Тупой и притуплённый звук

Тупой звук над всей поверхностью грудной клетки определяется при утолщении грудной стенки у лиц с чрезмерным ожирением. Перкуторные волны, проникая вглубь до 7 см, просто не достигают воздушной легочной ткани. Тупой или притупленный звук на ограниченном участке можно получить при локальном утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, жировик, опухоль, мышца).

Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, гной, лимфа, рис. 287). Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и больше (максимальное количество жидкости возможно до 8 литров). Однако, если вместо тимпанического оттенка над левым синусом определяется притупление, то можно предположить выпот в плев-

Рис. 287. Схема выпота в правую и левую плевральные полости. Справа верхний уровень тупости имеет косое направление, слева - верхний уровень горизонтальный, так как произошел пневмоторакс, легкое спалось, давление в плевральной полости сравнялось с атмосферным.

ральную полость и это уже выявляется при количестве жидкости менее 500 мл.

По уровню верхней границы тупости можно предположить количество жидкости в плевральной полости:

• уровень притупления спереди находится на V ребре - количество жидкости около 1 л;

• уровень притупления спереди, переходящего в тупость, находится на IV ребре - количество жидкости около 1,5 л;

• повышение или снижение уровня верхней границы тупости спереди на одно ребро соответствует увеличению или уменьшению количества жидкости в плевральной полости на 0,5 л;

• тупость на уровне нижнего угла лопатки - выпот около 1 л;

• тупость на уровне оси лопатки - количество жидкости около 2 л, при более высоком уровне - объем жидкости больше.

По конфигурации верхней границы тупости можно предположить генез жидкости. Если она ровная, горизонтальная, то это характерно для невоспалительного процесса, а жидкость - транссудат. Воспалительная жидкость имеет косой верхний уровень тупости, который называется линией Дамуазо. Начинается линия от позвоночника, где ее самое низкое положение сзади, затем она дугообразно поднимается вверх, достигая наивысшего уровня у лопатки или у задней подмышечной линии, далее она постепенно опускается вниз и достигает грудины (рис. 288).

Рис. 288. Скопление жидкости в плевральной полости, вид сзади. Верхний край тупости над жидкостью имеет косое направление, образует линию Дамуазо (1), 2 - треугольник Гарлянда, 3 - треугольник Раухфуса-Грокко.

Такое положение верхней границы тупости при экссудативном плеврите обусловлено наибольшей эластической тягой легкого в задне-боковых отделах, создающей отрицательное давление в плевральной полости и способствующей подъему жидкости. При попадании воздуха в плевральную полость давление в ней выравнивается с атмосферным и уровень жидкости становится горизонтальным.

Внутрь от наивысшей точки линии Дамуазо между позвоночником и границей тупости имеется пространство (треугольник Гарлянда), над которым определяется притупленно-тимпанический звук (рис. 288). В этом месте легкое поджато, несколько уплотнено, образовался компрессионный ателектаз.

При уровне жидкости в плевральной полости, доходящем до нижнего угла лопатки, на здоровой стороне около позвоночника определяется тупость из-за смещения средостения плевральным выпотом в здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Чем больше жидкости, тем больше смещение средостения.

Существенно отметить, что верхний уровень воспалительной жидкости при перемене положения пациента не меняется, уровень невоспалительной жидкости принимает горизонтальное положение в любом положении пациента.

Ограниченный участок тупости (притупления), не соответствующий границам долей и не имеющий верхнюю границу тупости по линии Дамуазо, может быть обусловлен осумкованным плевритом, опухолью плевры или фиброзом плевры после перенесенного экссудативного, и, особенно, гнойного плеврита. Чаще это отмечается в задне-нижних отделах грудной клетки.

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной клетки можно получить при патологических процессах легких, приводящих к потере воздушности легочной ткани (рис. 289):

• межальвеолярный отек, заполнение альвеол воспалительной или отечной жидкостью (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация, отек легких);

• формирование гнойника (абсцесс невскрывшийся, гангрена до распада легочной ткани);

• пропитывание легочной ткани кровью при инфаркте легкого;

• полное закрытие бронха и рассасывание воздуха (полный отбурационный ателектаз);

• сдавление легкого плевральным выпотом (компрессионный ателектаз);

Рис. 289. Тупой звук при потере воздушности легочной ткани.

Дата добавления: 2015-11-14