Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь­ника (поднижнечелюстное клетчаточное пространст­во). Одонтогенные воспалительные процессы в об­ласти поднижнечелюстного треугольника возника­ют чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспали-

тельных процессов, распространяющихся от ниж­них малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъ­язычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Воз­можны лимфогенный путь распространения инфек­ции и поражение лимфатических узлов поднижне­челюстного треугольника с последующим вовлече­нием в воспалительный процесс клетчатки.

Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области слева.

Границы поднижнечелюстного треугольника: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике располо­жены поднижнечелюстная слюнная железа, лим­фатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В под­нижнечелюстной области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над по­верхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно поднижне-челюстное пространство, в котором расположена слюнная железа. Размер поднижнечелюстной об­ласти имеет разную форму. При высокой и широ­кой нижней челюсти клетчатка имеет наиболь­шую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располага­ются три сагиттальные щели: срединная, медиаль­ная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным дространствами и клетчаткой лица.

Для распространения инфекции от зубов в мяг­кие ткани, прилегающие к нижней челюсти, име­ют значение сообщения между поднижнечелюст-ным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюст-но-подъязычной мышцы находится поднижнече-люстный проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По

этому пути воспалительные процессы из подъ­язычной области проникают в поднижнечелюст­ной треугольник. Задние отделы области сообща­ются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкож­ная клетчатка поднижнечелюстной области ин­тимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Различают абсцессы переднего и заднего отде­лов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.

При абсцессе пациенты жалуются на самопро­извольные, ноющие боли в пораженной области.

При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе под­нижнечелюстного треугольника, кпереди или кза­ди от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до крас­ного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В поло­сти рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая дово­льно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболе­вания, распространяется на весь поднижнечелю­стной треугольник и прилегающие подподборо-дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в склад­ку, иногда краснеет. В центре пальпируется плот­ный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щеч­ной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка от­крывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж­ней челюсти (воспалительная контрактура I степе­ни). В случаях распространения заболевания, воз­никновения воспалительного инфильтрата в при­лежащих областях — подъязычной области и кры-ловидно-нижнечелюстном пространстве — значи­тельно ограничивается опускание нижней челю­сти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне под­нижнечелюстного треугольника можно обнару­жить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное лечение заключается в проведе­нии разреза со стороны кожи в поднижнечелюст­ном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,

подкожную мышцу шеи, поверхностную и собст­венную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подни-жнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно по­зади и выше железы. В случае расслаивания тка­ней при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан­тисептическую и антибактериальную обработку раны.

Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбо-родочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Осо­бенно опасны вовлечение в процесс глубоких от­делов шеи и нисходящее распространение инфек­ции в переднее средостение, что может представ­лять угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона подподбородочного треуго­льника (подподбородочное клетчаточное простран­ство). Воспаление в подподбородочном треуголь­нике развивается от одонтогенных очагов нижних резцов и клыка, а также при распространении гнойного процесса из поднижнечелюстной облас­ти, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, по­крытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — переднее брюшко правой и ле­вой двубрюшных мышц.

В подподборочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной ко­сти).

В подподбородочном треугольнике может раз­виваться абсцесс или флегмона.

Больные с абсцессом и флегмоной подподбо­родочного треугольника жалуются на самопро­извольные боли в пораженном участке: при абс­цессе — умеренные, при флегмоне — нарастаю­щие и усиливающиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характери­зуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, по­движна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюк­туация.

При флегмоне уже в начале заболевания опреде­ляется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-люстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся болезнен­ными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюк­туация.

При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и непо­средственно подъязычная складка не изменены.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного оча­га разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи и под­кожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней линии, проходят до челюст-но-подъязычной мышцы. Последний оператив­ный доступ более целесообразен по косметиче­ским соображениям.

Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в сто­роны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной об­ласти (околоушно-жевательные клетчаточные про­странства). Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоуш­ной слюнной железы, подвисочной ямки.

Границы околоушно-жевательной области: вер­хняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край основания ниж­ней челюсти; передняя — передний край жева­тельной мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.

В околоушно-жевательной области находится
рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого
нерва и околоушная слюнная железа, заключен­
ная листками фасции. В области проходит уш-
но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж­
ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад-
нечелюстная вена, поверхностные и глубокие
лимфатические узлы, собственно жевательная
мышца. В околоушно-жевательной области распо­
ложены четыре клетчаточных пространства: под­
кожное, подапоневротическое, подмышечное
(субмассетериальное) и пространство позадичелю-
стной ямки..

В околоушно-жевательной области расположе­на жевательная мышца, которая имеет поверхно­стную и глубокую часть. Ее фасция образует фут­ляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой ко­сти, внизу прикрепляется к жевательной бугри­стости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области меж­ду поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней че­люсти и в середине ее расположена рыхлая клет­чатка. Клетчатка распространяется по ходу сосу­дов кпереди и книзу на жевательную мышцу, со­общаясь с отдельными прослойками соединитель­ной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловид-но-нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневерхнего отдела ветви нижней че­люсти она проникает в подвисочную ямку и ви­сочную область. Кроме того, кпереди эта клетчат­ка сообщается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мышцей и щечной обла­стью посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические особенности определяют различную клиническую картину абсцессов и флегмон околоушно-жева­тельной области и распространение воспалитель­ного процесса в другие области.

В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целе­сообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапонев-ротическое пространство и нижний отдел жева­тельной мышцы), флегмону области жеватель­ной мышцы (поражается подмышечное про­странство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе нижнего отдела жевательной мыш­цы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезнен­ный инфильтрат в нижних отделах околоушно-же­вательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жеватель­ной мышцы I—II степени. Имеется отечность сли­зистой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность

нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гной­ного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После рас­плавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы от­мечается размягчение.

Флегмона области жевательной мышцы характе­ризуется значительными самопроизвольными бо­лями, усиливающимися при открывании рта. На­рушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфиль­трация тканей околоушно-жевательной области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтра­та в пределах жевательной мышцы. Воспалитель­ный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор­мальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мыш­цы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зу­бов. При ощупывании переднего края жеватель­ной мышцы определяются уплотнение и болез­ненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспали­тельных явлений на все ткани в околоушно-жева­тельной области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в проме­жутке между поверхностной и глубокой частью мышцы.

Флегмона околоушно-жевательной области раз­вивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей — щечной, поднижнечелюст­ной, крыловидно-нижнечелюстного, реже околог­лоточного пространства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого заболевания характери­зуется значительной тяжестью. Разлитая воспалите­льная припухлость распространяется от нижнего от­дела височной области до поднижнечелюстного тре­угольника и от ушной раковины до носогубной бо­розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20). Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалитель­ный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наиболь­шая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограни­чено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,

евательной гния гаой-евательной После рас-

Дата добавления: 2015-07-25