Общие положения

ВВЕДЕНИЕ

Представление о крови как о системе было создано советским ученым Г.Ф.Лангом в 1939г. В эту систему были включены четыре компонента: а) периферическая кровь, циркулирующая по сосуда, б) органы кроветворения, в) органы кроверазрушения, г) регулирующий нейрогуморальный аппарат.

Кровь представляет собой дну из важнейших систем жизнеобеспечения организма, обладающую рядом особенностей. Высокая митотическая активность гемопоэтической ткани обусловливает ее высокую чувствительность к действию повреждающих факторов, а генетическая детерминированность размножения, дифференцировки, структуры и обмена веществ кровяных клеток создают предпосылки как для геномных нарушений, так и для изменений генетической регуляции.

Своеобразие системы крови выражается и в том, что ее патологические изменения возникают не только от нарушений функций отдельных ее компонентов, но и от нарушений функций других органов и систем организма. Любое заболевание, патологический процесс, а также ряд физиологических сдвигов могут в той или иной степени отразиться на количественных и качественных особенностях состава циркулирующей крови. Этим определяется огромное значение изучения крови как «кровяного зеркала организма» и вcкрытия закономерностей ее изменений при различных заболеваниях.

За последние годы благодаря использование новейших методов исследования гематология (наука о крови) обогатилась новыми данными, которые коренным образом изменили существовавшие представления и о процессе кроветворения, и о механизмах возникновения различных патологических процессов в этой системе.

В пособии в краткой форме излагаются с современных позиций патофизиологические аспекты основных нарушений в системе крови: для патофизиологического анализа предлагается набор гемограмм.

Г Л А В А I

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Современные представления о кроветворении

Кроветворение - процесс, при котором происходит серия клеточных дифференцировок, приводящих к образованию зрелых клеток периферической крови.

Применение современных методов исследования (селезеночных колоний, радиационных хромосомных маркеров, клонирования) позволило экспериментально подтвердить сформулированное в 20-х годах А.А.Максимовым представление об унитарном происхождении всех клеток крови. С учетом этих данных предложена новая схема кроветворения (Воробев А.И., Чертков И.Л., 1973,1981), в которой в отличие от ранее существовавших схем выделены три класса родоначальных клеток. Первый класс - стволовые клетки - полипотентные, общие для всех ростков кроветворения, способные к дифференцировочному делению, самоподдержанию (пролиферации без видимой дифференцировки). Клетки второго класса - частично детерминированные, также способны к самоподдержанию и дифференцировке, при которой возникают клетки третьего класса - проэтинчувствительные, способные отвечать на гуморальные регуляторные воздействия. Третий класс подразделен на два подкласса: а) клетки, способные к дифференцировке в направлении двух ростков; б) клетки, дифференцирующиеся лишь в одном направлении. Клетки первых трех классов морфологическими методами не различаются. Они могут находиться в областном (активном) и лимфоцитоподобном (спокойном) состояниях.

В результате деления унитопотентных клеток-предшественников возникает класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток, деление которых приводит к появлению созревающих, т.е. не способных к самоподдержанию клеток. Последними клетками, способными к делению, среди гранулоцитов являются миелоциты, среди клеток красного ряда - полихроматофильные нормобласты (нормоциты),

Дополнение к существующим ранее представлениям о кроветворении является обнаружение В- и Т-лимфоцитов. Идентифицированы клетки-предшественники Т-лимфоцитов (претимоциты), а также отдельные субпопуляции Т-лимфоцитов. В-лимфоциты, ответственные за гуморальный иммунитет, т.е. выработку антител, при антигенной стимуляции способны из морфологически зрелой клетки превратиться в бластную форму (В-иммунобласт) и затем дифференцироваться в плазмоциты (реакция бласттрансформации). Т-лимфоциты осуществляют клеточный иммунитет, участвуют в реакции отторжения чужеродной ткани. Обладают способностью под влиянием антигенной стимуляции формироваться в бластную форму (Т-иммунобласт).

В современной схеме кроветворения тканевые макрофаги включенные в систему фагоцитирующих мононуклеаров, отнесены кроветворный клеток и включены в моноцитарный ряд. После дифференцировки клетки, входящие в эту систему, приобретают рецепторы для иммуноглобулинов и комплемента, благодаря чему становятся способными к фагоцитозу.

1.2. Периоды и типы кроветворения

Различают три периода кроветворения: желточный, печеночный, костномозговой.

Первый - желточный (мезобластический, ангиобластический период начинается на 2-3 неделе антенатальной жизни. В сосудах желточного мешка (интраваскулярно) образуются первичные примитивные эритробласты - мегалобласты (мегалобластический тип кроветворения. К концу этого периода появляются первые элементы нормобластиченского ряда и белой крови (экстраваскулярно).

На втором месяце (после 6-ой недели) начинается второй период -печеночный. Кроветворение происходит в печени и тимусе экстраваскулярно по мегалобластическому, нормобластическому, миелобластическому, лимфобластическому, мегакариобластическому, монобластическому типам.

К началу 4-го месяца постепенно исчезает мегалобластический тип кроветворения. Начинается третий - костномозговой период. Кроветворение осуществляется в красном костном мозге, лимфатических узлах, тимусе, селезенке, лимфоидной ткани экстраваскулярно. Эритроциты образуются по нормобластическому, лимфоциты - по лимфобластическому, моноциты - по монобластическому, тромбоциты - по мегакариобластическому типу кроветворения.

В постнатальной жизни основным кроветворным органом является костный мозг. В нем содержится основная масса стволовых кроветворных клеток и осуществляется образование всех клеток крови. Интенсивность гемопоэза в остальных органах после рождения быстро снижается.

1.3. Регуляция гемопоэза

Постоянство морфологического состава крови обеспечивается состоянием динамического равновесия процесса кровообразования и кроворазрушения, регулируемых нервно-гуморальными механизмами. Обильная иннервация кроветворных тканей и организмов, наличие в них интерорецепторов осуществляют включение их в систему рефлекторных взаимоотношений, а следовательно, и в деятельности организма как целого. Считают, что центральные механизмы кроветворения локализуются в субталамической области межуточного мозга, а также в стволе мозга.

Центральная регуляция системы крови, предполагаемая еще С.П.Боткины (1884), подтверждается рядом экспериментальных и клинических наблюдений. Известно, например, что нервное напряжение, эмоциональные перегрузки приводят к развитию лейкоцитоза, которой может быть воспроизведен и условнорефлекторным путем; можно получить и условнорефлекторный пищеварительный лейкоцитоз; нарушение целостности различных структурных образований нервной системы (денервация синокаротидной рефлексогенной зоны, селезенки, почек, тонкой кишки и др.) вызывает развитие анемии; при раздражении различных участков подкорковой области изменяется количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула и появляются в периферической крови незрелые формы; болевое раздражение вызывает лейкоцитоз.

Нервные влияния реализуются через систему медиаторов. Медиаторы нервного возбуждения (ацетилхолин, адреналин) приводят к перераспределению форменных элементов, а также воздействуют на стволовые клетки, у которых обнаружены адрено- и холинорецепторы.

Изменения состава крови обнаруживаются и при действии гормонов гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез. Так, гипофункция гипофиза протекает с глубокой анемизацией, гиперфункция - с полицитемией; гиперфункция щитовидной железы сопровождается лейкоцитозом; вызывает лейкоцитоз инъекция адреналина, а инъекция глюкокортикоидов приводит к лейкопении и эоэинопении; мужские половые гормоны стимулируют, а женские тормозят эритропоэз, чем отчасти объясняется разное число эритроцитов у женщин и мужчин.

Гуморальная регуляция кроветворения осуществляется на уровне поэтинчувствительных клеток.

Установлено наличие специфических гуморальных веществ - эритропоэтинов, лейкопоэтинов, тромбоцитопоэтинов. Эритропоэтины образуются в печени, селезенке и главным образом в почках, в клетках юнстагломерулярного аппарата. Они представляют собой глюкопротеиды. В почках продуцируется предшественник эритропоэтинов - эритрогенин, который становятся активным после образования комплекса с a-глобулином плазмы. Этот процесс стимулируется падением напряжения кислорода в тканях. Действуя непосредственно на костный мозг, эритропоэтины ускоряют образование и созревание клеток эритроидного ряда.

Продукция лейкоцитов регулируется лейкопоэтинами. Химическая природа и место их образования изучены недостаточно. Предполагают, что они могут образовываться в печени, селезенке, почках. Среди лейкопоэтинов обнаружены нейро-, базофило-, эозинофило-, моноцито- и лимфоцитопоэтины, регулирующие образование строго определенных форм лейкоцитов. Лейкопоэтины действуют непосредственно на органы кроветворения, усиливая дифференциацию клеток в сторону лейкопоэза и ускоряя созревание и образование лейкоцитов. Лейкопоэз стимулируют продукты распада самих лейкоцитов и тканей (при их повреждении и воспаления), нуклеиновые кислоты, некоторые гормоны, микробы и их токсины. Предполагается наличие фактора перераспределения, вызывающего лейкоцитоз за счет депонированных лейкоцитов, а также фактора, задерживающего его и разрушающего лейкоциты.

Продукция тромбоцитов регулируется тромбоцитопоэтинами кратковременного и длительного действия. Первые ускоряют отцепление кровяных пластинок от мегакариоцитов и поступление их в кровь; вторые - стимулируют дифференциацию и созревание гигантских клеток костного мозга. Благодаря тромбоцитопоэтинам устанавливается точное равновесие между разрушением и образованием кровяных пластинок.

Гемопоэз зависит также от достаточного поступления ряда веществ, участвующих в кроветворении (железо, белки, витамины группы В, особенно витамин В₁₂, фолиевая кислота и др.)

Патология кроветворения может проявляться: нарушением созревания клеток; выходом в кровь незрелых клеточных элементов; появлением в периферической крови несвойственных данной возрастной категории клеточных элементов.

1.4. Особенности периферической крови в детском возрасте

В период новорожденности периферическая кровь характеризуется следующими особенностями. Содержание гемоглобина и эритроцитов повышено. Число эритроцитов составляет 3,58-7,20×10¹²/л, уровень гемоглобина 170г/л. К моменту рождения у ребенка имеются два типа гемоглобина НвF- 80% и НВА - 20%; увеличено количество ретикулоцитов (8-13%), могут появляться в небольшом количестве нормобласты. Характерны макроцитоз, анизоцитоз и полихроматофилия. СОЭ несколько замедлена.

Число лейкоцитов у новорожденных детей достигает 10,0-30,0×10⁹/л с 10-12 дня держится в пределах 10,0-12,0×10⁹. Лейкоцитарная формула имеет характерные изменения в течение первых дней жизни ребенка. Число нейтрофилов, достигающее при рождении 65% общего количества лейкоцитов, начинает понижаться, а число лимфоцитов (при рождении 16-34%), наоборот, быстро увеличивается. Около 5-6 дня жизни кривые нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются («первый перекрест»), и к концу месяца число нейтрофилов доходит до 25-30%, а лимфоцитов - до 55-60%. Отмечается умеренный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Количество моноцитов колеблется в пределах 8-14%, эозинофилов - 0,5-8%, базофилы часто отсутствуют.

Число тромбоцитов составляет 14,0-41,0×10⁹/л (в среднем - 27,8×10⁹/л). Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пластинок.

У детей I-го года жизни количество лейкоцитов колеблется от 6,0×10⁹/л до 22,0×10⁹/л (в среднем около 11,0×10⁹/л). Со стороны нейтрофилов течение всего I-го года жизни можно отметить умеренный сдвиг влево. Единичные нейтрофильные миелоциты почти всегда отмечаются в периферической крови детей первых 1,5-2 месяцев жизни. В следующие месяцы они, как правило, отсутствуют и легко появляются при нейтрофилезах, вызываемых различными причинами. Для лимфоцитов крови характерно наличие, наряду с малыми и средними лимфоцитами, также и больших лимфоцитов. Отмечается умеренный моноцитоз, присутствие единичных плазматических клеток.

При искусственном вскармливании у детей первого года жизни более выражен лейкоцитоз, а также ядерный сдвиг нейтрофилов влево.

У детей после I-го года жизни количество лейкоцитов уменьшается. В возрасте от 2 до15 лет количество лейкоцитов около 6,0-7,0×10⁹/л, нередко у здоровых детей наблюдается 4,5-5,0×10⁹/л лейкоцитов. Количество нейтрофилов увеличивается, а лимфоцитов уменьшается. «Второй перекрест» кривой нейтрофилов и лимфоцитов проходит между 5 и7 годами. В этом возрасте наблюдается уменьшение сдвига нейтрофилов влево. К 14-15 годам кровь приобретает черты, характерные для взрослых.

Г Л А В А II

Дата добавления: 2015-11-14