IV. Научное обоснование

В 1979, Cooper с соавт. сообщили о проспективном двойном слепом исследовании по использованию дексаметазона у пациентов с тяжелой ЧМТ (5). Девяносто семь пациентов были стратифицированы по тяжести и получали плацебо, низкие дозы дексаметезона 60 мг/сутки, или высокие дозы дексаметазона 96 мг/сутки. Семьдесят шесть пациентов были доступны для наблюдения после выписки, и ВЧД измерялось у 51 больного. Результаты не показали различий по показателям исхода, уровням ВЧД или динамике неврологического статуса между группами.

Saul с соавт. опубликовали рандомизированное клиническое исследование на 100 больных (24). Одна группа включенных больных получала метилпреднизолон в дозе 5 мг/кг в день против контрольной группы, не получавшей стероиды. Не было выявлено статистически значимого различия по показателям исходов между группами к 6 месяцам. Анализ подгрупп показал, что больные в группе получавших стероиды, чье состояние улучшилось в течение 3 дней после травмы, имели лучший исход, чем в группе плацебо.

Gianotta и др. сообщили о двойном слепом исследовании на 88 больных в сравнении с плацебо малых доз метилпреднизолона 1.5 мг/кг нагрузочная доза, с последующим снижением; и высоких доз метилпреднизолона 30 мг/кг нагрузочная доза с последующим снижением (11). Данные не показали положительных эффектов, как малых, так и высоких доз метилпреднизолона в сравнении с плацебо. Анализ подгрупп выявил повышение выживаемости и улучшение речевых функций у пациентов моложе 40 лет при использовании высоких доз стероидов в сравнении с объединенными группами получавших малые дозы и плацебо.

Gaab и др. сообщили о результатах рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования по эффективности и безопасности сверхвысоких доз дексаметазона у больных со средней тяжести и тяжелой ЧМТ (10). Исследование включало 300 больных, рандомизированных в группы плацебо или получавших дексаметазон: 500 мг в течение 3 часов после травмы, с дальнейшим введением 200 мг после 3 часов, и далее по 200 мг каждые 6 часов до восьми доз с общей дозой дексаметазона в 2,3 г, введенной в течение 51 часа. В качестве первичных контрольных точек использовались Шкала Исходов Глазго (ШИГ) на 10–14 месяцы после травмы, а также время с момента травмы до достижения 8 и более баллов по Шкале Ком Глазго (ШКГ). Результаты исследования не выявили разницы в первичных контрольных точках между группами стероидов и плацебо. Преимущества этого исследования заключались во включении большого количества пациентов и применении сверхвысоких доз препаратов сразу после травмы.

Marshall с соавт.1998 (19) сообщили результаты большого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) по изучению влияния использования синтетического 21-аминостероида, тирилазида мезилата, на исход у больных с тяжело ЧМТ (19). Есть экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что этот препарат может быть более эффективен при специфических механизмах патогенеза черепно-мозговой травмы и могут использоваться высокие дозы, без возникновения побочных эффектов глюкокортикоидов (15,16). В исследование было включено 1170 больных; не было обнаружено положительных эффектов на показатели исхода у больных с ЧМТ. Схожие результаты были продемонстрированы в аналогичном исследовании, в Европе и Австралии, которое включало больных с нетравматическим повреждением мозга (18).

Позже, Watson с соавт., используя существующую проспективную базу данных, провели ретроспективное сравнение возникновения первично отсроченного судорожного синдрома у пациентов с ЧМТ (ШКГ ≤ 10), которые получали глюкокортикоиды (n = 125) и тех, кто не получал их (n = 279) (25). Первая группа далее была разделена на тех, кто получал стероиды в первые 24 часа после травмы (n = 105) и тех, кто получал их со 2 по 7 сутки после травмы. Пациенты отслеживались в течение 2 лет. Авторы использовали мультивариантный анализ для контроля риска судорог и тяжести травмы. Они обнаружили, что риск возникновения первично отсроченного судорожного синдрома увеличивается на 74 % у больных, которые получали глюкокортикоиды в первые 24 часа после травмы, по сравнению с теми, кто не получал их (p = 0.04; Отношение Рисков = 1.74; ДИ 1.01–2.98). Не было существенной разницы между группами по частоте возникновения вторично отсроченных судорог, и уровням смертности. Однако эти доказательства имеют Уровень III, вследствие недостатка информации о показателях шкалы исходов Глазго, частоты гипотензии и гипоксии в различных группах, также возможен разброс в выборке больных, которые получали терапию глюкокортикоидами.

Alderson с соавт. в 1997 сообщили результаты систематизированного анализа РКИ по применению стероидов при остром травматическом повреждении мозга (1). В анализ включались многие исследования, указанные выше, а также дополнительные неопубликованные материалы. Данные свидетельствовали об отсутствии доказательств положительных эффектов стероидов на улучшение исхода у больных с ЧМТ. При анализе исследований, в которых использовались наилучшие методы ослепления включения в группы, было установлено общее значение отношения шансов для смерти - 1,04 (0,83 – 1,30) и для смерти и инвалидности – 0,97 (0,77 – 1,23). Авторы сделали вывод, что отсутствие преимуществ стероидов остается неясным, и рекомендовали проведение большого исследования на более чем 20000 больных для определения возможных положительных эффектов стероидов.

Команда исследователей, проводивших исследование CRASH (Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury) в 2004 опубликовала результаты международного РКИ по применению метилпреднизолона у пациентов с ЧМТ (23). 10008 пациентов из 239 больниц в 49 странах были случайным образом распределены в группы, получавших 2 г метилпреднизолона внутривенно, с дальнейшим введением 0.4 мг/час в течение 48 часов, или получавших плацебо. Критериями включения были: возраст старше 16 лет, ШКГ 14 или меньше, и поступление в стационар в течение 8 часов после травмы. Исключались больные с другими показаниями и противопоказаниями для терапии, установленными консультантами или лечащими врачами. Исследование было остановлено комиссией контролирующей результаты, после приблизительно 5 лет и 2 месяцев с начала проведения, после того как промежуточный анализ показал негативные эффекты метилпреднизолона. Определенно что, 2-недельная летальность в группе кортикостероидов составила 21% против 18% в контрольной группе, с относительным риском смерти - 1.18 в группе стероидов (95% ДИ 1.09–1.27, p = 0.0001). Увеличение риска не различалось, когда пациенты были уравновешены по наличию экстракраниальных повреждений. Авторы сделали вывод, что причина повышения летальности остается неясной, но не связана с инфекцией или желудочно-кишечным кровотечением.

V. РЕЗЮМЕ

Большинство доступных данных свидетельствует об отсутствии эффекта кортикостероидов на улучшение показателей исхода или снижение ВЧД при ЧМТ. Есть убедительные доказательства, что стероиды ухудшают состояние больных, следовательно, их применение при ЧМТ не рекомендовано.

Дата добавления: 2015-11-14