании можно определить глубокую зубодесневую щель, что связано с разрывом круговой связки зуба. На рентгенограмме определяется равномерное рас­ширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы.

При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под определенным уг­лом к продольной оси зубной дуги. Между корон­кой вывихнутого зуба и рядом стоящим определя­ется промежуток. При повороте зуба, корень ко­торого сплющен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Вследствие этого на рентгенограмме определяется сужение перио­донтальной щели или она вообще не видна. При неполном вывихе с различной степенью выражен­ности повреждаются пульпа зуба, периодонт и ко­стная ткань альвеолы. Пульпа зуба иногда может сохранить свою жизнеспособность при незначите­льном смещении зуба в вестибулярном или ораль­ном направлении, в сторону окклюзионной по­верхности или при повороте зуба вокруг своей оси. Выраженность и протяженность повреждения волокон периодонта может быть различной: растя­жение, надрыв, разрыв отдельных волокон или пучков их. При неполном вывихе иногда возника­ет на незначительном участке перелом края альве­олы вывихнутого зуба. На рентгенограмме отме­тить это не удается из-за наложения поврежден­ного участка костной ткани на корень зуба.

Полный вывих сопровождается разрывом пери­одонта на протяжении всего корня, гибелью сосу­дисто-нервного пучка, иногда переломом вестибу­лярной части альвеолы, выпадением зуба из лун­ки. Вывихнутый зуб, не имея анатомической свя­зи с компактной пластинкой лунки зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или сохранения одиночных волокон круговой связки зуба. Полному вывиху чаще подвержены фронтальные зубы верхней челюсти, реже — ниж­ней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые^ крайне редко — клыки. При полном вы­вихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда, возникший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения характерны для та­ковых при неполном вывихе. Больной приносит врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка дес­ны может быть разорвана, одна из стенок лунки сломана или вообще отсутствует. Обследование стенок лунки обязательно, так как реплантация зуба возможна лишь при сохранении целости ана­томических структур ее и, если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы.

На рентгенограмме определяется альвеола зуба с четкими контурами, свободная от корня зуба. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, иногда — губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края.

Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компак­тную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосуди­сто-нервный пучок всегда при этом разрывает­ся. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полно­стью (рис. 12.2, е).

Вследствие перемещения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки сдавливаются и ломаются. Костномозго­вые пространства сплющиваются, а стенки альве­олы как бы раздвигаются. Для вколоченного вы­виха характерны признаки, которые не встречают­ся при неполном и полном вывихах: исчезновение щелиI периодонта, перелом стенок альвеолы, раз­рушение дна (верхушечной части) альвеолы.

При вколоченном вывихе больные жалуются на самопроизвольную боль в области травмирован­ного зуба, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследст­вие травмы тканей вокруг зуба.

Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных выше. Во время осмотра рта опреде­ляется более низкое (на нижней челюсти) или вы­сокое (на верхней челюсти) расположение корон­ки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в лунку или не­значительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механиче­ского внедрения в кость. Перкуссия его малобо­лезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколь­ко болезненна. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее полное отсутствие вследствие пере­мещения более широкой части корня в менее уз­кую часть лунки зуба. Коронка травмированного зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка кор­ня его — за пределами ее. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхуш­ки корня одноименного зуба, занимающего пра­вильное положение в зубном ряду.

II При значительном смещении зуба рентгеноло-|| гически он может определяться в теле челюсти.

Лечение. При неполном вывихе под местным обезболиванием следует аккуратно произвести ре­позицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их не только на коронке зуба, но и на альвеоляр-

ном отростке. Это исключает разрыв сосуди­сто-нервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести ши­ной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует вы­талкиванию зуба из лунки. Закручивание лигату­ры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного каппой зуба сле­дует освободить от пластмассы, чтобы он не ис­пытывал чрезмерного давления при смыкании зу­бов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осу­ществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба, но и проходить через режущий край, охваты­вая коронку зуба с оральной и вестибулярной сто­рон (рис. 12.2, ж). Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5 — 6 нед.

В первые дни после репозиции и иммобилиза­ции зуба следует проверить электровозбуди­мость пульпы. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не говорит о не­обратимых изменениях в пульпе зуба. Восста­новление нормальной жизнедеятельности пуль­пы возможно в течение нескольких месяцев. В случае появления клинических признаков ги­бели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике.

При полном вывихе зуба не позже 2 сут после травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует проводить в случае перелома стенок лунки и на­чавшемся воспалительном процессе; при перио­донтите; выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем бо­льше надежды на положительный результат. Наи­лучшие результаты получены при проведении реплантации через 20 — 30 мин после травмы. Реплантацию проводят по общепринятой мето­дике.

По данным В.А.Козлова (1964), возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем реплан­тированного зуба: периодонтальиый, периодонта-льно-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип может быть в случае достаточного количества функционально полноценных волокон периодон­та на корне зуба и стенок альвеолы. На рентгено­грамме определяется (после приживления зуба) периодонтальная щель и четко видна граница кортикальной пластинки альвеолы. Периодонта-льно-фиброзный тип сращения возникает, если пе­риодонт сохранен лишь на корне или стенке аль­веолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полно­го ее отсутствия. Остеоидный тип сращения возни-

кает тогда, когда периодонтальные волокна отсут­ствуют и на корне, и на стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель не опреде­ляется. Наиболее оптимальным является перио-донтальный тип сращения реплантированного зуба.

При вколоченном вывихе иногда целесообразна выжидательная тактика, рассчитанная на само­произвольное выдвижение вколоченного зуба. Оправдывает она себя чаще при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его сохранилась. Иногда отмечает­ся самопроизвольное выдвижение неглубоко вко­лоченного постоянного зуба у лиц молодого воз­раста, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. Первые призна­ки самопроизвольного выдвижения зуба отмеча­ются через 1—1,5 нед после травмы, реже — через 4—6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его глубоком вколачивании, выраженном воспалите­льном процессе, развившемся после травмы; при хроническом воспалении в периапикальных тка­нях до травмы. В ряде случаев оказывается эф­фективным сразу после травмы произвести репо­зицию вколоченного зуба и его иммобилиза­цию на 4—6 нед. Результаты такого лечения пред­почтительнее, если репозиция проведена в день травмы или не позже 3 сут после нее. Иногда рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с по­мощью ортодонтического аппарата сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анки­лоза, проявления которого возможны уже на 5— 6-е сутки.

Удаление вколоченного зуба показано при раз­витии острого воспалительного процесса, смеще­нии его в мягкие ткани, полном погружении в тело челюсти, при развившемся анкилозе, в слу­чае перелома стенок альвеолы. Удаленный зуб мо­жет быть реплантирован при определенных усло­виях (сохранение периодонта на корне и целости стенок лунки зуба). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положе­ние зуба исправляют ортодонтическими мето­дами.

Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутст­вует вывих, так как нарушение целости твердых тканей его не может не сопровождаться травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения периодонта определяется различ­ная степень подвижности зуба. Причины пере­лома зуба во многом аналогичны таковым при его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти мож­но сломать также при удалении нижних зубов. Это осложнение возможно при неаккуратном завершении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в момент извлечения зуба из лунки может привести к удару щипцами по зубам верхней челюсти.

Зубы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы нижней челюсти, фронтальные — более часто, чем малые или большие коренные.

Перелом зуба может быть продольным или по­перечным. В первом случае линия перелома про­ходит через коронку и корень зуба вдоль вертика­льной оси, во втором — или через коронку, или через корень поперек вертикальной оси. Перелом может быть косым. Линия перелома может прохо­дить по эмали и дентину, цементу и дентину (рис. 12.3, а—ж). Возможны другие взаимоотношения. Согласно «Классификации острой травмы зуба» [Чупрынина Н.М., 1985], различают следующие варианты перелома зуба.

Перелом (поперечный, косой, продольный):

а) коронки в зоне эмали (рис. 12.3, а);

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскры­
тия полости зуба (рис. 12.3, б);

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрыти­
ем полости зуба (рис. 12.3, в, г);

г) зуба в области эмали, дентина и цемента
(рис. 12.3, д);

д) корня в пришеечной, средней и верхушечной
трети (рис. 12.3, е).

Перелом коронки зуба может быть в пределах эмали, когда отламывается чаще угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнаже­ния коронковой пульпы зуба; эмали, дентина и цемента вследствие отлома всей коронки в при­шеечной области вдоль эмалево-дентильной гра­ницы. При этом наиболее часто с небной стороны ткани зуба скалываются под острым углом, а с ве­стибулярной — под прямым.

Величина отломавшейся части коронки и веро­ятность вскрытия пульповой камеры определя­ется уровнем прохождения линии перелома.

При отломе части коронки без вскрытия пульпо­вой камеры больные могут жаловаться на боль от термического и механического раздражения, нали­чие эстетического недостатка. Через сутки (иногда позже) могут появляться признаки острого пульпи­та. При внешнем осмотре выражен отек мягких тка­ней приротовой области, могут быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложенной силы. На слизи­стой оболочке верхней губы и языка возможно по­явление эрозии вследствие травмы об острые края излома коронки. На коронке зуба иногда определя­ются мелкие трещины эмали. В случае обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического, механического раз­дражения. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.

Перелом зуба на уровне шейки — плоскость пе­релома имеет чаще всего косое направление и располагается под слизистой оболочкой альвео-

ж

Рис. 12.3. Перелом корня зуба

а—е — виды переломов зуба (схема), ж — перелом корня центрального резца линия перелома проходит в поперечном на­правлении, з — фиксация отломков корня штифтом

лярного отростка (альвеолярной части) в области коронковой трети корня зуба При отломе корон­ки всегда разрывается пульпа с последующим по­явлением признаков травматического пульпита. Над поверхностью корня может выступать пульпа розового или синюшно-красного цвета. Слизистая оболочка десны иногда разрывается

Коронково-корнсвой перелом — это продольный перелом вдоль оси зуба, когда ломается коронка и корень одновременно Причина — удар по зубу вдоль вертикальной оси его; введение в канал зуба штифта с большим усилием, некоторые эндодон-тические манипуляции При этом типе перелома повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа.

У больного возникает боль во время пережевыва­ния пищи, самопроизвольная боль, усиливающая­ся от различных раздражителей. Зуб приобретает подвижность.

Перелом корня зуба может быть около шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Иногда пе­релом в средней или верхушечной части корня не сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Линия перелома имеет чаще попереч­ное, реже — косое направление и проходит через цемент, дентин, пульпу зуба (см. рис. 12.3, е, ж). Корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью, одинаково часто — в облас­ти шейки и середины, реже — вблизи верхушки корня [Чупрынина Н.М. и др., 1993]. Перелом корня зуба всегда сопровождается вывихом его коронковой части с появлением соответствующих клинических признаков. При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе, усиливающуюся при откусы­вании пищи, подвижность зуба, боль при смыка­нии зубов.

При переломе корня коронка иногда приобре­тает окраску от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвиж­ным. Чем ближе к верхушечной части корня рас­полагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если указательный палец левой руки помес­тить в проекции корня, то при осторожном сме­щении коронки в переднезаднем направлении по характерному тактильному ощущению можно определить уровень перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет дифференцировать перелом корня зуба от неполного вывиха зуба, когда удается пальпаторно установить подвиж­ность корня на всем его протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и локализация.

Лечение. Когда сломана коронка зуба без вскрытия полости его, лечение сводится к со-шлифовыванию острых краев и устранению де­фекта с помощью пломбы или вкладки. При об­нажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную часть коронки с помощью пломбы или вкладки. При обраще­нии больного не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия пульпы только в одной точ­ке возможно лечение биологическим методом (больного следует направить к терапевту-стома­тологу).

При полном отломе коронки не всегда пока­зано удаление корня, так как его можно исполь­зовать для штифтового зуба или культовой вкладки. При переломе корня в участке, приле­жащем к верхушке корня зуба, следует удалить пульпу, если она погибла, запломбировать ка-

нал и произвести операцию по типу резекции верхушки корня зуба с целью удаления отлом­ленной части. Если же пульпа не погибла, а зуб подвижен, показана иммобилизация его ши­ной-каппой без экстирпации пульпы. При от­сутствии подвижности специального лечения не требуется. Однако периодически необходимо контролировать жизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корня зуба произошел в средней части его и целость сосудисто-нервного пучка не нарушена, возможно сращение корня и обра­зование мозоли в области цемента и дентина за счет пластической функции цементо- и одонто-бластов. После установления жизнеспособности пульпы (методом электроодонтометрии) следует произвести эффективную иммобилизацию зуба шиной-каппой не менее чем на 4—5 нед. Ши­на-скоба не всегда позволяет обеспечить надеж­ную иммобилизацию отломков корня зуба. Если произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то пульпу удаляют, а отломки скрепляют стальным штифтом из кламмерной или ортодонтической проволоки, а также эндодонтальными стабили­заторами (рис. 12.3, з). Корневые иглы и сереб­ряные штифты, предназначенные для пломби­рования каналов, не обладают необходимой прочностью. Штифт должен быть достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возмож­ность его деформации под жевательной нагруз­кой. Отломки корня необходимо плотно сопо­ставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в канале, не проник между отломками. Это воз­можно лишь при свежих переломах. Зуб целесо­образно дополнительно фиксировать шиной-каппой. При недостаточно плотном сопоставле­нии отломков корень по линии перелома резор-бируется вследствие развития хронического вос­палительного процесса. Возможно образование свищей, и зуб приходится удалять.

При продольном переломе зуб подлежит удале­нию.

Отломки корня зуба соединяются цементоидной тканью, если они не смещены или степень смеще­ния менее 2 мм, пульпа жизнеспособна и сохране­на компактная пластинка лунки зуба. Если отлом­ки корня зуба смещены более чем на 2 мм, а стен­ки альвеолы сломаны, то отломки корня соединя­ются фиброзной (рубцовой) и цементоидный или только фиброзной тканью. Пульпа при этом также срастается с образованием рубца. При значитель­ном смещении отломков и переломе компактной пластинки лунки зуба определяется гиперостоз компактной пластинки. У депульпированных зу­бов в зоне щели перелома происходит замещение периодонта компактной грубоволокнистой кост­ной тканью, оппозиционный рост которой начи­нается со стороны стенок альвеолы. Отломки кор­ня соединяет образующаяся вокруг щели перело­ма костная муфта, на образование которой уходит

около 5 мес. Итак, соединение отломков корней зубов может произойти с помощью костной муф­ты, цементоидной, собственно соединительной (фиброзной) ткани или их сочетания. Это зависит от состояния тканей пародонта и пульпы зуба [Константинов А.М., Седых В.А., 1989].

Дата добавления: 2015-07-25