Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (непосредствен­ные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помо­щи (ранние осложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения).

К ранним осложнениям, развивающимся в мо­мент травмы и ближайшем посттравматическом

|^. •Щуа.^ж-1 •)»•), "Г"

периоде, относят острую дыхательную недостаточ­ность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Об оказании помощи пострадавшему с травмой при развитии острой дыхательной недостаточно­сти, шока и коллапса подробно излагается в руко­водстве по общей хирургии.

Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с осложнениями, обусловленными осо­бенностями челюстно-лицевых повреждений.

Асфиксия — осложнение, непосредственно уг­рожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорож­но-транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным сме­щением отломков и разрывом окружающих мяг­ких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюстно-лицевых повреж­дениях принято различать 5 видов асфиксии в за­висимости от причины ее развития.

Дислокационная асфиксия развивается вследст­вие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подбородочного отде­ла. Переместившийся кзади корень языка оказы­вает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная помощь: пострадавшего сле­дует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не каса­лись жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой ли­гатурой в горизонтальной плоскости его и зафик­сировать концы нитей вокруг шеи. Язык не дол­жен перекрывать режущие края зубов во избежа­ние травмы его во время транспортировки боль­ного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, ко­торый закрепляют вокруг шеи. Иногда стандарт­ная транспортная повязка, фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии.

Перелом нижней челюсти огнестрельного про­исхождения может сопровождаться ранением язы­ка. При наличии двух, а тем более трех фрагмен­тов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого ране­ного следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в поло­жении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда не­возможно.

Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не толь­ко не предотвращает асфиксию, но и способствует

проскальзыванию инородного тела ниже, в гор­тань и трахею.

Стенотическая асфиксия развивается вследст­вие отека голосовых связок и тканей подсвязоч-ного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излив­шейся крови и проведение противоотечной тера­пии предотвращают прогрессирование дыхатель­ной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или ко­льца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

Клапанная асфиксия возникает при разрыве мяг­кого неба или задней стенки глотки, когда во вре­мя вдоха присасывается свисающий лоскут мяг­ких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтура-ционную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь постра­давшего может быть спасена, если сделать крико­томию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между коль­цами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.

Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгу­стков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилак­тической целью. Иногда может быть полезным от­сасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии.

Для борьбы с асфиксией может быть использо­вана интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.

Острая дыхательная недостаточность — не­редкое осложнение у пострадавших с челюст-но-лицевой травмой. Она может развиться вслед­ствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще наблюдается при черепно-мозго­вой травме. При этом поражаются дыхательные центры на разном уровне, проходимость же дыха­тельных путей не нарушена. Выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, час­тоты и амплитуды дыхания, иногда — спонтанной

его остановки. Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного ды­хания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии спе­циального оборудования следует проводить искус­ственное дыхание по методу изо рта в рот или изо рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении.

Кровотечение может быть первичным (непо­средственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение воз­никает при отрыве тромба во время транспорти­ровки пострадавшего или вследствие разрыва со­судов при отсутствии надежной транспортной им­мобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторич­ные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки час­тично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного крово­течения показано пальцевое прижатие сосуда, ко­торый снабжает кровью ткани данной анатомиче­ской области.

Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пере­сечения переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовид­ного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на зад­ней поверхности шеи.

Лицевую артерию прижимают несколько кпере­ди от места пересечения переднего края собствен­но жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — 1 см отсту­пя кпереди и вверх от козелка уха.

На общую сонную артерию можно наложить да­вящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы пред­плечье находилось на ней, а плечевая кость распо­лагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на сторо­не повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговы­ми турами бинта, проходящими через руку, защи­щающую гортань, трахею и общую сонную арте­рию на неповрежденной стороне от сдавления.

При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть останов­лено перевязкой сосуда в ране, если на него мож­но наложить зажим. При оказании квалифици­рованной врачебной и специализированной по­мощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при пока­заниях). Репозиция отломков и их иммобилиза­ция нередко являются эффективными способа­ми остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти).

Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особен­но тщательное наблюдение.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после раз­ведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране.

При кровотечении из раны на шее перед реви­зией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевид-ной мышцы. Под общую сонную артерию и внут­реннюю яремную вену подводят провизорную ли­гатуру и только после этого осуществляют реви­зию раны и перевязку сосудов в ней.

При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­ликом. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль перед­него края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, соб­ственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторо­ну венозные стволы и подъязычный нерв, кото­рые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориен­тируются относительно ее и внутренней яремной вены. Между этими сосудами на задней поверхно­сти их располагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная арте­рия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутреняя сонная артерия ветвей

не имеет. После выделения наружной сонной ар­терии от внутренней яремной вены и блуждающе­го нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щи­товидной и язычной артериями. Артерию пересе­кают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пере­жать перевязываемую артерию и убедиться в ис­чезновении пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны.

Перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, так как у 50 % больных на­ступают грубые патологические изменения в цен­тральной нервной системе, 25 % больных умирают на операционном столе.и лишь у 25 % это вмеша­тельство проходит без тяжелых осложнений.

Перевязка язычной артерии. Делают разрез дли­ной 6 см в поднижнечелюстной области паралле­льно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жи­ровую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собствен­ной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют под-нижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относите­льно пироговского треугольника, располагающе­гося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нер­вом (сверху). В пределах треугольника располага­ется подъязычно-язычная мышца, кнутри от кото­рой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажа­ют язычную артерию, которую лигируют и пере­вязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки.

Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области па­раллельно основанию нижней челюсти и отступя 2 см вниз от него. Начало разреза должно распо­лагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Ли­цевую артерию сопровождает лицевая вена, рас­полагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и пе­редним краем жевательной мышцы.

К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложне­ния, контрактура, консолидация отломков в не­правильном положении, замедленная консолида­ция, формирование ложного сустава, травматиче­ский остеомиелит и верхнечелюстной синусит.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней)

или стенки сосуда, а также при разрушении стен­ки сосуда инородным телом, осколком кости, ко­торые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3— 4 нед и позже после травмы. Осложнение возни­кает внезапно, чаще ночью.

У некоторых больных можно установить предве­стники этого осложнения: появление или усиле­ние боли в ране, интенсивное пропитывание по­вязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта.

Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредото­чивают вблизи операционной. За ними устанавли­вают особенно тщательное наблюдение.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию.

Позднее вторичное кровотечение можно оста­новить надежно лишь перевязкой магистрально­го сосуда на протяжении, крайне редко — пере­вязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лига­турами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, уста­навливают индивидуальный пост.

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспи­рации содержимого полости рта в трахею и брон­хи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения воз­никают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточно­сти, особенно часто при повреждениях зева, глот­ки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заклю­чается в своевременном оказании специализиро­ванной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевремен­ном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и обще­укрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь.

Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматиче­ская, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена об­разованием грубых рубцов в мягких тканях, а так­же сращением нижней челюсти с другими костя-

ми. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирурги­ческое. Оно подробно изложено в соответствую­щем разделе учебника (см. главу 14).

Нагноение костной раны возникает в результате гнойного процесса в щели перелома. Воспалите­льный процесс, начавшись между фрагментами отломков челюсти, проявляется выделением серо­зного или серозно-гнойного секрета из альвеолы зуба, через дефект слизистой оболочки. Постепен­но местные маловыраженные воспалительные яв­ления стихают. Может активно происходить кон­солидация перелома. Нередко остаются увеличен­ными и болезненными лимфатический узел или несколько узлов в виде пакета. Это наблюдается преимущественно при переломе нижней челюсти, в области угла -или тела ее.

Дальнейшее распространение инфекции из щели перелома на кость и затем на околочелюст­ные мягкие ткани ведет к развитию травматиче­ского остеомиелита. Гнойные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (гной­ный лимфаденит, абсцесс, флегмона) могут воз­никать как осложнение травматического остеоми­елита и как самостоятельные заболевания при консолидирующемся переломе челюсти.

Оценка клинических проявлений гнойных вос­палительных заболеваний при переломах челю­стей неоднозначна. М.Б.Швырков на основании экспериментальных исследований считает все по­сттравматические воспалительные процессы про­явлениями остеомиелита. Т.Г.Робустова выделяет нагноение костной раны и травматический остео­миелит. Оба патологических процесса могут осложняться лимфаденитом, абсцессом, флегмо­ной. Кроме того, перелому нижней челюсти все­гда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образование гематом, что являет­ся благоприятным моментом для нагноения.

На фоне снижения иммунобиологического со­стояния организма при малой вирулентности ин­фекции может развиться актиномикоз в виде лим­фаденита в подкожной или подкожно-межмышеч-ной форме. Поражения лимфатических узлов от­личаются распространением по протяжению с по­ражением как лимфатических узлов, так и лимфа­тических сосудов (лимфангит).

Диагноз ставят на основании выраженной кли­нической картины, рентгенологических данных, где отмечается нормальная консолидация отлом­ков и микробиологических исследований гноя как в нативном препарате с обнаружением друз акти-номицетов, так и при высеве микрофлоры в аэробных и анаэробных условиях.

Дифференциальную диагностику проводят с травматическим остеомиелитом, туберкулезом, сифилисом.

Лечение осуществляют по принципам терапии абсцесса, флегмоны, лимфаденита, актиномикоза.

Травматический остеомиелит. При травматиче­ских переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травма­тического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко.

Не всякий инфекционно-воспалительный про­цесс при переломе челюсти следует рассматривать как остеомиелитический.

Воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первичного повреждения кости без рас­пространения его на отдаленные от концов фраг­ментов участки неповрежденной костной ткани, принято рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при своевременном и актив­ном лечении быстро претерпевает обратное разви­тие, не сопровождающееся некрозом костных ба­лок, существенно не отражается на консолидации отломков.

Важным предопределяющим фактором возник­новения травматического остеомиелита являются особенности репаративной регенерации. Послед­няя зависит от эффективности функционирова­ния микрососудистого русла, что будет иницииро­вать неосложненный или осложненный остеоге-нез. Определенную роль играет генетическая предрасположенность (Т.Г.Робустова, ИАТвау-ри). Возбудителями острого травматического ос­теомиелита чаще являются патогенные стафило­кокки и стрептококки, реже — кишечная и сине-гнойная палочка в ассоциации со стафилококком. Инфицирование раны вызывает воспаление кост­ного мозга и окружающих кость мягких тканей. Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, об­разования гематом, что является благоприятным моментом для развития абсцесса или флегмоны. Своевременное вскрытие гнойника и проведение антимикробной дезинтоксикационной, общеук­репляющей терапии приводят к купированию вос­палительного процесса без появления клиниче­ских признаков некроза костной ткани у одних больных. Однако у других больных неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в ко­стной ране и в околочелюстных мягких тканях может привести к развитию травматического ос­теомиелита.

Принято считать, что для травматического ос­теомиелита характерно развитие гнойно-некроти­ческого процесса в первично неповрежденной ко­стной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Развитию травмати­ческого остеомиелита способствуют позднее обра­щение больного в лечебное учреждение; инфици­рование костной ткани через щель перелома со­держимым рта вследствие разрыва слизистой обо­лочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку распо­ложенных от нее зубов с хроническими одонто-

генными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов; образование гной­ников в околочелюстных мягких тканях, что зна­чительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости; нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевре­менная и недостаточно эффективная иммобилиза­ция отломков челюстей; снижение иммунологиче­ской реактивности организма и неспецифических факторов защиты его. При неблагоприятных усло­виях нагноение костной раны может закончиться травматическим остеомиелитом, т.е. некрозом первично неповрежденных участков костной тка­ни. Зависит это от адекватности ответной защит­ной реакции организма, эффективности и свое­временности проводимого лечения. Защитная ре­акция организма во многом предопределена со­стоянием микроциркуляторного русла поврежден­ных тканей. При переломе нижней челюсти отме­чаются грубые нарушения в нем. У больных с травматическим остеомиелитом уже в ранние сро­ки после перелома задний отломок гиповаскуля-рен или аваскулярен. Не происходит роста капил­ляров в щель перелома. Начинается субпериоста-льный остеогенез с образованием хрящевой тка­ни. Через 2 нед положительной динамики в состо­янии микрососудистой сети нет. Формируется ко-стно-хрящевая костная мозоль, которая не соеди­няет отломки. Костный мозг инфильтрирован лейкоцитами. Через 3 нед между отломками со­храняется аваскулярная зона. Задний отломок остается аваскулярным, в переднем — формирует­ся капиллярная сеть. Увеличиваются объем пери-остальной мозоли, которая по-прежнему не сое­диняет отломки. Через месяц периостальные реге­нераты отломков объединяются, спаивая послед­ние преимущественно по язычной поверхности челюсти. Кровоснабжение заднего отломка улуч­шается. Отмечается пазушное рассасывание обра­зовавшихся секвестров. Лишь спустя 1,5 мес еди­ная микроциркуляторная сеть нижней челюсти частично восстанавливается. Отломки срастаются. Пазушная резорбция части секвестров способст­вует очищению раны, а также подготавливает ее к замещению утраченной кости.

Таким образом, причинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения микро­циркуляции в отломках челюсти, связанные с на­рушением иннервации сосудов, и изменения в об­мене веществ. Вследствие замедления регенера­ции сосудов и нарушения васкуляризации зоны перелома замедляется остеокластическая резорб­ция костной ткани, погибшей при травме или в результате воспаления. Это является одним из су­щественных звеньев в патогенезе травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти характерно превалирование пе-риостального типа остеогенеза по энхондральному типу вследствие гипоксии тканей.

Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения больной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.) отделении и специализированная помощь по по­воду перелома челюсти оказывается несвоевре­менно; при наличии тяжелых сопутствующих за­болеваний; несоблюдении лечебного режима и неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта.

В клинической картине травматического остео­миелита выделяют острую, подострую и хрониче­скую стадии.

Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от таковой при одонтогенном остеомие­лите протекает менее бурно и без признаков вы­раженной интоксикации. Связано это с постепен­ным проникновением патогенных микроорганиз­мов из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспалительного экссудата, снижается всасывае­мость продуктов жизнедеятельности микроорга­низмов и распада ткани, что уменьшает выражен­ность интоксикации.

Сроки развития острой стадии от момента трав­мы могут быть различными (через 2—3, 5—7 и бо­лее дней). Состояние больного значительно ухуд­шается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перело­ма, появляется неприятный запах изо рта. В око­лочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в кото­ром в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома также отекает, надкостница ин­фильтрируется, затем формируется поднадкост-ничный гнойник. У некоторых больных появляет­ся симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных рядом со щелью перелома, или из лунки удаленного зуба выделяется сукро­вичный экссудат или гной с неприятным запахом

Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии гнойников, проведении лекарствен­ной терапии, направленной на ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюст­ных мягких тканях.

Обязательно следует удалить зуб из щели пере­лома, обеспечить хорошую иммобилизацию от­ломков, если этого не было сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскры­тии гнойного очага необходимо бережно отно­ситься к надкостнице (не отслаивать ее).

Эффективен лаваж костных отломков растворами антисептиков. Для восстановления микроциркуля­ции в костных отломках целесообразно примене­ние спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигипоксантов в терапевтических дозировках.

Рис. 12.33.Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти (рентгенограмма).

звивается характеру сходится сом и др.) ць по по-[есвоевре-ющих за->ежима и юстоянии

эго остео-хрониче-

миелита в остеомие-1аков вы-постепен-оорганиз-вещества. 1ля оттока всасывае-икроорга-выражен-

ента трав-5-7 и бо-[ьно ухуд-оявляется и перело­га. В око-г сначала г, в кото-змягчения •болочка в тница ин-(днадкост-появляет-карманов перелома, гея сукро- л запахом, ключается жарствен-[квидацию лочелюст-

пере-[зацию от-о развития ри вскры-жно отно-ее).

>астворами юциркуля-примене-тгулянтов, ювках.

В случае травматическо­го остеомиелита, несмотря на проведенное лечение, окончательного выздоров­ления не наступает. По­слеоперационная рана полностью не эпителизи-руется, формируются сви­щи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухают грануляции. Свищи могут быть на коже, в области удаленно­го зуба или других участ­ках слизистой оболочки. Они могут функциониро­вать в течение длительного времени, самопроизволь­но, как правило, не закры­ваются. При зондировании тканей через свищевой ход определяется шероховатая поверхность погибшей ко­сти в подостром периоде и секвестр — в хронической стадии. Общее самочувст­вие больного улучшается. Нормализуются лаборатор­ные показатели крови. Процесс приобретает под-острое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоро­вой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко не­сколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на образование костной мозоли, что приводит к деформации лица.

На четко выполненных рентгенограммах на 3—5-й неделе от момента перелома можно обна­ружить очаги деструкции костной ткани. По кра­ям костных фрагментов видна зона резорбции ко­сти, могут определяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени неправильной фор­мы (рис. 12.33). Располагаются они снаружи от зоны просветления, которая к этому времени хо­рошо определяется. Между костными фрагмента­ми прослеживается легкая, менее плотная тень — формирующаяся костная мозоль.

Лечение в подострой стадии, длящейся 7—10 дней, направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли. Для этого назнача­ют метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в тече­ние 10—14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в те­чение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний по­чек); витамин В| — в виде 5 % раствора, В₆ — 5 % по 2 мл через день (10—15 инъекций); аутогемоте-

рапию, дробное переливание плазмы крови; об­щее УФО; УВЧ-терапию; рациональное питание. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов.

В хронической стадии, кроме указанного лече­ния, необходимо удалить секвестр. Оптимальные сроки для секвестрэктомии — 3—4 нед от момента травмы. Однако при вялотекущем процессе и зна­чительной протяженности демаркационной линии эти сроки могут увеличиться на 1—2 нед. Гной­но-некротический процесс в кости угнетает репа-ративный остеогенез, является причиной образо­вания ложного сустава. Поэтому удаление секве­стра желательно в оптимальные сроки после его формирования, иногда — не дожидаясь образова­ния прочной костной мозоли.

Операцию чаще всего проводят внеротовым до­ступом, рассекая ткани до кости по старому руб­цу. Удаляют секвестры, стараясь не разрушить об­разовавшуюся костно-хрящевую спайку между фрагментами с внутренней (язычной) стороны и по нижнему краю челюсти. Концы костных фраг­ментов освежают до появления кровоточащих то­чек из губчатого вещества. При недостаточной иммобилизации показано проведение остеосинте-за (желательно внеочагового) с помощью аппара­тов. Возможно применение накостных пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта вос­полняют его костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку.

Наружную рану ушивают, оставляя в ней резино­вый выпускник на 24—48 ч. Обязателен тщатель­ный уход за полостью рта. Внутриротовым досту­пом удаляют небольшие секвестры, расположен­ные в верхних отделах щели перелома, т.е. в пре­делах альвеолярной части. В этих случаях отломки к моменту операции срастаются и дополнитель­ной иммобилизации в процессе операции не тре­буется.

Профилактика травматического остеомиелита заключается в следующем.

1. Ранняя и эффективная иммобилизация кост­
ных отломков (после первичной хирургической
обработки раны, если она показана)..

2. Своевременное удаление зубов из щели пере­
лома и зубов с хроническими воспалительными
очагами, расположенными около нее.

3. Тщательная изоляция щели перелома от по­
лости рта после промывания ее антисептическими
растворами.

4. Проведение терапии, направленной на вос­
становление микроциркуляции в отломках (назна­
чение антикоагулянтов; введение растворов, улуч­
шающих реологические свойства крови и др.).

5. Раннее применение антибиотиков, чувстви­
тельных к костной ткани.

6. Проведение общеукрепляющей терапии, на­
правленной на создание оптимальных условий
для репаративного остеогенеза.

7. Тщательный уход за полостью рта.

Переломы нижней челюсти огнестрельного про­исхождения бывают чаще всего многооскольчаты-ми и сопровождаются существенными поврежде­ниями мягких тканей. Вокруг костных осколков, которые не имеют связи с мягкими тканями, мо­жет развиться гнойный воспалительный процесс. Они выделяются из раны в процессе ее очищения, следующего за нагноением. Однако это не сопро­вождается образованием секвестров и не является признаком огнестрельного травматического ос­теомиелита. Для него характерно возникновение некроза и в зоне кости, подвергшейся воздейст­вию бокового удара и молекулярного сотрясения с развитием воспалительной реакции, формирова­нием секвестра, регенерацией костной ткани. При осмотре этот участок кости не изменен. Однако при пробном удалении (скусывании) кости с кон­цов фрагментов добиться кровотечения уже в кон­це первых суток после ранения не удается, что свидетельствует о глубоких трофических наруше­ниях, приводящих к гибели остеоцитов. Некрозу костной ткани способствуют повреждение костно­го мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз, кровоизлияния в поврежденной и прилегающей кости, отслойка мягких тканей, проникновение в кость микрофлоры.

В развитии огнестрельного травматического ос­теомиелита различают острую, подострую и хро­ническую стадии. Для острой стадии характерно

медленное стихание острых воспалительных явле­ний, развившихся после огнестрельного ранения, если обработанная рана не была ушита наглухо Если же были наложены глухие швы, то возможно развитие абсцесса или флегмоны. Лечение будет заключаться в снятии швов, проведении дополни­тельных разрезов (при показаниях), назначении лекарственной терапии, направленной на купиро­вание острых воспалительных явлений.

Йа 8—12-й день после ранения наступает подо-страя стадия. В это время вместе с гноем могут от­ходить мелкие костные осколки, не удаленные при ПХО. Формируются свищи, из которых выбу­хают грануляции. Начинается процесс отграниче­ния некротизированной кости от здоровой. Лече­ние в этой стадии должно быть направлено на стимуляцию защитных сил организма и профи­лактику обострения воспалительного процесса.

В зоне формирующегося секвестра образуется новая остеоидная ткань. Она формирует секвест-ральную полость. Оптимальным сроком для уда­ления секвестра при огнестрельном травматиче­ском остеомиелите считают 6—8 нед после ране­ния. Проводя секвестрэктомию, иссекают фиб­розную капсулу в области концов отломков, оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют не только секвестры, но и зубы, корни которых не закрыты костной тканью. С конца фрагментов снимают фрезой склерозированную костную ткань до появления кровоточащих точек, тщатель­но изолируют от полости рта. Проводят внеочаго-вую иммобилизацию отломков. Рану со стороны кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на 24—48 ч. При дефекте кости более 2 см показано проведение костной пластики. Может быть при­менен компрессионно-дистракционный остеосин-тез. Особое значение имеет уход за полостью рта.

Профилактика огнестрельного травматического остеомиелита — своевременная и радикальная хи­рургическая обработка с тщательной ревизией раны, изоляция костной раны от полости рта, эф­фективная иммобилизация отломков челюсти, ан­тимикробная и общеукрепляющая терапия, уход за полостью рта.

Травматический гайморит. Осложнением пере­лома верхней челюсти, чаще огнестрельного, мо­жет быть травматический гайморит. Однако он может развиться после неогнестрельного перело­ма верхней челюсти или скуловерхнечелюстного комплекса, если осколки передней, реже наруж­ной стенки верхнечелюстной пазухи внедряются в нее. Это осложнение возникает, если не была проведена ПХО раны или она была недостаточно радикальной. При повреждении стенок пазухи слизистая оболочка ее разрывается и отслаивается от костного остова. При заживлении раны форми­руются замкнутые полости с эпителиальной вы­стилкой внутри. Со временем в пазухе развивают­ся полипы. Обнаженные участки костной ткани

покрываютс ются в руС быть замурс

Дата добавления: 2015-07-25