Клиническая картина медиастинита

Симптомы медиастинита складываются из общих, вызванных интоксикацией, и местных, обусловленных местным сдавлением органов, сосудов и нервов, симптомов. Как при первичном, так и при вторичном остром медиастините общая симптоматика характеризуется тяжелой общей интоксикацией.
Острый медиастинит развивается быстро и приводит к тяжелому состоянию больных. Основные жалобы на боль по ходу пищевода, которая возникает сразу или через несколько часов после травмы. Иррадиация боли зависит от локализации воспалительного процесса. При повреждении шейного отдела боль иррадиирует в затылок, грудного отдела - в межлопаточную область, наддиафрагмального и абдоминального отделов - в надчревную область. Боль усиливается при глотании, разгибании или отведении головы кзади (симптом Герке), надавливании на грудину (при переднем медиастините) и на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Характерно усиление боли при глотании, а при больших повреждениях - при любом движении тела. Больные принимают вынужденное положение - полусидя с наклоном головы вперед. В последующем появляется осиплость голоса, инфильтрация мягких тканей шеи.
При перфорации пищевода, трахеи, крупных бронхов возможно развитие медиастинальной, а затем подкожной эмфиземы. В редких случаях при вторичных острых медиастинитах возможно распространение газа в подкожную клетчатку шеи, что свидетельствует о наличии гнилостной или анаэробной инфекции. У некоторых больных возможны покраснение и отечность кожи над грудиной.
У большинства больных отмечается синдром верхней полой вены, проявляющийся отеком верхней половины туловища, шеи и лица, расширением подкожных вен.
Сдавление крупных сосудов и нервов, резорбция токсинов и продуктов распада приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы. Развиваются тахикардия, аритмия, снижение артериального и повышение венозного давления. Аускультативно ослаблены I тон на верхушке и II тон на аорте.
Сдавление диафрагмального нерва может ухудшить дыхательную функцию диафрагмы и вызвать мучительную икоту. Раздражение блуждающего нерва способствует развитию брадикардии. Всосавшиеся продукты распада тканей могут вызвать серьезные изменения нервно-психической сферы.
Через 2-6 ч в зависимости от размера травмы пищевода и клетчатки средостения появляются признаки интоксикации. Характерны озноб, высокая температура тела (до 39-40 "С), тахикардия (до 140 уд/мин), одышка, судорожный кашель, осиплость голоса, поперхивание при глотании, бледность с акроцианозом, холодный пот. В общем анализе крови отмечаются высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение СОЭ (до 50 мм/ч); появляется гипопротеинемия, индекс лейкоцитарной интоксикации может приближаться к 4,0 (при норме 1 - 1,5).
Выявление вторичного медиастинита более сложно, поэтому он нередко распознается поздно. Признаки медиастинита накладываются на уже имеющееся острое гнойное заболевание, которое протекает с интоксикацией и повышением температуры тела. На мысль о возможности развития медиастинита может навести отсутствие или кратковременный эффект от хирургического лечения нагноительных заболеваний близлежащих к средостению органов и тканей с последующим ухудшением состояния и появлением боли за грудиной или в межлопаточной области.
Как и при первичном медиастините, появляются симптом «ложной» кривошеи с наклоном головы вниз, осиплость голоса, поперхивание, судорожный кашель, одышка, припухлость в области яремной ямки, распространяющаяся на грудину и в надключичную область, отек лица, вздутие и расширение вен шеи. Болезненны перкуссия грудины и пальпация надключичной области, может выявляться крепитация при пальпации в надключичной и супрастернальной области. «Баллотирование» краев грудины и гнойное отделяемое из раны являются поздними диагностическими признаками заболевания.
Медиастинит протекает, как правило, на фоне низких показателей клеточного и гуморального иммунитета. Уровень Т-лимфоцитов может быть снижен до 30 % при норме 50-60 %, В-лимфоцитов - до 10% при норме 12-18 %. Поглотительная функция нейтрофилов снижается до 40 % при норме 46-54 %, уровень IgM и IgG -до 0,9 и 7,5 г/л при норме 1,1-2.0 и 9,7-14,1 г/л.
Симптоматика хронического медиастинита скудная. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, боли в грудной клетке неинтенсивны, отмечается повышенная потливость больных. Общее состояние больных постепенно ухудшается. Вследствие длительного хронического воспаления в средостении могут развиться фиброз клетчатки, увеличение внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены, пищевода, трахеи и крупных бронхов.
Диагностика включает полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки (в прямом, боковом и косых положениях больного, иногда в положении Тренделенбурга или латеропозиции, во время вдоха и выдоха). Могут выявляться признаки абсцедирования (пузырьки газа в мягких тканях). Обычно наблюдаются расширение тени средостения в прямой проекции и снижение прозрачности переднего средостения в боковой проекции в результате воспалительной инфильтрации; возможно также затемнение заднего средостения. Наряду с рентгеноскопией и рентгенографией применяют специальные методы исследования: томографию, рентгенокимографию, диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинографию, пневмоперитонеум, бронхографию и др.
Многопроекционному рентгеноскопическому исследованию принадлежит решающая роль в выявлении симптомов заболевания. Острые гнойные лимфадениты проявляются расширением тени переднего средостения в верхних отделах с наличием полициклических контуров.
Для медиастинальных абсцессов характерно выявление округлых выпуклых теней, выступающих в одну из плевральных полостей. Флегмоны средостения, поражающие медиастинальную клетчатку на всем протяжении, рентгенологически диагностируются труднее. У этих больных возможно незначительное расширение тени средостения. При необходимости выполняют прицельную рентгенографию для исключения патологического процесса в легких.
При повреждении или разрыве пищевода удается выявить затекание бариевой взвеси за контур пищевода. Следует помнить, что при попытке контрастировать пищевод из-за нарушения глотания и поперхивания контрастное вещество может попадать в трахею, в связи с чем ошибочно ставят диагноз перфорации пищевода или пищеводно-трахеального свища.
При лимфографии грудного протока обнаруживают его смещение (в отличие от сдавления при опухолях), а при вовлечении в процесс - наличие резких изгибов и мелкую коллатеральную сеть лимфатических сосудов. Иногда определяется локальное сужение грудного лимфатического протока.
Для диагностики медиастинита применяют комплексное рентгеноэзофагобронхологическое исследование, включающее бронхоскопию с эндофотографией и взятием биопсии и промывных вод для исследования, с последующим контрастированием бронхов и пищевода и полипозиционным рентгенологическим исследованием. Кроме обнаружения очагов воспаления в средостении, метод дает возможность диагностировать трахеобронхопищеводные свищи, опухоли, бронхогенные кисты и другие дизонтогенетические образования заднего средостения.
Больным с предполагаемым повреждением пищевода или трахеи необходимо проведение эзофаго- или бронхоскопии.
В комплексной диагностике и лечении используют ларингобронхофиброскопию, которая является информативной в оценке состояния гортани, глотки и трахеобронхиального дерева у больных гнойным медиастинитом. Важнейшим эндоскопическим признаком верхнего заднего медиастинита является выбухание в просвет трахеи ее мембранозной стенки.
Для раннего распознавания гнойного медиастинита применяют тепловизионный метод диагностики, который позволяет наблюдать за течением процесса в динамике, и ввиду безвредности может быть повторен неоднократно. Повышение инфракрасного излучения над грудиной со значительным перепадом температур на термограммах от 1,4 до 4 °С указывает на развитие гнойного медиастинита.
При ультразвуковой биолокации, примененной для диагностики медиастинита, определяются патологические сигналы. В последнее время появились исследования по использованию ультразвуковой томографии (УЗТ) для исследования средостения. При УЗТ неизмененные медиастинальные лимфатические узлы не видны.
Применительно к заболеваниям средостения существуют и следующие инвазивные методы диагностики: прескаленная биопсия, медиастиноскопия, окологрудинная медиастинотомия, лапаротомия, диагностическая торакотомия. Показания к ним возникают у больных с прогрессирующим ухудшением состояния, а возможности диагностики с применением неинвазивных методов исчерпаны.

Лечение острого медиастинита комплексное и направлено в первую очередь на устранение вызвавшей ею причины. Наиболее оправданной считают активную хирургическую тактику. Острый медиастинит без наличии гнойных очагов иногда удается ликвидировать консервативными мерами (антибактериальная, витаминотерапия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, физиотерапия и др.). Подавляющее большинство хирургов рекомендуют незамедлительное хирургическое лечение - операцию по типу хирургической обработки раны с иссечением и удалением некротизированных тканей.
Задача предоперационной подготовки: достижение устойчивого состояния систем жизнеобеспечения, снижение интоксикации и гипоксии, повышение пропульсивной деятельности сердца с последующей компенсацией гиповолемии и проведением инфузионной терапии в целях детоксикации, коррекции водно-солевого обмена и устранения нарушенного кислотно-основного состояния крови.
При развитии медиастинита применяют открытый или закрытый методы лечения. Открытый метод заключается в рыхлом тампонировании полости средостения тампонами, пропитанными раствором антисептика. Рану после очищения закрывают вторичными швами. Метод позволяет ревизовать рану, при необходимости ушить дефекты пищевода, относительно радикально удалить некротизированные ткани. Заживление раны происходит вторичным натяжением под тампонами с антисептиком.
Закрытый метод лечения является более шадящим и исключает болезненную процедуру смены тампонов. В 1923 г. Liliental предложил использовать при гнойном медиастините постоянную аспирацию, но несовершенство аппаратуры того времени не позволяло повысить качество лечения. В Институте скорой помощи имени И. В. Склифосовского метод постоянной аспирации двухпросветной силиконовой трубкой используется (Н. Н. Каншин) с 1971 г.
Очень важное значение в лечении медиастинита имеет оптимальное дренирование средостения. Первая медиастинотомия была выполнена еще в 1890 г. В. Шеболдаевым. К настоящему времени предложено много доступов (например, чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому (1899) для верхних отделов средостения; чресплевральная медиастинотомия при диффузных медиастинитах и повреждениях пищевода по В. Д. Добромыслову (1900); чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову для нижних отделов средостения; задняя медиастинотомия по И. И. Насилову и др.).
Шейная медиастинотомия показана при воспалении верхнего отдела заднего средостения, когда воспалительный процесс локализуется не ниже ThIV-ThV. Оперативный доступ, предложенный В. И. Разумовским, удобен и малотравматичен. Разрез выполняют по переднему краю кивательной мышцы слева с рассечением задневнутренней стенки ее влагалища. Мышцу с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, щитовидную железу с грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами - кнутри, обнаруживают пищевод, тупо расслаивают клетчатку вокруг сосудисто-нервного пучка. После вскрытия гнойника необходимо обработать его стенки, установить дренаж и герметично послойно ушить рану.
При медиастинотомии по Савиных-Розанову брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом, производят сагиттальную диафрагмотомию после мобилизации левой доли печени, вскрывают полость абсцесса, удаляют гной, вводят дренаж и рану послойно ушивают.
При низкой локализации медиастинита некоторые хирурги используют трансабдоминальный доступ через пищеводное отверстие диафрагмы без ее рассечения.
При ограниченных абсцессах средостения, развившихся вследствие нарушения целостности пищевода, применяют аспирационно-промывной метод лечения, заключающийся во введении в дефект пищевода небольшого двухпросветного дренажа с последующим его промыванием и постоянной аспирацией. Питание больных осуществляют преимущественно через предварительно наложенную гастростому или (реже) путем назогастрального катетерного питания (Каншин Н. Н., 1973). Летальность при использовании этого метода снижается в 3 раза.
При открытых повреждениях, разрывах пищевода и несостоятельности швов внутри плевральных или медиастинальных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточного пространства средостения по В. Д. Добромыслову. Выполняют боковую торакотомию в пятом-шестом межреберье на стороне повреждения. Легкое отводят кпереди, место повреждения пищевода и зону гнойника изолируют салфетками от окружающих тканей, медиастинальную плевру широко рассекают. Ушивают дефект пищевода, промывают гнойную полость и полость плевры. Операцию заканчивают дренированием средостения и плевральной полости. Торакотомную рану ушивают.
Большое значение при лечении медиастинита имеет правильный выбор объема хирургического вмешательства, адекватное дренирование, надежность системы промывания и аспирации. До дренирования полости и наложения системы для активной вакуумной аспирации необходимы тщательная эвакуация гнойного содержимого, промывание антибиотиками и ликвидация карманов, если таковые имеются. Некоторые хирурги обрабатывают стенки полости спиртом, вводят антибиотики, другие проводят инфильтрацию окружающих тканей 1 % раствором диоксидина - 20-30 мл в 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем в образовавшуюся полость устанавливают дренажные (лучше двухпросветные) трубки для постоянного введения антибиотиков и рану ушивают наглухо. Обязательным условием активной аспирации является герметизация раны (полости абсцесса). При этом наряду с аспирацией гноя создаваемое отрицательное давление способствует спадению и облитерации полости. Постоянная санация гнойных полостей осуществляется по установленным двухпросветным дренажам. Вводят антисептические растворы хлоргексидина (1:1000), фурацилина (1:5000), 1 % раствор диоксидина, растворы антибиотиков, 4-6 л перфузата в течение 7-10 сут по микроканалу. Постоянную аспирацию содержимого при разрежении 40-50 см вод. ст. осуществляют по основному каналу, что приводит к снижению интоксикации, быстрому регрессу отека и восстановлению проходимости дыхательных путей. После облитерации гнойных полостей дренажные трубки удаляют.
Поскольку у больных в связи с отеком глотки и нарушением функции надгортанника нередко имеется выраженная дисфагия, для предупреждения аспирации в бронхи в первые 3 сут показано полное парентеральное питание. Нарушение дыхания и глотания у больных медиастинитом могут потребовать наложения трахеостомы и проведения зондового питания.
Комплексное послеоперационное лечение включает местную и общую антибактериальную терапию, детоксикационные и иммунокорригирующие меры, а также обеспечение энергетического баланса.
Антибактериальную терапию назначают с учетом состава микрофлоры, используя высокие дозы метронидазола (2-3 г/сут) внутривенно в различной комбинации с мощными целенаправленными, с учетом чувствительности микрофлоры, различными антибиотиками (хенолоны, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины).
Некоторые авторы применяют в комплексном лечении медиастинитов протеолитические ферменты (трипсин, хемопсин, хемотрипсин от 20 до 100 мг в изотоническом растворе натрия хлорида). Раствор фермента вводят при отключенной системе аспирации на 15-30 мин, затем систему снова включают. Такая методика ускоряет процесс отторжения нежизнеспособной клетчатки, очищение и заживление полости. Методика эффективна и безопасна при использовании метода постоянной аспирации.
В связи с выраженным снижением иммунитета большое значение в комплексном лечении медиастинита принадлежит специфической иммунотерапии. В начальных стадиях проводят пассивную (заместительную) иммунотерапию - внутривенные трансфузии гипериммунной плазмы с титрами антисинегнойных антител не ниже 1:320, антипротейных - 1:640, антистафилококковых - 6 АЕ/мл. При наличии лейкопении применяют лейкоцитарную массу (150 мл/сут внутривенно в течение 3 сут). При улучшении иммунологических показателей можно перейти к активной иммунизации с применением протейной вакцины (0,1-0,2 мг) и стафилококкового анатоксина (5-10 АЕ/сут) подкожно. Возможно местное применение протейной вакцины (8 мг/сут) и лизоцима (300 мг/суг).
Недостаточно активное лечение и низкая сопротивляемость организма больного могут привести к переходу острого медиастинита в хронический, что характерно для туберкулезных и сифилитических медиастинитов.
Тяжесть течения хронических медиастинитов обусловлена развитием в соединительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения.
Лечение хронического медиастинита в основном консервативное, направлено на устранение причины, обусловившей развитие данного осложнения, и на лечение собственно медиастинита. Развитие рубцовых изменений в начальных стадиях можно приостановить применением лидазы и сеансов ультразвуковой терапии. При медиастинитах туберкулезной или сифилитической этиологии необходима соответствующая специфическая терапия.
Оперативное лечение показано лишь при сильном сдавлении рубцами какого-либо органа средостения. Удаляют медиастинальные лимфатические узлы, тяжи и сращения. Чаще всего приходится производить фибролиз верхней полой вены или создавать обходной шунт; реже - освобождать от рубцов трахею и главные бронхи. При лечении идиопатических медиастинитов используют и лучевую терапию, и кортикостероидные препараты.

Дата добавления: 2015-11-14