Что вызывает медиастинит?

Классификация медиастинита

Трахея и сердечная сумка разделяют переднее и заднее средостение. Кроме того, выделяют верхнее и нижнее средостение по отношению к условной горизонтальной плоскости, проведённой на уровне бифуркации трахеи. Это условное разделение важно для понимания путей распространения инфекции. В зависимости от локализации воспаления клетчатки средостения различают:

· передний верхний,

· передний нижний,

· задний верхний,

· задний нижний,

· тотальный передний,

· тотальный задний медиастинит.

Одновременное поражение переднего и заднего средостения встречают редко, так как такие больные погибают до развития такой формы медиастинита от септического шока и интоксикации.

С клинической точки зрения различают следующие стадии развития медиастинита:

· серозная (инфильтративная), которая при интенсивной противовоспалительной терапии может претерпеть обратное развитие,

· гнойная, протекающая в виде флегмоны или абсцесса средостения.

Наиболее часто встречающаяся форма медиастинита - флегмона средостения, летальность составляет 25-45%, причем при анаэробной флоре летальность достигает 68-80%. Абсцесс средостения считают более благоприятной формой медиастинита, летальность при которой не превышает 15-18%.

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный медиастинит (при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей).

Код по МКБ-10

J85.3 Абсцесс средостения

Что вызывает медиастинит?

Две наиболее частые причины медиастинита - разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений - механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит - результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи - химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

· шейная аденофлегмона,

· одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,

· тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,

· заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения - с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже - при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы - нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

· ожирение,

· сахарный диабет,

· продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,

· использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Дата добавления: 2015-11-14