Угрожающий разрыв матки. Клиника. Диагностика. Тактика.

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроиз­вольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Клиника:При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется.

У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного

зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

Диагностика:

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

Тактика лечения:

роженице с признаками угрожающего разрыва

матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза

или внутривенного введения р-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

При угрожающем разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен

серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен.С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по

оживлению новорожденного, Из-за возможного развития гипоксии, которая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

55. HELLP-синдром: диагностика, интенсивная терапия.

HELLP-синдром — редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP — 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения).

Диагностика:

Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.

• При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свёртывающей системы крови.

Интенсивная терапия:

Выявление HELLP-синдрома является показанием для экстренной госпитализации с целью срочного хирургического родоразрешения. Медикаментозное лечение начинают до кесарева сечения(оперативного родоразрешения), при этом используют:

· плазмоферез (процедуру, направленную на очищение плазмы крови (жидкая часть крови) от токсинов (ядовитых веществ) и антител (иммунных клеток));

· переливание плазмы крови (свежезамороженной и обогащенной тромбоцитами (клетки крови, ответственные за ее свертываемость));

· вливание тромбоцитарной массы (препарата крови, содержащего преимущественно тромбоциты);

· глюкокортикостероиды (гормоны);

· гепатопротекторы (препараты, улучшающие состояние клеток печени);

· ингибиторы протеаз (препараты, снижающие активность ферментов, расщепляющих белок);

· иммунодепрессанты (препараты, угнетающие деятельность иммунной системы).

При адекватном лечении состояние женщины нормализуется на 3й-7й день после родоразрешения.

·

56) БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (CMV) — наиболее распространенный из известных вирусов, передающихся плоду во внутриутробном периоде развития.

При заражении CMV увеличивается вероятность прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, аномалий развития, многоводия, неразвивающейся беременности. В первые два триместра беременности вероятность инфицирования наименьшая — около 20 %, к концу беременности она достигает 40 %. Отмечается корреляция между титрами вирусных антигенов в крови новорожденных и выраженностью клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции.

Выделение CMV из организма беременной не означает наличия у нее острого заболевания. В большинстве случаев формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая хроническая инфекция. У 10—20 % серопозитивных беременных могут возникнуть обострение и реактивация процесса с развитием ВУИ у 1—2 % из них. Первичная CMV-инфекция возникает у 1—4% беременных, у 40—50% из которых существует риск развития ВУИ. CMV-инфекцию выявляют у 0,2—2,2 % родившихся живыми детей, в то время как клинические проявления отмечаются лишь у 10 % этих новорожденных. У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета — угнетение активности Т-хелперов, а также увеличение содержания IgM и IgG. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной CMV-инфекции достигает 20—30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т.д.). При хронической или латентной CMV-инфекции показано сероимму-нологическое исследование не реже 1 раза в 1,5—2 мес для выявления IgM или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специфические антитела класса IgM в крови плода.

Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации про-тивоцитомегаловирусным иммуноглобулином (3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс). Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацик-ловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным состоянием матери и новорожденного. Перспективным является использование виферона, который представляет собой рекомбинантный а²-интерфе-рон, ассоциированный с антиоксидантами. Он обеспечивает снижение колонизации родовых путей вирусами и бактериями, восстанавливает микробиоценоз влагалища, в результате чего значительно уменьшается риск ин-транатального инфицирования плода. Виферон дает интерферонокорригирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Препарат Применяют в индивидуально подобранных дозах под контролем интерферо-нового статуса и функций фетоплацентарного комплекса. Препарат вводят Ректально в течение 5—10 дней, средняя курсовая доза виферона составляет

2.5 мл ME. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда современных методов обследования для контроля за состоянием и развитием плода.

57) Простой герпес. Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике HSV-2. или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75—80 % случаев. При хроническом течении герпеса интранатально инфицируются 0,5—1 % плодов, а при остром гени-тальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода в родах достигает 40 %.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевременным родам.

Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование восходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30—40 % случаев, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, мпкрофтальмия, хорио-ретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожденных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50%. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от характера высыпаний (первичный или.рецидивирующий герпес), наличия поражений половых органов, состояния плодных оболочек.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же заболевание возникает в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, мероприятия заключаются в проведении динамического ультразвукового контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей препараты, воздействующие на метаболизм, стабилизаторы оеточных мембран, унитиол, иммуномодулято-ры. Вопрос о прерывании Беременности решают в каждом случае строго индивидуально. В качестве противовирусной терапии применяют ацикло-вир. Назначение препарата в 1 триместре при псосложненном течении инфекции нежелательно. Во 1] триместре ацикловлр назначают по 200 мг внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пневмония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение прс- парата по 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать препараты интерферона, а также природные антиокси-данты (витамины Е и С). Из ннгерферонов (реаферон, полудан, виферон) предпочтение следует отдать вифероиу. Его вводят так же, ках при CMV-инфекции ректально в виле свечей в течение 5— 10 дней, средняя курсовая доза составляет 2,5 мл ME.

На фоне ремиссии во время беременности необходима иммуномодули-руюшая терапия с последующим использованием герпетической вакпины, дающей выраженный противорецидивный эффект. Параллельно назначают адаптогены растительного происхождения в сочетании с витаминами. В качестве и мму но модуляторов используют лазерное облучение крови, плазмаферез и энтеросорбиию.

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метол родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения. Урогениталъный хламидиоз (УГХ). Это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51—70%. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода). У 40—50 % новорожденных выявляют клинически выраженную ВУИ — конъюнктивит (у 35—50 %) и пневмонию (у 11—20%). Так называемые отсроченные конъюнктивиты развиваются в инкубационном периоде, продолжительность которою 5—14 дней. Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вуль-вовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.

Лечение беременных заключается в проведении 10— 14-дневных курсов этиотропной антибактериальной терапии, количество которых зависит от выраженности инфекционного процесса и течения беременности. Антибиотиком выбора является эритромицин. Низкий индекс плацентарной проницаемости является недостатком этого препарата при лечении ВУИ, в связи с чем его назначают по 2 г в сутки в перерывах между приемом пищи. Эффективны также аналоги эритромицина — эригексал, эрик, эрацин. эрит-Ран. Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по эффективности воздействия на хламидии приравнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2—3 приема в течение 10—14 дней. При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина по 0,3—0,45 г 4 раза в день внутрь или по 0,3—0,6 г в сутки внутримышечно. В клинике доказана эффективность амоксициллина. Препарат применяют внутрь или внутримышечно по 0,5—1 г в сутки. С учетом способности хламидии образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов широкое применение амоксициллина нецелесообразно.

58. Трихоманадный кольпит. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика. Трихомонадный кольпит (вагинит) — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Как правило, оно передается половым путем и провоцируется простейшими организмами — трихомонадами. Данное заболевание поражает не только слизистую оболочку влагалища, но и уретру, и шейку матки.

По характеру течения трихомонадного вагинита различают:

· Острый - Заболевание развивается в течение 5-15 дней после заражения и имеет выраженные клинические признаки.

· Хронический - Данная форма трихомонадного кольпита развивается через 2 месяца при отсутствии адекватного лечения. Она может привести к серьезным осложнениям (цервицит, эндометрит, сальпингоофрит).

Клиника Основным показателем данного заболевания считают:
- Пенистые гнойные желто-зеленые выделения из влагалища, сопровождающиеся зудом и жжением.
- Болевые ощущения во время полового акта и мочеиспускания, а также ощущение тяжести внизу живота.
- При осмотре, на стенках влагалища просматриваются корозно-гнойные крошковидные экссудаты, шейка матки разрыхлена и слизистая кровоточит. Также заметны красные пятна с головку булавки, эрозия и язвы.

Диагностика: Для диагностики и установления точного диагноза трихомонадного кольпита, в обязательном порядке требуется посещение врача-гинеколога. Диагноз устанавливается на основе следующих методов диагностики:

1. Сбор точного анамнеза пациентки, сюда включаются точные данные касающиеся половой жизни женщины, наличие постоянного полового партнёра и способы контрацепции;

2. Гинекологический осмотр с использованием зеркал, при его проведении врач может обнаружить наличие патологических выделений из влагалища или шейки матки пациентки, кроме этого заподозрить заболевание позволяют и такие признаки, как отёчность и покраснение, возможно наличие признаков раздражения влагалища, а также наличие серозного экссудата на его стенках;

3. Далее проводится забор мазков для лабораторных исследований.

4. Возбудителя заболевания определяют с помощью бактериологического посева, цистоскопии и с помощью ПЦР анализа;

5. Также проводится обследование на поражение инфекцией других органов: матки, придатков и уретры.

Лечение: ак как трихоманадный кольпит относится к инфекциям, передающимся половым путем, лечение необходимо проводить обоим партнерам. С учетом общего состояния женского организма и наличия сопутствующих заболеваний назначается индивидуальная комплексная терапия.

Основные методы лечения трихомонадного кольпита:

· Антисептическая обработка влагалища лекарственными препаратами (фурацилин, фитоциды, грамицидин).

· Курс приема медикаментозных средств.(Один из наиболее эффективных препаратов общего действия при трихомонозе — метронидазол. в дозе от 5,0 до 7,5 г на курс (при избыточной массе тела — до 10–15 г).

· Нормализация микрофлоры влагалища.

· Укрепление иммунитета.

Профилактика: Для профилактики риска заражения трихомонадным вагинитом, необходимо следовать следующим правилам:

· Избегать беспорядочных половых контактов.

· Использовать барьерные средства контрацепции.

· Проходить регулярный гинекологический осмотр на наличие ИППП (инфекции, передающиеся половым путем).

59. Кандидоз женских половых органов. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

Кандидоз (Молочница) - является инфекционным заболеванием, возникает оно на слизистых оболочках и коже при воздействии дрожжеподобных грибов рода Кандида (Candida). Грибы эти постоянно живут на слизистой оболочке, они являются безобидными до тех пор, пока хорошо работает иммунная система женщины. При снижении защитных сил организма отмечается усиление роста и размножения кандид. Основная локализация воспалительного процесса у женщин – область половых органов, поэтому заболевание называют кандидозный вульвовагинит.

Кандидоз нельзя называть строго венерическим заболеванием. Но все же при половых контактах оно способно предаваться от женщины к половому партнеру и поражать у него урогенитальный тракт.

Клиника: Симптомы, которыми характеризуется кандидоз у женщин, - зуд в промежности, дискомфорт, выделения из половых органов. Они имеют неприятный кислый запах и творожистую консистенцию. Зуд и жжение становятся интенсивнее во время сна, а также после водных процедур. Некоторые пациентки предъявляют жалобы на боль во время полового акта. Подобное проявление может возникать по причине раздражения слизистой оболочки влагалища.

При вовлечении в патологический процесс мочевых путей возникают расстройства мочеиспускания.

Во многих случаях в острый период заболевания воспалительный процесс охватывает и кожу наружных половых органов. На коже образуются везикулы, после их вскрытия остаются эрозии. С помощью гинекологических инструментов на стенках влагалища обнаруживаются отек, гиперемия, белые или серовато-белые творожистые наложения.
При хроническом течении молочницы преобладают вторичные элементы воспалительного процесса – инфильтрация тканей, атрофические и склеротические изменения.

Диагностика: Наиболее информативным видом диагностики считается микробиологическое исследование вагинального мазка. При этом под микроскопом обнаруживают псевдомицелий и споры гриба.
Хорошим дополнением к микроскопии служит посев на питательную среду содержимого влагалища. Этот метод исследования позволяет установить видовую принадлежность грибков и их чувствительность к противогрибковым препаратам.
В качестве дополнительных методов при вагинальном кандидозе используют исследование микрофлоры кишечника, обследование на половые инфекции.

Лечение:

Чтобы полностью вылечить молочницу, нужно не только оказать воздействие на грибы, но и укрепить иммунитет, устранить предрасполагающие к заболеванию факторы.
Обязательное условие для излечения кандидоза – исключение половых контактов на время лечения и одновременное лечение обоих половых партнеров.
Противогрибковые средства:
-нистатин,
-клотримазол,
-флуконазол.
-полижинакс – комбинированный препарат на основе антибиотика и нистатина.
Противогрибковые препараты назначают в виде таблеток, которые принимаются внутрь. Одновременно применяют местное лечение – вагинальные мази или свечи. Чтобы свечи проявили лечебный эффект, их нужно вводить максимально глубоко. После введения следует оставаться в горизонтальном положении не менее двадцати минут, поэтому местные противогрибковые средства обычно применяют перед сном. Курс лечения этими препаратами составляет 6-9 дней.

Профилактика: Отдавать предпочтение белью из натуральных тканей, исключив тесные синтетические комплекты.
- Принимать антибактериальные препараты только по строгим показаниям после рекомендации врача. Курс антибиотикотерапии нужно дополнять приёмом пробиотиков – специальных препаратов, которые способствуют восстановлению кишечной микрофлоры и нормализуют её баланс.
- Лучшее средство для интимной гигиены – детское мыло без ароматических добавок.
- Своевременно выявлять и лечить инфекционные заболевания и сопутствующую патологию.
- Отказаться от чрезмерного употребления алкогольных напитков и бросить курить.
- Уделять особое внимание ежедневному рациону питания – оно должно включать достаточное количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Именно правильное питание является прочной основой иммунитета.

- Исключить беспорядочные половые связи

-Использовать барьерные методы контрацепции

60). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями половых органов, ни с 51 системными заболеваниями крови: ДМК ювенильного возраста; ДМК репродуктивного возраста; ДМК климактерические. Дмк относится к ановуляторным маточным кровотечениям При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

1. Отсутствие овуляций.

1. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

1. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная. В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

ДИАГНОСТИКА.

· Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии +,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий.

· При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:

· общеукрепляющая терапия.

· Симптоматическая терапия.

· Гормональная терапия.

· Хирургическое вмешательство.

Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:

Остановка кровотечения

профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)

реабилитация больных

Перечень основных медикаментов:

1. Этамзилат 12,5% в амп 2 мл

2. Менадиона натрия бисульфит раствор для инъекций 1%-1 мл, амп

3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.

Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

Дата добавления: 2015-11-16