Хроническое воспаление слюнных желез

Хронический сиаладенит — воспалительное за­болевание слюнных желез с недостаточно изу­ченными этиологией и патогенезом.

Установлено, что у больных хроническим сиал­аденитом генетически обусловленный гомеостаз определяется ослаблением защитных сил организ­ма. Снижение иммунитета создает предпосылки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе слюнных желез. Немаловаж­ную роль при этом отводят врожденным измене­ниям ацинарной и протоковой ткани слюнной железы, которые приводят к развитию той или иной формы хронического сиаладенита.

В настоящее время выделяют 3 формы сиаладе­нита по преимущественному поражению различ­ных анатомических отделов слюнной железы: па­ренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интер-стиция — интерстициальный сиаладенит и систе­мы выводных протоков — сиалодохит (протоко-вый сиаладенит) (рис. 11.4). В зависимости от сте­пени выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На основании по­казателей клинического течения и лабораторных

Н1

вс ск гн Д^

ДУ т

то рс же н> це

яв це ел ко

Н1-

Рис. 11.4. Сиалограммы околоушной железы.

а — при хроническом паренхиматозном паротите; б — при хроническом интерстициальном паротите; в — при хроническом сиалодохите в начальной (I), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях.

данных выделяют активное и неактивное течение хронического сиаладенита.

Хронический сиаладенит возникает в околоуш­ных железах, реже — в поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах слизи­стой оболочки рта. Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита.

Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хро­нический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатиче-ский паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит.

Этиология и патогенез. Этиология паренхима­тозного сиаладенита изучена недостаточно. Мик­рофлора, находящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет второстепен­ную роль, но определяет активность течения про­цесса.

Предполагают, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений кон­цевых отделов железы и дисплазии ее ткани с по­следующим образованием «кистозных» полостей, которые способствуют ретенции слюны и наруше­нию ее оттока. Это приводит к проникновению

инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита.

Из перенесенных и сопутствующих заболева­ний наиболее часто выявляют болезни органов дыхания, пищеварительной и сердечно-сосуди­стой систем. Процесс бывает одно- или двусто­ронним (70 % больных). При двустороннем про­цессе заболевание может протекать в виде клини­чески скрытой формы, при которой паротит выявляется только с помощью дополнительных методов исследования (цитология, сиалография и др.).

Патологическая анатомия. Патоморфологиче-ские изменения слюнных желез характеризуются отеком и выраженным ангиоматозом в междо-льковых прослойках, наличием отдельных расши­ренных выводных протоков. Местами вокруг них формируются довольно плотные лимфогистиоци-тарные инфильтраты, преимущественно диффуз­ные. Отмечается развитие фиброзной ткани в виде узких прослоек. Междольковые и внутридо-льковые выводные протоки выстланы двухрядным кубическим эпителием. В просвете отдельных протоков находятся розоватые бесструктурные массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют преимущественно цилиндрическую форму, цито­плазма их вакуолизирована вследствие накопле-

ния белкового секрета; ядра округлые, гиперхром-ные, расположены в базальной части клеток.

Клиническая картина. В начальной стадии забо­левание характеризуется бессимптомным течени­ем. Паротит диагностируют случайно при обсле­довании больного или обострении процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не обнаруживают. Из протоков околоушных желез выделяется обычное количество прозрачного сек­рета.

При сиалометрии не определяется нарушение секреции слюнной железы. Цитологическое ис­следование секрета позволяет определить участки слизи, наличие немногочисленных, частично де-генерированных нейтрофилов, лимфоцитов, ино­гда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клет­ки встречаются в небольшом количестве и пред­ставлены клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных клеток; встречаются немногочислен­ные бокаловидные клетки.

На сиалограмме (см. рис. 11.4, а, I) в железе определяются единичные мелкие полости (диамет­ром 1—2 мм), паренхима железы выявляется не­четко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При пантомосиалографии можно об­наружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе.

В клинически выраженной стадии при массиро­вании железы больных беспокоят солоноватое вы­деление из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом при­пухлость имеет упруго-эластическую консистен­цию; в отдельных участках прощупываются безбо­лезненные уплотнения. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений; секрет бывает также про­зрачный, умеренно вязкий.

При сиалометрии не определяется грубых нару­шений функции. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бока­ловидные клетки, эпителиальные клетки с изме­ненной морфологической картиной. В случае обо­стрения отмечается значительное увеличение чис­ла элементов воспалительного экссудата. На сиа-ло- и пантомосиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диамет­ром 2—3 мм (см. рис. 11.4, а, II). Паренхима и протоки железы III, IV и V порядков не определя­ются или прерывисты. Протоки I порядка преры­висты, околоушный проток не изменен; иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.

В поздней стадии заболевания больных беспо­коят припухлость в области пораженной железы,

чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезнен­ной и может располагаться в пределах анатомиче­ских границ околоушной железы. Кожа, покрыва­ющая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю ста­дию, железа в период ремиссии процесса остается неувеличенной.

При сиалометрии диагностируют снижение функции железы. Цитологически в мазках секрета выявляется много слизи; определяются преобла­дающее количество нейтрофилов, причем в боль­шей степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях, а также скопления лимфоидных элемен­тов и бокаловидных клеток.

Сиалографически устанавливают, что полости в железе достигают значительных размеров (5— 10 мм в диаметре); паренхима железы и ее прото­ки не определяются или видны фрагменты дефор­мированных протоков в отдельных участках. Око­лоушный проток может быть равномерно расши­рен или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами (см. рис. 11.4, а, III; рис. 11.5, а).

Обострение хронического паренхиматозного па­ротита протекает бурно во всех стадиях процес­са, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиниче­ское течение обострения.

В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение темпера­туры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ желе­зы, при пальпации плотная и болезненная. Сли­зистая оболочка рта бледно-розового цвета, в об­ласти устья протока воспаленной железы гипере-мирована. Легкое массирование железы позволяет получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быст­ро проходит. У больных с активным течением за­болевания температура тела достигает 38—39 °С, повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании этих явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степе­нью снижения неспецифической резистентности, но и стадией процесса.

Диагностика. Наличие хронического паренхи­матозного паротита подтверждается данными ци-

ные ацинусы и внутридольковые выводные прото­ки. В отдельных протоках резко сужены щелевид-ные просветы, вокруг них — плотная фиброзная

тологического и сиалографического ис­следований. Применение других мето­дов исследования позволяет установить стадию и активность процесса. Парен­химатозный паротит следует диффе­ренцировать от интерстициального си-аладенита, сиалодохита, эпидемическо­го паротита, опухоли.

Прогноз. При паренхиматозном па­ротите у 50 % больных заболевание имеет тенденцию к положительной ди­намике и заканчивается клиническим выздоровлением. Однако врожденная патология железы способствует скры­тому латентному течению воспалитель­ного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо диспансерное наблюдение за больными. У большинства больных течение заболевания длительное, имеет волнообразное течение. У отдельных больных процесс прогрессирует, разви­ваются все признаки синдрома или бо­лезни Шегрена.

Интерстициальный сиаладенит. Си­нонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирую-щий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атро-фический сиаладенит, фибропродук-тивный сиаладенит, симпатическая си-алопатия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфи­цированный сиалоз.

Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита изуче­на мало. Предполагают, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общих заболеваний организма — нару­шении обменных процессов. Из пере­несенных и сопутствующих заболева­ний отмечают сахарный диабет, гипер­тоническую болезнь, хронический про­статит, заболевания пищеварительной системы и др.

Рис. 11.5.Сиалограммы. а — сиалограмма правой околоушной железы больного паренхиматоз­ным паротитом в поздней стадии: в железе — полости значительных размеров, ее паренхима и протоки не определяются; б — пантомосиа­лограмма больного хроническим интерстициальным паротитом в кли­нически выраженной стадии; в — пантомосиалограмма больного хрони­ческим сиалодохитом в клинически выраженной стадии: четко видно расширение околоушного протока слева.

Патологическая анатомия. При па­толог оанатомическом исследовании больших и малых слюнных желез опре­деляется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы ее дольки разде­лены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лим-фоидных элементов, сохраняются лишь единич-

ткань в виде муфт. В просвете протоков обнару­живают бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скопле­ниями и обширными полями лимфоидных эле­ментов довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань — липоматозная атрофия.

Клиническая картина. Интерстициальным па­ротитом чаще страдают женщины, особенно по­жилого возраста. Характерным признаком заболе­вания является равномерное припухание слюнных желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ров­ную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, по­крывающая слюнные железы, не изменена, от­крывание рта свободно, слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выраженности изменений слюнных желез при интерстициальном сиаладените различают на­чальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса.

В начальной стадии больные отмечают неприят­ные ощущения в области одной или обеих около­ушных желез, иногда боль в затылке, периодиче­ски появляющиеся припухлость околоушных же­лез и чувство неловкости в ушах. Как правило, за­болевание обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Секреторная дея­тельность слюнных желез не изменена. При цито­логическом исследовании секрета в мазках обна­руживается мало клеточных элементов; единич­ные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпи­телия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На сиалограммах отмечают некоторую неравномер­ность изображения паренхимы железы и сужение протоков III, IV и V порядка (см. рис. 10.4, б, I).

При клинически выраженной стадии припух­лость в области пораженных желез постоянная, безболезненная.

При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ нор­мы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. На сиалограммах (см. рис. 11.4, б, II) раз­меры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими.

В поздней стадии больные жалуются на сла­бость, снижение работоспособности, иногда — снижение слуха, сухость в полости рта. У всех бо­льных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пора­женных желез. Слюнные железы увеличены зна­чительно. Характерно очаговое уплотнение; сво­бодной слюны немного; из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделя­ется в скудном количестве.

При сиалометрии обнаруживают снижение функции слюнных желез. Цитологически в маз­ках секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилин­дрического эпителия на фоне участков белково­го субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток сужены, в отдель­ных участках прерывисты, имеют неровные контуры (рис. 11.5, б).

Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-ве-сенний период или при обострении сопутствую­щего сахарного диабета. Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных бо­льных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болью в железе, ее значи­тельным уплотнением, повышением температуры тела.

Диагностика, Характерная клиническая карти­на должна подтверждаться данными сиалогра-фии — нарастающим сужением выводных прото­ков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.

Интерстициальный сиаладенит дифференциру­ют от хронического паренхиматозного сиаладени-та, сиалодохита, опухоли, эпидемического паро­тита на основании характерных эпидемиологиче­ских, клинических, цитологических и сиалогра-фических признаков этих заболеваний.

Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с эн­докринологами и другими специалистами.

Хронический сиалодохит. Синонимы: фибри­нозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хрониче­ский сиалодохит Куссмауля, идиопатическая ди-латация протоков.

Этиология и патогенез. В этиологии хрониче­ского сиалодохита большую роль играет врожден­ная эктазия протоков слюнной железы. Существу­ет мнение, что заболевание является одним из ва­риантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или поднижнечелюстно-го, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении опухолью, лимфатическим уз­лом при лимфадените, стриктурой протока при его травме, воспалением устья протока при афтоз-ном стоматите и др. Другие авторы относят забо­левание к возрастной патологии.

Среди перенесенных и сопутствующих заболе­ваний у больных сиалодохитом наиболее часто выявляют кистозные поражения органов, заболе­вания сердечно-сосудистой и пищеварительной

17 т. г.

т

ижение [ в маз-$илы в:менты,

цилин-елково-граммах тротоки

отдель-гровные

эизуется гнне-ве-/тствую-[нается с >ных бо-лько раз е значи-тературы

я карти-

иалогра-

х прото-

{еткие и

гдностью

ментами,

ши.

ренциру-

(аладени-

1Го паро-

юлогиче-

гиалогра-

шадените элюдать в тно с эн-л,

: фибри-

алодохит,

хрониче-

еская ди-

хрониче-врожден-Зуществу-шм из ва-этита. Ряд протоков, челюстно-асти устья 1еским уз-отока при три афтоз-осят забо-

их заболе-)лее часто)в, заболе-[рительной

систем, органов дыхания. Чаще (75 %) слюнные железы поражаются с двух сторон, однако клини­ческие проявления бывают, как правило, односто­ронними.

Патологическая анатомия. Между протоками и дольками железы обнаруживают диффузные лим-фогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные ин­фильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, вы­стланы многорядным кубическим эпителием; в просвете их — слущенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока эпителиальный пласт, вы­стилающий проток, на разных участках имеет не­одинаковую толщину за счет слущивания дегене­ративно-измененных эпителиальных клеток. Про­ток выстлан частью многорядным цилиндриче­ским, частью многослойным плоским эпителием; редко встречаются бокаловидные клетки, бухтооб-разные выпячивания эпителия.

Клиническая картина. Хроническим сиалодо-хитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %).

В начальной стадии больные жалуются на пери­одическое припухание при приеме острой пищи в околоушно-жевательной области, связанное с ре­тенцией слюны в расширенных мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распи­рающего характера ощущением или нерезкой бо­лью. Иногда отмечается выделение большого ко­личества слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обследова­нии больных после обострения. При осмотре из­менений в области околоушных желез не отмеча­ется. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда >лем обнаруживают комочки слизи.

Функция слюнных желез в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета в маз­ках встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, I) опреде­ляется неравномерное расширение главного вы­водного протока и ветвей I, II порядков, либо рас­ширение ветвей II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характер­но чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиа-лограммах. Паренхима определяется хорошо, чет­ко выявляются дольки.

В клинически выраженной стадии больные жалу­ются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появля­ются припухлость и покалывание в области слюн­ной железы, которые после приема пищи прохо-

17 Т. Г. Робустова

дят. Иногда появляется распирающая боль (при сиалодохите мелких протоков). При осмотре об­наруживают по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы безболезнен­ное мягкое припухание в виде валика. При надав­ливании на него в полость рта выделяется солоно­ватый застойный секрет железы, при этом при­пухлость исчезает. Слизистая оболочка рта влаж­ная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фиб­ринозными, нитевидной формы включениями — слепками протоков.

При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. Цитологически в слюне обнару­живают клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядер-ные экземпляры, а также немногочисленные пла­сты эпителиальных клеток с явлениями воспали­тельной метаплазии. Постоянно в небольшом ко­личестве обнаруживают бокаловидные клетки. На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, II; рис. 11.5, в) видно значительное расширение протоков; контуры их неровные, но четкие, появ­ляются суженные участки.

В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуются на частое обострение про­цесса, гнойное или слизисто-гнойное выделе­ние из протоков, припухлость в области слюн­ной железы. Припухлость бывает незначитель­ной, воспаленная железа умеренно и неравно­мерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из околоушных протоков обильно выделяется вяз­кий слизистый секрет с гнойными и фибриноз­ными включениями.

В этой стадии хронического сиалодохита неско­лько снижается секреция слюны. При цитологи­ческом исследовании секрета отмечается его сгу­щение; в нем находят большое количество гной­ных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах встречаются скопления эозинофилов. Ретикуло-эндотелиальньгх клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характер­но наличие крупных и двуядерных цилиндриче­ских клеток, а также пластов воспалительно-ме-таплазированного эпителия; имеются эпителиаль-' ные комплексы, морфологически напоминающие концевые отделы слюнной железы. На сиалограм-ме (см. рис. 11.4, в, III) можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.

Обострение хронического сиалодохита бывает до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела; наиболее тяжело протекает у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми

и фибринозными пробками; отделяемого из про­тока нет. Возможно абсцедирование в железе, по­являются участки флюктуации.

Хронический сиалодохит следует дифференци­ровать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, слюнно-каменной бо­лезни, кисты слюнной железы, опухоли слюнной железы на основании клинической картины, дан­ных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено-и сиалографии, диагностической пункции, пунк-ционной и эксцизионной биопсии.

Прогноз. В результате лечения у 50 % больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического про­цесса, возможно его обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У отде­льных пациентов отмечалось образование слюн­ного камня в одном из протоков железы.

Дата добавления: 2015-07-25