Психиатрия и педагогика: перспективы взаимодействия

Современная психиатрия расширила границы своей компетен-ции благодаря изучению внебольничных форм психической пато-логии. В частности, в психиатрии детского и подросткового воз-раста существует особая область, пограничная с педагогикой.

Хотя возникновение смежных дисциплин - одна из отличи-тельных и характерных тенденций нашего времени, еще в конце XIX - в начале XX века появились исследования, посвященные «педагогической патологии» (Ф. Шварц, Л. Штрюмпель, Г. Ком-пере, Б. Прейер, Ж. Филипп, П. Бонкур, В. Штромайер, Г.Я. Тро-шин, В.П. Кащенко и др.). В дальнейшем эти вопросы успешно разрабатывались в дефектологии (коррекционной педагогике), и в результате были накоплены ценные данные об обучении и воспи-тании детей с дефектами сенсорных систем, двигательной и ин-теллектуальной сферы и психическими нарушениями (Л.С. Выгот-ский, Т.А.Власова, М.С. Певзнер, К.С.Лебединская с соавт., В.И. Лубовский и др.). С начала 50-х годов XX века исследователи стали пристально изучать пограничные формы интеллектуальной недостаточности (Т.А. Власова, М.С. Певзнер, У.В. Ульенкова и др.), пограничные формы дефектов анализаторов и пр.

В работах детских психиатров, выполненных в эти же годы, при исследовании психических расстройств у детей, испытываю-щих школьные трудности, было раскрыто единство клинического и организационно-педагогического подходов, влияние психопато-логической симптоматики (аффективных и других расстройств) на обучение и воспитание таких детей (Г.Е. Сухарева и др.).

Вместе с тем многие проблемы обучения и воспитания детей с психической патологией пограничного уровня из-за отсутствия обобщенных исследований в клинической психиатрии требуют дальнейшего изучения. Следует сказать, что наибольшие теорети-ческие и практические находки ожидают исследователей в рамках интегративного подхода, основанного на достижениях в области психиатрии и педагогики (дефектологии).

Причины актуальности подобных исследований в современ-ных условиях вытекают из задач как психиатрии, так и педаго-гики. С одной стороны, рост психических нарушений в популя-ции в целом, главным образом за счет расстройств погранично-го уровня, определяет необходимость расширения возможностей оказания помощи детям с такой патологией в учреждениях не только медицинского, но и психолого-педагогического профиля.

Однако выявление детей с начальными признаками психической патологии требует от педагога, воспитателя и других специали-стов, занятых процессом обучения и воспитания, знаний смежных наук. Такая работа особенно важна с учетом современного стра-тегического направления деятельности всех образовательных структур РАО - организации личностно-ориентированного обра-зования.

Наконец, важность интегративного подхода определяется со-временной тенденцией дифференциации наук. Этот процесс, фор-мируя специалистов узкого профиля, усиливает их разобщенность, создавая опасность изоляции специалистов друг от друга.

В педагогической психиатрии, возникшей на стыке психиатрии и педагогики, предметом исследования являются, в основном, психические нарушения пограничного уровня у детей в связи с их обучением и воспитанием. В данном случае следует говорить не о суммировании знаний из психиатрии и педагогики, а об их взаи-модействии с точки зрения качественной психиатрической оценки здоровья учащихся с психическими отклонениями с учетом инте-гративных знаний (психиатрических и педагогических).

Учитывая, что в результате реализации интегративного прин-ципа «возникает нечто новое... со свойственными ему новыми качествами», педагогическая психиатрия изучает психические нарушения как целое с выделением частей или элементов в их преимущественно педагогических связях внутри этого целого (В.А. Энгельгардт). Таким образом, интегративный подход к изу-чению психических расстройств у детей в связи с их обучением и воспитанием является теоретической основой педагогической психиатрии.

С помощью обобщения накопленных фактов и теоретических представлений, разработанных в педагогике и психиатрии, в рам-ках педагогической психиатрии возможен анализ устоявшихся (традиционных) и новых проблем обучения и воспитания детей с психическими расстройствами и использование опыта психиатрии для разработки индивидуальных программ обучения. С другой стороны, научные исследования в области педагогической психи-атрии позволяют по-новому осветить целый ряд вопросов клини-ческой психиатрии, например: колебания обучаемости ребенка как один из признаков обострения психического заболевания, послед-ствия «неправильного» воспитания и пр.

Методологической основой педагогической психиатрии слу-жат современные научные представления о взаимообусловлен-ности основных закономерностей формирования психических на-рушений у ребенка и процесса его обучения и воспитания. Наи-более ярко ведущие закономерности формирования психических расстройств, отражающие нарушения взаимоотношений биологи-ческого и социального в широком смысле (В.В. Ковалев, А. Вал-лон и др.), находят выражение в различных проявлениях дизонто-генеза. Трудности анализа указанных взаимоотношений приме-нительно к процессу обучения и воспитания ребенка с психи-ческими аномалиями обусловлены тем, что обучение и воспитание выступают как мощный фактор развития, в том числе и нарушен-ного.

Поскольку в целом вся система обучения и воспитания направ-лена на социализацию ребенка, актуально изучение особенностей развития и образования детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности. Однако объектом изучения в педагогической психиатрии являются психические расстройства, развившиеся в процессе обучения и воспитания.

Основной задачей педагогической психиатрии обучения явля-ется изучение отдельных категорий: психиатрических (возрастные особенности ребенка) и педагогических («школьная зрелость», «обучаемость» и школьная дезадаптация) применительно к детям с психическими расстройствами. Заметим, что в специальной лите-ратуре эти вопросы в полной мере не исследованы. В частности, категория возраста ребенка с психическими расстройствами при-менительно к задачам его обучения, раскрытая нами через харак-теристики возраста (паспортную, биологическую, психологиче-скую, культурную, социальную и психопатологическую), основ-ные возрастные этапы, а также литические и критические периоды возраста, в рамках педагогической психиатрии имеет отличитель-ные особенности. Подходы к этим вопросам в возрастной психо-логии и возрастной педагогике, а также в клинической психиатрии существенно отличаются от подобных подходов в педагогической психиатрии. Привлечение педагогических и клинических (психи-атрических) данных в рамках педагогической психиатрии обуче-ния позволяет получить интегративную оценку возраста ребенка с психическими нарушениями.

В другом разделе - в педагогической психиатрии воспитания -важной задачей является организация воспитания ребенка с пси-хическими расстройствами в зависимости от показателей воспи-туемости и от вектора воспитания (семья, школа, внешкольное / внесемейное воспитание). Очевидно, что изучение этих вопросов исключительно в рамках педагогического (социально-педагогичес-кого) подхода малоперспективно. Индивидуальные воспитатель-ные воздействия, направленные на ребенка с психической патоло-гией, продуктивны только в рамках педагогической психиатрии, т. е. с учетом отличительных особенностей психических рас-стройств, с одной стороны, и в зависимости от вектора воспита-ния - с другой.

Особенно наглядно возможности педагогической психиатрии раскрываются при анализе последствий так называемого «непра-вильного» воспитания и влияний других негативных социальных факторов, таких, как, например, сиротство.

Вопросы для обсуждения

1. В чем заключается перспектива взаимодействия психиатрии и педагогики?

2. Что такое педагогическая психиатрия?

3. Какие разделы педагогической психиатрии существуют?

4. Раскройте предмет и основные задачи педагогической психиат-рии.

Рекомендуемая литература

1. Власова Т.А. Дети с временными задержками развития. М., 1971.

2. Выготский Л.С. Собр. сочинений в 6 т. М., 1983. Т. 5.

3. Голик А.Н. Педагогическая психиатрия. Учебное пособие. 2-е изд., испр. и доп. М.: УРАО, 2003.

4. Кащенко В.П. Педагогическая коррекция. М., 1994.

5. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995.

6. Компере Г. Умственное и нравственное развитие ребенка / Пер. с франц. М., 1912.

7. Лангмейер Й., Матейчек 3. Психическая депривация в детском возрасте. Прага, 1984.

8. Лубовский В.И. Психологические проблемы диагностики ано-мального развития детей. М., 1989.

9. Мастюкова ЕМ. Лечебная педагогика: ранний и дошкольный возраст. М., 1997.

Шизотипическое расстройство (F 21)

Предшественниками этой новой диагностической единицы послужили вялотекущая, латентная, неврозоподобная (F 21.3) и психопатоподобная (F 21.4) шизофрении. Термин «шизотипический» является сокращением от „шизофренический фенотип". Таких больных много среди близких родственников манифестных больных шизофренией, поэтому и сложилось впечатление, что шизотипический больной обладает генетической предрасположенность к шизофрении.

Клиника. Расстройство характеризуется чудаковатым пове дением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают! наблюдаемые при шизофрении, хотя никогда наиболее типичные! для шизофрении нарушения не встречаются. Течение заболевания | носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно может переходить в четкую и клинически очерченную шизофрению. Точное начало заболевания определить трудно.

Диагноз устанавливают на основании присутствия в клинической картине на протяжении более чем двух последних лет не менее 4 из следующих признаков:

эмоциональные проявления, вызывающие у окружающих ощущение холодности и недоступности больного; странное, эксцентричное или чудаковатое поведение и внешний вид;

узость круга общения, тенденция к уходу от социальныхконтактов;1

странные взгляды и мировоззрение, определяющие поведение больного и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

недоверчивость, подозрительность или параноидные представления;

• необычные ощущения, включая соматосенсорные, иллюзии, переживания деперсонализации и дереализации;

• периодические транзиторные субпсихотические эпизоды со слуховыми или иными галлюцинациями и бредоподобным содержанием, возникающие, как правило, без внешнего пускового фактора;

• навязчивые размышления с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

• обстоятельное или метафорическое мышление без выраженной разорванности.

В связи с недостаточной четкостью диагностических критериев не рекомендуется широкое использование этой диагностической рубрики, так как ее сложно отграничить от простой формы шизофрении или от шизоидного или параноидного расстройства личности.

В раздел шизотипического расстройства включаются такие нозологические формы, которые обозначались ранее как „латентная шизофрения", „неврозоподобная шизофрения", „психопатоподобная шизофрения", „пограничная шизофрения".

Пример.

Вероятно, шиэотипическим расстройством страдал австрийский пи­сатель Франц Кафка (1883-1924). „Отношение Кафки к женщинам ха­рактеризуется крайней амбивалентностью. Он без труда устанавливал с ними дружеские отношения, по и побаивался их"[Шарп Д., 1994]. „Итак, какой аспект его личности или мировоззрения ни взять, - всюду эта двой­ственность, эта амбивалентность... Так он всю жизнь ускользал от же­нитьб, хотя к ним страстно стремился" [Архипов Ю.И., 1994]. „Свои недо­статки представлялись Кафке столь огромными, что он охарактеризовал себя как «человека со слишком большой тенью». Самоочернение у Кафки обычно сочеталось с ощущением своей никчемности как писателя... Кафка не сошел с ума, но безусловно страдал от невроза... В случае Кафки можно предположить наличие импотенции, но только не донжуанства. В его жиз­ни и дневниках можно найти некоторые указания на гомосексуальную ори­ентацию " [Шарп Д., 1994]. ^та замкнутость на самом себе может быть представлена как некий извращенный поиск несчастья. Ив самом деле, од­ной из устойчивых черт его судьбы является определенная склонность к са -моразрушению" [Давид К., 1998]. Записи в дневнике 9.10.1911: „...в левой половине черепа у меня набухает что-то, на ощупь напоминающее внутрен­нюю проказу, и, когда я отвлекаюсь от неприятностей и хочу только наблю­дать это ощущение, оно напоминает поперечный разрез черепа в школьных учебниках или почти не Причиняющее боли вскрытие живого тела, где нож, чуть холодя, осторожно, часто останавливаясь, возвращаясь, иной раз за-стывая па месте, продолжает отделять тончайшие слои ткани совсем близко от функционирующих участков мозга". 2.11.1911г.: „Сегодня утром впервые после долгого перерыва снова радость при представлении о поворачиваемом вмоем сердце ноже". 16.12.1911?. Меня часто охватывает грустное, но спокойное удивление собственной бесчувственностью. Я отделеното всех вещей пустым пространством, через границы которого я даже и нестремлюсь пробиться". „Создается впечатление, будто между Кафкой и реальностью поместили пластиковую оболочку так, что он не мог соприкасаться с реальным миром и полностью посвятить себя какому-нибудь занятию. Как мы уже убедились, Кафка переживал эту ситуацию, как своего рода заточение в темницу"[Шарп Д., 1994]. 21.08.1913 г.: Jie только из -за внешних обстоятельств, а гораздо больше по характеру своему я человек замкнутый, молчаливый, нелюдимый, мрачный, но для себя я не считаю это несчастьем, ибо это лишь отражение моей цели... Я лишен всякой склонности к семейной жизни, в лучшем случае могу быть разве что наблюдателем. У меня совсем нет родственных чувств, в визитах мне чудится прямо-таки направленный против меня злой умысел" [Кафка Ф., 1991].
„Отражение перенесенных психотических состояний, близких к онейроидным, имеется в творчестве Ф.Кафки"[Недува С.Ш., 1970].

Художественные произведения Франца Кафки предоставляют допол­нительный материал для психиатрического анализа. „Проза Ф.Кафки име­ет ряд общих черт не только со сновидениями, но и с психиатрическим фе­номеном псевдогаллюцинации. Очень часто во всех этих явлениях отсутствуют детализация облика персонажей, характеристика их голо­сов и т.д... Не то же ли и в max - часто трудно припомнить, во что был одет человек, басом или фальцетом он говорил. И то же самое в псевдогал­люцинациях: «голоса* тихи, лишены тембровой окраски, интонации. Псев­догаллюцинации зрительные лишены яркости красок, тусклы, умозритель­ны; лица и фигуры зачастую - лишь туманный силуэт. В психиатрии этот туман носит название «отсутствия признаков сенсорности». Псевдогаллю­цинации часто отрывочны и хаотичны, незавершенны, по и романы Ф.Каф­ки, как правило, пезакончены, словно писатель был разбужен до того, как произошла развязка. Содержание прозы великого австрийца очень часто со­ставляют попытки достижения какой-либо цели. Как и в снах, цель и близ­ка, и недосягаема, словно горизонт... И еще одна, объединяющая сновидения, псевдогаллюцинации и тексты австрийского писателя черта - фантас­тичность, ирреальность. Общность этих трех явлений заставляет вспом­нить И.Канта: «...помешанный... есть сновидец в состоянии бодрствова­ния...»"[Якушев И.Б., 1997].

Специфическое рсстройство чтения (дислексия F 81/0)

Определение. Многочисленные ошибки (замены и пропуски букв, несоблюдение их последовательности) стойкого характера.

Эпидемиология. Этиология. Расстройство обнаруживается у 3-10% детей школьного возраста, у мальчиков в 3-4 раза чаще. Типичные больные - выходцы из малообеспеченных семей. Пер­вичным этиологическим фактором является вовлеченность мозго­вых структур: обнаружены морфологические изменения в левом полушарии (зона Брока), свидетельствующие о задержке развития центров, ответственных за вербальные навыки и пространственную координацию. Однако психопедагогические и другие внешние воз­действия могут изменять последствия этих нейроналышх нару­шений. Дислексия чаще встречается у левшей. В анамнезе можно

встретить указания на осложнения периода беременности (курение матери, малая масса тела при рождении, пери- и постнатальная патология). Высока сочетаемость с церебральным параличом, эпилепсией и рядом психических заболеваний.

Клиника. Основным клиническим симптомом является труд­ность в узнавании слов и понимании написанной речи, т.е. затруд­нен перевод буквенных символов в звучащие слова. Нарушения обращают на себя внимание с начала обучения в школе. Темп чте­ния резко замедлен, понимание прочитанного может быть мини­мальным. Имеет место не просто замедление чтения, расстройст­во проявляется качественными характеристиками (пропуск, добавление или замена букв, искажение слов при чтении). Боль­ным трудно различить некоторые буквы, имеющие сходство в на­писании, определить место начала предложения (могут начать чи­тать с любого места, переставляя слова и буквы).

Учиться писать и читать таким детям всегда не нравится, они стараются по возможности избежать этих нагрузок, тревожно-дисфорически реагируя на предъявляемые к ним требования. При отсутствии терапевтического вмешательства резко затруд­няется учебный процесс. Постоянно испытываемое чувство стыда и унижения может гиперкомпенсироваться в виде агрессии к окружающим. В диагностическом плане следует помнить, что уро­вень невербального IQ у пациентов должен быть выше 70, отсутствуют грубые проявления педагогической запущенности при нормальном функционировании зрения и слуха.

Лечение. Лечение амбулаторное, комплексное, направлено на всю сопутствующую патологию и состоит из коррекционных ме­дико-педагогических мероприятий. Медикаментозная терапия носит симптоматический характер и включает препараты ноотропно-го ряда, витамины, седативные средства.

Дата добавления: 2015-07-19