Хирургическее лечение

Ведущая роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому методу, обеспечивающему полноценное дренирование гнойного очага. Все существующие доступы в средостение следует разделить на две группы:

· чресплевральные,

· внеплевральные.

Чресплевральный доступ к заднему средостению показан при планируемом вмешательстве на поврежденном грудном отделе пищевода (ушивание дефекта, резекция пищевода). Пожилой и старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, нестабильная гемодинамика в значительной степени повышают риск чресплеврального вмешательства Кроме того, при этом доступе неизбежно происходит дополнительное инфицирование плевральной полости.

Внеплевральные доступы к заднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу - чрезбрюшинной медиастомии) и к переднему средостению (сверху путём чресшейной медиастинотомии, снизу - субксифоидной медиастинотомии) обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов при условии использования в послеоперационном периоде активного метода дренирования - промывания гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

У больных с развившимся после стернотомии остеомиелитом грудины и ребер и передним гнойным медиастинитом для дренирования используют чрезгрудинный доступ. В последующем обширный дефект тканей грудной стенки выполняют мышечной тканью на сосудистой ножке или прядью большого сальника

Помимо адекватного дренирования гнойного очага, у больных медиастинитом вследствие перфорации пищевода необходимо решить две важные задачи:

· обеспечить прекращение постоянного поступления инфицированного и агрессивного содержимого в средостение (слюна, желудочный сок, желчь),

· обеспечить возможность длительного энтерального питания.

Прекращение поступления инфицированного содержимого в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода достигают либо ушиванием дефекта, что в условиях уже развившегося медиастинита ненадёжно, либо установкой дополнительной дренажной трубки с концом на уровне перфорационного отверстия, что при обеспечении надежной постоянной аспирации предупреждает затекание содержимого полости рта и пищевода в средостение.

Прекращение заброса желудочного содержимого в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода обеспечивают также ушиванием дефекта чрездиафрагмальным доступом и укрытием линии швов дном желудка (фундопликация по Ниссену). При невозможности ушивания высоко расположенного перфорационного отверстия аборальнее трубки, дренирующей гнойный очаг, создают фундопликационную манжету по Ниссену. Наличие такой манжеты предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод, позволяет длительно выключить пищевод из пассажа пищи, а для обеспечения энтерального питания использовать гастростому. Обычно применяют гастростомию по Кадеру.

У больных одонтогенным медиастинитом из-за тризма и у больных медиастинитом вследствие разрыва шейного и верхнегрудного отделов пищевода энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд.

У больных тонзиллогенным или передним медиастинитом после стернотомии проблем с естественным питанием, как правило, не возникает.

Послеоперационное лечение

Общий подход к лечению медиастинита может быть успешным, если с самого начала лечение было максимально интенсивным - как при сепсисе. В таких случаях постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, утрачивающие свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

· местное воздействие на очаг гнойной инфекции,

· антибактериальная терапия,

· иммунокорригирующая терапия,

· детоксикационная терапия,

· восполнение энергетических затрат организма.

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст.

Непременное условие успешности такого метода - герметизация полости в средостении (для соблюдения разрежения) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы. Под действием аспирации из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления. В результате полость уплощается и уменьшается.

После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей (это легко проверить путём заполнения дренажей водорастворимым контрастным веществом с последующим проведением рентгенографии) дренажи постепенно начинают подтягивать и в конце концов извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Определенные сложности возникают при местном лечении открытых стернальных ран после кардиохирургических вмешательств, особенно при наличии нестабильности грудины и ребер. Перевязки с санацией гнойного очага приходится выполнять практически ежедневно, обеспечивая при этом полноценное обезболивание. Из-за возможного развития серьезных осложнений для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор водорода пероксида. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными трубками.

Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков. Главный из них - большие, трудновосполняемые, раневые потери.

Лечение медиастинита вследствие срединной стернотомии сводится к экстренному хирургическому дренированию, хирургической обработке раны и использованию парентеральных антибиотиков широкого спектра действия. Летальность при данном состоянии, согласно некоторым исследованиям, приближается к 50 %.

Если медиастинит развивается вследствии туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.

////////*******////////////

Медиастинит

главная / медицинский справочник болезней / болезни органов дыхания

Медиастинит - асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо­стения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага. подробнее

Медиастинит

· Классификация медиастинита

· Причины медиастинита

· Симптомы медиастинита

· Диагностика медиастинита

· Лечение медиастинита

· Прогноз и профилактика медиастинита

· Медиастинит - лечение в Москве

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только дляпульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии,кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю - бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Дата добавления: 2015-11-14