Резистентность(эластичность) грудной клетки и межреберных промежутков.

Резистентность грудной клетки - это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагитальном и фронтальном направлении. Определяется общая резистентность грудной клетки и сравнительная резистентность каждой половины или отдельных участков грудной клетки.

При исследовании обией резистентности врач накладывает кисти пальцами вверх: одну - на грудину так, чтобы основание ладони приходилось на основание мечевидного отростка, другую на позвоночник на том же уровне (рис. 279). Далее делаются качательные 2-3 сдавливания грудной клетки с умеренным нарастанием усилия, но не до сильного. Первое сдавливание должно быть очень осторожным, особенно у пожилых (при значительном усилении возможен перелом ребер) и у больных с заболеваниями

Рис. 279. Исследование общей сагитальной и фронтальной резистентности грудной клетки.

ребер и межреберий. При любом подозрении на перелом ребер, грудины (травма, метастазы опухоли) этот прием не использовать. Подобным же образом исследуется фронтальная резистентность: кисти устанавливаются по аксиллярным линиям пальцами вверх.

Далее исследуется левая и правая половины грудной клетки. Положение кистей такое же. Спереди рука укладывается на ребра по срединно-ключичной линии, сзади - по лопаточной линии. Результаты сравниваются между собой.

Можно пользоваться приемами с горизонтальным расположением кистей. При исследовании фронтальной эластичности пальцы надо располагать по ходу межреберий. Это позволяет оценить не только общую резистентность, но и сравнить резистентность межреберий слева и справа.

По чувству сопротивления грудной клетки на сдавливание врач оценивает ее резистентность. У молодых людей грудная клетка эластична, врач при сдавливании не испытывает большого сопротивления. С возрастом эластичность равномерно снижается и у пожилых грудная клетка становится жесткой, неподатливой, резистентной.

При многих патологических процессах в плевре и легком резистентность грудной клетки на стороне поражения значительно возрастает. Это наблюдается при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс) или воздуха под высоким давлением (напряженный пневмоторакс). Подобное происходит при патологических процессах, приводящих к потере воздушности легкого, то есть к уплотнению легочной ткани - крупозная пневмония, обширный туберкулез, абсцесс, инфаркт легкого, опухоль. Нередко на стороне поражения в зоне патологического процесса можно определить и межреберную резистентность.

Голосовое дрожание - это восприятие руками врача вибрации грудной стенки при произношении слов, содержащих букву «Р»: тридцать три, сорок четыре, Арарат. Эти слова произносятся низким голосом, звук «Р» содержит низкие тональности, близкие к тону легочной ткани, что создает благоприятные условия для проведения звуков от голосовой щели по столбу воздуха через легочную ткань на грудную стенку.

Исследование голосового дрожания проводится на симметричных участках грудной клетки: над ключицами, под ключицами на передней поверхности грудной клетки, по боковым поверхностям, сзади - над верхушками легких, между лопатками, под лопатками (рис. 280).

Рис. 280. Схема исследования голосового дрожания на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. Обратите внимание на положение кистей и места их наложения на грудную стенку. Последовательность исследования - сверху-вниз.

Существуют два способа наложения рук врача: на исследуемые места накладываются только кончики пальцев или накладываются ладони полностью. Первый способ считается более информативным из-за высокой вибрационной чувствительности конечных фаланг, он используется при исследовании ограниченных участков грудной клетки, особенно над местами предполагаемой патологии. Однако он более трудоемкий. В практике больше пользуются вторым способом, достаточно информативным и не требующим много времени.

При исследовании голосового дрожания над верхушками легких спереди из-за малой площади используются лишь 1-2 фаланги пальцев, в подключичных пространствах и ниже накладываются ладони полностью. Они плотно прижимаются к грудным мышцам, пальцы при этом касаются ключицы, положение ладоней «елочкой». Ладони не должны располагаться над сердцем и сосудистым пучком. Исследуя боковые поверхности грудной клетки, кисти надо устанавливать вертикально, максимально погружая пальцы в подмышечные впадины. Мышц здесь мало, грудная стенка тонкая, проводимость звука хорошая.

Голосовое дрожание на задней поверхности грудной клетки также исследуется сверху вниз: вначале над верхушками - над трапециевидными мышцами, затем в межлопаточном пространстве и

под лопатками. Сзади голосовое дрожание проводится хуже из-за толстого слоя мышц. Если грудная клетка большая, то в межлопаточном пространстве руки вначале устанавливаются ближе к верхним внутренним краям лопаток, затем - к нижним краям. Исследуя голосовое дрожание между лопатками, надо просить пациента скрестить опущенные руки спереди, разведя максимально лопатки. Этим увеличивается межлопаточное пространство с более тонкой грудной стенкой.

Проведение голосового дрожания зависит:

• от пола и возраста;

• от тембра голоса;

• от места исследования грудной клетки;

• от толщины грудной стенки;

• от проходимости бронхов;

• от состояния плевральной полости;

• от состояния легочной ткани;

• от общего состояния пациента.

Лучше всего голосовое дрожание проводится у мужчин с низким голосом, у лиц с тонкой грудной стенкой. У женщин оно проводится слабо или вовсе не определяется. Подобное наблюдается у полных субъектов, у лиц с сильно развитыми мышцами и у пожилых. По локализации исследования лучше голосовое дрожание проводится в подключичных областях, где относительно тонкая грудная стенка, а также над правой верхушкой, из-за короткого и более прямого правого верхнедолевого бронха. Несмотря на небольшие различия, принято считать, что голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое с обеих сторон.

В условиях патологии голосовое дрожание может быть ослаблено, исчезнуть совсем или быть усиленным. Это связано с условиями проведения звука от голосовой щели до поверхности грудной клетки. Изменение голосового дрожания зависит от характера патологического процесса и его локализации. Усиление или ослабление бывает повсюду, с обеих сторон, либо с одной стороны, либо на ограниченном участке одной из сторон, реже - с обеих сторон.

Ослабление голосового дыхания с обеих сторон наблюдается у ослабленных больных, у лиц со слабым голосом, а также при ожирении, эмфиземе легких, при распространенной подкожной эмфиземе.

Ослабление голосового дрожания с одной стороны происходит при:

• утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, липома, ограниченная подкожная эмфизема);

• утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры);

• наполнении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, лимфа);

• наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);

• обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль, сдавливание бронха извне);

• резекции одного легкого или его части.

В этих условиях голосовое дрожание становится ослабленным из-за разной плотности и толщины сред на пути проведения звука.

Усилению голосового дрожания с обеих сторон способствуют значительное похудание пациента, изменение тембра голоса при ларингите, акромегалии, микседеме, когда голос становится грубым и низким. Однако чаще голосовое дрожание усиливается лишь с одной стороны и на ограниченном участке, что обусловлено патологическим процессом в самом легком. Это происходит по двум причинам:

• первая - в результате уплотнения легочной ткани, потери ее воздушности, создания лучших условий для проведения звуков (вибрационных волн) по плотным тканям;

• вторая - образование в легком достаточно крупной полости, способной резонировать и улучшать проведение звука.

К уплотнению легочной ткани приводят крупозная пневмония, туберкулезный инфильтрат, невскрывшийся абсцесс, инфаркт, рак легкого, компрессионный ателектаз, выраженный локальный пневмосклероз.

Полость в легком может быть различного генеза: вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна, крупный бронхоэктаз, кистозное образование.

Важнейшими условиями лучшего проведения голосового дрожания при локальном процессе в легких являются:

• достаточная величина очага уплотнения легкого или полости (5 см и более);

• соседство патологического процесса с крупным бронхом или дренирование его бронхом с хорошей проходимостью;

• расположение патологического процесса ближе к грудной стенке. Возможные варианты изменения голосового дрожания в зависимости от характера патологического процесса, его величины и локализации представлены на рис. 281-283.

При пальпации грудной клетки иногда можно ощутить вибрацию, обусловленную низкими (басовыми) сухими хрипами, осо-

Рис. 281. Варианты проведения голосового дрожания при наличии в легком участков (очагов) уплотнения легочной ткани разной величины и глубины расположения.

1 - Очаги уплотнения легочной ткани небольшой величины (от 0,5 до

2 см), расположены поверхностно, проходимость бронхов сохранена; голосовое дрожание будет несколько усилено. 2 - Очаги уплотнения легочной ткани

небольшой величины расположены глубоко под толстым слоем нормальной легочной ткани; голосовое дрожание не изменено.

3 - Участок уплотнения легочной ткани достигает нескольких сантиметров, расположен поверхностно, проходимость бронхов не нарушена; голосовое дрожание локально усилено.

4 - Участок уплотнения легочной ткани диаметром в несколько сантиметров, но расположен глубоко под толстым слоем нормальной легочной ткани; голосовое дрожание либо не изменено, либо несколько усилено.

5 - Уплотнение легочной ткани охватывает несколько сегментов, бронхи хорошо проходимы; голосовое дрожание резко усилено.

6 - Значительный участок легочной ткани уплотнен из-за пропитывания ее кровью (инфаркт легкого), бронхи проходимы; голосовое дрожание усилено.

7 - Нарушение проходимости крупного бронха привело к развитию ателектаза легкого (обтурационный ателектаз), воздух рассосался, альвеолы заполнены отечной жидкостью; голосовое дрожание, проводимое по воздушному столбу и стенке бронхов гасится на уровне препятствия; голосовое дрожание на грудную стенку не проводится.

8 - В легочной ткани имеется локальное разрастание соединительной ткани (последствие абсцесса, туберкулеза, воспаления), бронхи проходимы; голосовое дрожание усилено, при непроходимости бронхов голосовое дрожание будет ослабленным.

Рис. 282. Изменение голосового дрожания при некоторых видах патологии легких и плевры.

1 - Выраженная эмфизема легких, альвеолы вздуты, легкие увеличены в объеме; голосовое дрожание значительно ослаблено с обеих сторон.

2 - Экссудативный плеврит справа, легкое поджато, плохо вентилируется; голосовое дрожание непосредственно над жидкостью не проводится, слева проводится хорошо.

3 - Правосторонний полный закрытый пневмоторакс, легкое в состоянии коллапса, не вентилируется; голосовое дрожание справа не проводится, слева проводится хорошо.

4 - Правосторонний полный открытый гидропневмоторакс; во время дыхания вентилируется плевральная полость, вибрационные волны от голосовой щели распространяются по бронхиальному дереву и достигают плевральной полости, уровень жидкости способствует их резонансу; голосовое дрожание проводится, но его интенсивность может быть разной.

Рис. 283. Варианты изменения голосового дрожания при наличии в легких полостных образований разной величины и глубины расположения.

1 - Полости небольших размеров расположены поверхностно, вокруг полостей имеется уплотнение легочной ткани; голосовое дрожание локально несколько усилено.

2 - Полость сред-

ней величины (до 5 - 6 см), имеет валик уплотнения, дренируется проходимым бронхом, расположена не глубоко; голосовое дрожание усилено.

3 - Полость средней величины, расположена глубоко, валика уплотнения нет, дренирующий бронх проходим; голосовое дрожание не изменено.

4 - Крупная полость с воспалительным валиком, но приводящий бронх непроходим, полость не вентилируется; голосовое дрожание не проводится или резко ослаблено.

5 - Крупная полость расположена поверхностно, имеется валик уплотнения и уровень жидкости в полости, бронх проходим; голосовое дрожание резко усилено.

6 - Полость средней величины, приводящий бронх проходим, расположение глубокое: голосовое дрожание либо ослаблено, либо не изменено.

бенно при их обилии, а в задненижних и боковых отделах воспринять грубый шум трения плевры, напоминающий скрип ремня.

Ощупывая грудную клетку у больных с травмой, можно ощутить нежный мелкий треск (крепитацию) под кожей - это признак подкожной эмфиземы, то есть наличие пузырьков воздуха под кожей и в подкожной клетчатке.

Перкуссия

Перкуссия грудной клетки позволяет судить о физических свойствах легких, плевры, грудной стенки. Она проводится по следующей схеме:

• ориентировочная сравнительная перкуссия по Ауэнбруггеру;

• основная сравнительная перкуссия;

• топографическая (разграничительная) перкуссия.

Дата добавления: 2015-11-14