Лечение хронического периодонтита

Хирургическое лечение хронического периодон­тита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхуш­ки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

Удаление зуба проводят по правилам, изложен­ным в главе 6. После удаления зуба при гранули­рующем и гранулематозном периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разраста­ния или гранулемы. Для профилактики атрофии

кости альвеолу заполняют биоматериалом, моби­
лизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашива­
ют наглухо. При наличии свищевого хода на десне
необходимы его ревизия и выскабливание грану­
ляции по всей его протяженности. В отдельных
случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и
рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгуто-
вых и 3—4 шва на слизистую оболочку. При хро­
ническом гранулирующем периодонтите, ослож­
ненном подслизистой, поднадкостничной, под­
кожной гранулемами, после удаления зуба грану-
лематозные разрастания выскабливают из-под
слизистой оболочки, надкостницы, подкожной
клетчатки, кожи. При удалении патологических
тканей в подкожной клетчатке и на коже лица
предварительно рассекают тяж по переходной
складке и образовавшуюся рану длительно в тече­
ние 3—4 нед тампонируют йодоформной марлей.
Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают
свищевой ход и рану ушивают. С эстетической це­
лью, особенно при значительной втянутости сви­
ща и Рубцовых изменениях, после его иссечения
проводят пластику тканей перемещая два встреч­
ных треугольных лоскута. В послеоперационном
периоде назначают анальгин, амидопирин и дру­
гие анальгетики, на 3—4-й день — физические ме­
тоды лечения. к

Более прогрессивными вмешательствами при лечении хронического периодонтита являются реплантация, резекция верхушки корня, геми-секция, ампутация корня, немедленная имплан­тация.

Реплантация зуба — возвращение в лунку уда­ленного зуба. Операцию проводят при безуспеш­ности или невозможности консервативной тера­пии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную репланта­цию. При витальной реплантации сохраняют пу­льпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Про­изводят реплантацию преимущественно много­корневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки.

Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмиро­вать тканей зубной альвеолы и прилегающих мяг­ких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна пе­риодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изото­ническим раствором натрия хлорида с добавлени­ем антибиотиков (грамицидин, линкомицин и

др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотониче­ский раствор натрия хлорида с добавлением анти­биотиков или раствора хлоргексидина. Пломбиру­ют полость зуба и каналы цементом или быстрот-вердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-ным цементом химического отверждения, создаю­щим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его кор­ней. Иногда корни зубов не -резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикамен­тозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консер­вирующий раствор (изотонический раствор на­трия хлорида, консервант «Викон»). После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной плас­тинки из быстротвердеющей пластмассы, прово-лочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнару­живают значительные изменения в области одно­го из корней. Производят его ампутацию, резек­цию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потре­боваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматери­ал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибио­тиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают реге­нерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова).

Следует обратить внимание на то, что прижив­ление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста.

В послеоперационном периоде назначают ана­льгин, амидопирин, метиндол и другие препара­ты, щадящую диету, дают рекомендации по гигие­ническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических пе­риодонтитах, реже при других острых одонтоген-ных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию произ­водят двухэтапно. Первый этап состоит в удале­нии зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или кон-

сервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных яв­лений, удалив из зубной альвеолы тампон, выпол­няют реплантацию. Иногда при острых одонто-генных заболеваниях реплантацию выполняют од-ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану ре­зиновой полоской. Костную рану тщательно обра­батывают и удаляют волокна периодонта. Плом­бированный зуб, не резецируя его верхушки, по­мещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-ной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигистамин-ных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации мо­жет наступить сращение периодонтального, пери-одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделя­ют помещению удаленного зуба в консервирую­щий раствор, а во время хирургических манипуля­ций следует исключать высыхание реплантата.

Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению.

Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в дру­гую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Зажив­ление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная пред­варительная консервация его и преодоление реак­ции отторжения после пересадки. Методика опе­рации та же, что и при реплантации.

Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достиг­нут в 90 % случаев (В.В.Паникаровский, Р.А.Хаса-нов). Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон».

Очень важны подбор зуба и правильная его консервация, а также предупреждение отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.

Имплантация зуба относится также к аллотран-сплантации или эксплантации. При удалении зуба ее называют немедленной имплантацией. Опера­ция перспективна и в настоящее время ее часто применяют, хотя общепризнанной является имп­лантация через 4—6 мес после удаления зуба. Не­медленная имплантация является эффективной

операцией, обеспечивая успех от 87 до 94 % [Робустова Т.Г., 1996]. Известно большое число внутрикостных зубных имплантатов как в фор­ме корня зуба, так и плоских или пластиночных (рис. 7.4).

Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости, возникающую после удаления зубов.

Немедленная имплантация показана при трав­ме зуба — выаихе и нецелесообразности его вправления, переломах средней и верхней частей корня, хроническом периодонтите в случае значи­тельного разрушения коронки и размягчения кор­ня, неэффективности консервативного лечения зуба, пародонтите 11—111 степени с резорбцией кости только по вертикали. Имплантацию следует производить после завершения роста кости, т.е. у пациентов 18—20 лет.

Перед операцией проводят традиционную для зубной имплантации клиническую, рентгенологи­ческую и ортопедическую диагностику. Для не­медленной имплантации требуются достаточное расстояние до соседних зубов, наличие после уг­лубления имплантата 2—3 мм кости до нижнего альвеолярного нерва, подбородочного отверстия, верхнечелюстной пазухи и дна носа, а также до­статочное количество мягкой ткани для закрытия имплантата. Хирург-стоматолог и ортопед-стома­толог обязаны уточнить окклюзионные взаимоот­ношения для предстоящего протезирования и условия для адекватной нагрузки на имплантат. Необходимо изучить рентгенологические данные, в том числе результаты рентгеновской компьютер­ной томографии.

Чаще используют имплантаты в форме зуба — винтовые или цилиндрические, реже — плоские, но во всех случаях операцию производят двух-этапно, применяя имплантаты разборной конст­рукции.

Немедленную имплантацию чаще осуществля­ют при удалении одиночных резцов, клыков и первого премоляра на верхней челюсти, реже — на нижней и единично в области моляров на обе­их челюстях.

Первый этап заключается в рассечении мягких тканей — слизистой оболочки и надкостницы, об­нажении кости, осторожном удалении зуба, остео­томии для создания костного ложа для верхушки имплантата и в установлении в него имплантата. Если рядом с удаляемым других зубов нет, то мяг­кие ткани рассекают по центру альвеолярной дуги. При наличии соседних зубов разрез продле­вают в области по их гингивальному краю с обеих сторон и делают разрезы по направлению к своду преддверия рта.

При остеотомии кость надо сверлить преры­висто с охлаждением; нагрев кости не должен превышать 40 °С. Применяют направляющее и

Рис. 7.4. Имплантаты.

1 — кость верхней челюсти; 2,7 — плоские имплантаты; 3 — кость нижней челюсти; 4 — канал нижней челюсти; 5 — винтовой имплантат; 6 — эндодонтоэндоссальные им­плантаты; 8 — поднадкостничный имплантат.

затем формирующее сверло. Желательно конт­ролировать направление и глубину остеотомии по рентгенограмме или на визиографе. Винто­вые имплантаты устанавливают ручным ввора­чиванием, цилиндрические — легким постуки­ванием. Для плоского имплантата по краям аль­веолы формируют в кости тоннель, в который легким постукиванием вводят конструкцию и фиксируют ее. Имплантат углубляют в кость так, чтобы круговая связка была на 1—2 мм выше шейки имплантата круглой формы или плечо плоского было на 2 мм ниже края кости. Убедившись в плотной фиксации имплантата в кости, завинчивают запорный винт, заполняют пустоты кости биоматериалом, подготавливают мягкие ткани и рану зашивают наглухо (рис. 7.5). После оперативного вмешательства в тече­ние 6—8 дней проводят антибиотикотерапию. Через день делают перевязки и назначают поло­скания раствором хлоргексидина.

Второй этап операции осуществляют через 3— 4 мес на нижней и 6 мес на верхней челюсти. Им­плантат вскрывают, убирают избыток кости над запорным винтом, удаляют его, проводят туалет внутренней части имплантата, иссекают избыток слизистой оболочки. Ставят винт заживления, ко­торый через 3 нед меняют на опорную головку. Иногда опорную головку устанавливают сразу. В обоих случаях протезируют через 3 нед после вскрытия имплантата.

При немедленной имплантации применяют биоматериалы — остим-100, гидроксилапатит, гидроксилапол, колапол, коллапан, которыми за­полняют пустоты в альвеоле. Зафиксировано улучшение интеграции кости и имплантата при использовании биоматериалов на основе гидро-ксилапатита и коллагена со стимуляторами роста кости: остеобластными клетками, пептидами, морфогенетическим протеином, а также включе-

в г

Рис. 7.5. Этапы немедленной имплантации.

а — нижний первый моляр; б — альвеола после удаления зуба; в — установлен имплантат в межкорневую перегород­ку, альвеолы заполнены биоматериалом; г — установлена на имплантате временная коронка без нагрузки.

ние с этими материалами плазмы, обогащенной тромбоцитами. Хорошие результаты, особенно когда дефект кости расположен около поставлен­ного имплантата, дают рассасывающиеся мембра­ны — коллагеновые, костные, а также мембраны, армированные титаном, покрывающие биомате­риал и конструкцию.

Отсроченная имплантация. При остром или обострении хронического периодонтита, остром воспалении пародонта, выраженных деструктив­ных изменениях кости, а также в случаях, когда полость рта не санирована, показана отсроченная имплантация [Робустова Т.Г., 1998]. После удале­ния зуба с гнойным очагом у верхушки корня проводят санацию лунки растворами хлоргексиди-на или его производных — корсодилом, элюдри-ном, а также орошение раствором линкомицина. Пластику альвеолы осуществляют биоматериалом в сочетании со стимуляторами роста кости. Через 6—8 нед откидывают слизисто-надкостничный лоскут, создают ложе для верхушки имплантата направляющим и формирующим сверлом. Лучше использовать самонарезные имплантаты или вин-то-цилиндрические. Шейка имплантата должна быть на уровне края кости. Слизисто-надкостнич­ный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Через 2,5—4 мес имплантат вскрывают и протезируют.

Эндодонтоэндооссальная имплантация. Введение в канал зуба и далее в кость небольшого диаметра им­плантата в виде штифта создает стабилизацию и увеличивает функционирование. Показанием к при­менению эндодонто-эндооссальных имплантатов или внутриканально-костных стабилизаторов явля­ется пародонтит 11—111 степени, резекция верхушки корня, цистэктомия с резекцией верхушек корней нескольких зубов, укрепление одиночно стоящих зу­бов (Сп. \Уе!8з) (рис. 7.6). Перед вмешательством осуществляют традиционные диагностические мето­ды. Необходимы хорошая проходимость и достаточ­ная ширина корневого канала, наличие кости у вер­хушки корня для заглубления имплантата, окклюзи-онное соответствие будущей нагрузке на зуб, стаби­лизатор и кость. Определяют высотные и широтные величины альвеолярного отростка и зуба или зубов, сравнивают их с данными рентгенограмм, ортопан-томограмм, визиографических исследований. Фик­сируют внимание на расположении бухт верхнече­люстной пазухи, дна носа, подбородочного отвер­стия, канала нижней челюсти. Стабилизатор должен фиксироваться в кости так, чтобы 2 мм кости оста­валось до этих анатомических образований. Следует также измерять толщину слизистой оболочки, чтобы иметь точное представление о реальной ширине ко­сти. В сложных случаях используют данные рентге­новской компьютерной томографии. Также более достоверную информацию как о зубе, так и о приле­жащей кости дает цветная, объемная и цифровая визиография (А.В.Митронин).

После инструментальной и медикаментозной подготовки, в том числе расширения канала под инфильтрационной и проводниковой анестезией проводят наметочное сверление кости через канал зуба, осуществляют гомеостаз. Аналогом стабили­затора проверяют проходимость канала. На завер­шающем этапе высушивают канал и вводят стаби­лизатор в канал и далее в кость (см. рис. 7.6). На корневую часть имплантата наносят фосфат-це­мент, а на апикальную и костную — биоматери­ал — остим-100, гидроксиапол, Вю-озз, Оз1ео-ёгай, Рер-§еп или их комбинации. При резекции верхушки корня или корней костную полость по­сле удаления грануляций, оболочки кисты также заполняют вышеуказанными материалами. Эндо-донто-эндооссальную имплантацию можно соче­тать с гемисекцией, ампутацией корня, применять при переломе корня зуба, если фрагменты его не смещены и каналы совпадают.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удале­ние части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Опе­рацию производят у первых и вторых больших ко­ренных зубов на верхней и нижней челюстях. Ге­мисекция показана при резорбции кости межкор­невой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует проводить эту операцию при дест­рукции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагае­мой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней

После консервативного лечения и пломбирова­ния остающихся каналов корней и полости ко­ронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом (рис 7.7, а). При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротаци­онные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно опре­делить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую пе­регородку и костный сегмент в области оставше­гося корня При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операци­онного поля путем орошения изотоническим рас­твором хлорида натрия из шприца или через спе­циальную систему. Хорошие результаты дает за­полнение альвеолы удаленного корня биоматериа­лом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидро-ксилапатитом После обработки костной раны на­кладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда уда­ление корня, подлежащего удалению, представля­ет трудности, следует откинуть елизисто-надкост­ничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологиче­ский очаг расположен в области расхождения крр-нед, особенно при перфорации в^толГучаетке^ то сепарацию коронки и корня гледуетпроводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних мо­ляров) В альвеолу удаленного зуба и на поверхно­сти кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.

Ампутацию корня зуба производят, предварите­льно отделив его у места бифуркации (рис. 7.7, б). Показания и противопоказания к ампутации кор­ня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лос­кут с вестибулярной или небной поверхности аль­веолярной части нижней челюсти или альвеоляр­ного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альве­олы и отсеченного корня с помощью элеватора

'Т

При этом обязательно так­же охлаждение операцион­ного поля. После обработ­ки альвеолы лоскут укла­дывают на место и фикси­руют швами из кетгута или полиамидной нити Для функционирования остав­шегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом.

После гемисекции и ам­путации функция остав­шегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в тече­ние нескольких лет

б

Коронарорадикулярную сепарацию проводят в об­ласти больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифурка­ции или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и осуществляют

Рис. 7.6. Эндодонто-эндооссальная имплантация. а — схема, б — рентгенограмма

Рис. 7.7. Зубосохраняющие операции а — гемисекция; б — ампутация корня.

некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая его функ­цию (рис. 7.8, а, б).

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалитель­ный процесс в периодонте консервативными ме­тодами лечения, а также в тех случаях, когда ка­нал зуба закрыт застрявшим в нем инородным те­лом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению пе­риодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмер­ном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня явля­ются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию вер­хушки корня резцов и клыка, а также малых ко­ренных зубов на нижней челюсти, реже — на вер­хней. В последние годы показания к этой опера­ции расширены, и ее успешно осуществляют в об­ласти малых и больших коренных зубов. Клини­ческие и рентгенологические данные важны в

Рис. 7.8. Межперегородочная гранулэктомия. а — до операции; б — после операции.

комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимуществен­но больших коренных зубов.

Эта операция не показана при остром или обо­стрении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболева­ниях пародонта, а также при разрушении корон­ки зуба.

Подготовка зуба к операции заключается в ме­ханической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим плом­бировочным материалом. Эффективно использо­вание пасты из окиси цинка с эвгенолом непо­средственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани бу­дут удалены во время оперативного вмешательст­ва, можно не опасаться их повреждения сильно­действующими растворами антисептических ве­ществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярно­го отростка делают дугообразный, линейный, уг-лообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия раз­реза не проходила на уровне трепанационного от­верстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 7.9, а, б).

Отделив от кости с помощью распатора слизи-сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по на­правлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в обла­сти хронического околоверхушечного очага быва­ет изменен. Часто наблюдают порозность наруж­ной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий.

Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверху­шечный очаг в области образовавше­гося костного дефекта спаян с над­костницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут сле­дует с помощью скальпеля, осторож­но рассекая спаянные ткани.

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят круп­ными шаровидными, а также фис-сурными борами (рис. 7.9, г). Ими же расширяют до необходимых раз­меров имеющуюся в некоторых слу­чаях узуру стенки зубной альвеолы.

Переднюю стенку можно трепани­ровать и удалять в необходимых пре­делах плоским долотом, снимая тон­кими слоями ткань до обнажения пе­редней поверхности верхушечной ча­сти корня, после чего расширяют от­верстие в стенке альвеолярного отро­стка с помощью желобоватого долота (рис. 7.9, д).

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спили­вать фиссурным бором или торцовой фрезой (рис. 7.9, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отло-мы участков корня зуба.

Отделенную верхушку корня вмес­
те с гранулемой удаляют ложкой или
пинцетом или после удаления вер­
хушки зуба выскабливают из полости
грануляции и участки размягченной
кости. Если при этом обнаруживают,
что культя немного выступает в про­
свет полости и препятствует тщатель­
ному выскабливанию расположенно­
го позади него участка кости, то ее
сглаживают фрезой или крупным ша­
ровидным бором, одновременно об­
рабатывая ими края костной раны.
Слизисто-надкостничный лоскут

укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 7.9, ж).

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахож­дения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В та­ких случаях после удаления верхушки корня (рис. 7.10, а) канал зуба плом­бируют ретроградно. Для этого, со-шлифовав фрезой (рис. 7.10, б) не­сколько наискось культю корня, не­большим шаровидным бором расши­ряют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее сереб­ряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порци­ями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содер­жащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

Рис. 7.9. Резекция верхушки кор­ня центрального верхнего резца (этапы операции).

а — дугообразный разрез; б — трапе­циевидный разрез; в — отсепаровыва-ние слизисто-надкостничного лоскута; г — трепанация наружной стенки лун­ки шаровидным бором; д — трепана­ция стенки лунки, обнаружение вер­хушки корня зуба и очага поражения; е — резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы; ж — слизисто-надкостничный лоскут уложен на мес­то и фиксирован узловыми швами.

ж

При кровоточивости стенок костной раны осто­рожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пласт­масса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.

Рис. 7.10. Ретроградное пломбирование верхнего отдела корневого канала во время резекции верхушки корня.

а — опиливание верхушки корня фиссурным бором; б — обработка культи корня фрезой; в — пломбирование расширен­ного участка корневого канала; г — верхний отдел корневого канала запломбирован, полость заполнена биоматериалом, смешанным с кровью, наложены швы.

В тех случаях, когда обильное выделение экссуда­та из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвео­лы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металличе­ским или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эн-додонто-эндооссальный имплантат или стабилиза­тор. Один конец его плотно фиксируют в резециро­ванном канале зуба, другой — в стенке кости, про­тивостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедив­шись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии раз­реза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити (рис. 7.10, г).

Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлор-гексидином, диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в ко­стную полость остима-100, гидроксилапатита, трикальцийфосфата и других биоматериалов, по­вышающих остеогенез (см. рис. 7.10, г).

Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответ­ственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.

Для устранения послеоперационной боли реко­мендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чис­том виде или в смеси с кофеином и фенобарбита­лом, беналгин, раствор хлорида кальция.

Имеется ряд особенностей при операции резек­ции верхушки корня у отдельных зубов. При ре­зекции клыков на верхней и нижней челюсти раз-

рез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй ко­рень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разраста­ний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэкто-мию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно от-сепарировать настолько, чтобы стали видны под­бородочное отверстие и выходящий из него сосу­дисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, по­сле чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отвер­стия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из при­куса. Если это невозможно, то необходимо выде­лить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует так­же иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оце­нивать соотношение корней с пазухой или кана­лом нижней челюсти.

Осложнения. Во время резекции верхушки кор­ня первого, а также второго верхних резцов воз­можно случайное прободение дна носовой поло­сти, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелю­стной пазухи. Чтобы предупредить эти осложне­ния, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять гра­нуляционную ткань в верхнем отделе костной раны.

При случайном вскрытии полости перфораци­онное отверстие не зондируют и не тампонируют Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку кор­ня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно; слизисто-надкостничным лоскутом и накладыва­ют швы. При резецировании верхних централь­ных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана.

Необходимо помнить о возможности перфора­ции костной стенки твердого неба.

Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изоли­руют блоком биоматериала.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в же­вании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются след­ствием нарушения консервативных методов лече­ния и техники операции.

Профилактика хронического периодонтита за­ключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагруз­ки. Хронические одонтогенные очаги представля­ют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для про­филактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.

Дата добавления: 2015-07-25