|
Читайте также: |
факторов свертывания. На практике коагулопатию разведения трудно отличить от ДВС-синдрома, развитие которого
возможно в следующих случаях:
· преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, особенно в сочетании с внутриутробной
гибелью плода;
· эмболия ОВ;
· геморрагический шок с ацидозом, гипотермией.
В фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома происходит быстрое падение концентрации факторов свёртывания и
содержание тромбоцитов (факторы свёртывания —£30% от нормы, протромбиновое время и АЧТВ увеличены в ³,5
от исходного уровня). Клинически диагноз подтверждают при отсутствии образования сгустков в излившейся крови
при продолжающемся кровотечении.
Ø Интерпретация показателей гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений.
ИССЛЕДОВАНИЕ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
ОБОСНОВАНИЕ
В нормальных условиях функционирование системы гемостаза зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов,
факторов свёртывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свёртывания
и фибринолиза. Повышается активность факторов свёртывания, особенно фибриногена. Фибрин откладывается на
стенках сосудов маточноплацентарной системы, происходит подавление фибринолиза. Эти изменения вместе с
увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистых тромбов,
играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после
развития ДВСсиндрома.
ЦЕЛЬ
Распознать нарушения в системе гемостаза, сопровождающие и осложняющие ряд патологических процессов.
ПОКАЗАНИЯ
Беременность.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказаний нет.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Для анализа гемограммы капиллярную кровь берут натощак или через час после еды. Кровь для исследования берут
из локтевой вены в утренние часы, строго натощак.
МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД
Для анализа компонентов системы гемостаза используют метод импедансометрии.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Значительного изменения количества тромбоцитов при нормальной беременности не происходит (табл. 10-9), но оно
всегда наблюдается при беременности, осложнённой ЗРП. Значительно укорачивается период жизни тромбоцитов
при гестозе.
При нормальной беременности происходят значительные изменения в системе гемостаза: повышается концентрация
VII, VIII, X факторов свёртывания и особенно фибриногена в плазме.
Фибринолитическая активность плазмы снижается во время беременности, достигая минимума во время родов, и
возвращается к исходному уровню через час после рождения плаценты.
При разрушении фибрина (плазмином) формируются продукты распада, которые можно обнаружить
антифибриногеновой сывороткой. Увеличение их содержания свидетельствует о повышенной фибринолитической
активности, что характерно для ДВС-синдрома.
Таблица 10-9. Важнейшие показатели активности системы гемостаза во время беременности
| Показатели | Триместр беременности | ||
| I | Конец II-го | Конец III-го | |
| Фибриноген, г/л | 2,98±0,08 | 3,11±0,31 | 4,95±0,62 |
| АЧТВ, с | 39,2±4,1 | 36,5±2,1 | 34,1±2,5 |
| АВР, с | 64,4±6,9 | 61,4±5,9 | 51,1±4,8 |
| Протромбиновый индекс, % | 89,3±4,5 | 95,4±5,3 | 108,8±3,3 |
| ПДФ, мкг/мл | <2,0 | <2,0 | 5,7±0,9 |
| Антитромбин III, г/л | 0,222±0,032 | 0,175±0,013 | 0,15±0,019 |
| ИТП тромбоэластограммы, у.е. | 8,5±1,3 | 10,4±1,9 | 18,1±3,4 |
| Тромбоциты, 109/л | 302±14,5 | 288±12 | 250±14 |
Примечание: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; АВР — активированное время
рекальцификации; ПДФ — продукты деградации фибриногена; ИТП — индекс тромбодинамического потенциала.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
Венопункция должна быть малотравматичной, иначе в кровь попадёт тканевая жидкость и результат анализа не будет
соответствовать действительности.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) — приобретённое
тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в
периферической крови.
ДВС-синдром — следствие основного патологического процесса, способствующего активации системы свёртывания
крови и генерации тромбина. Этиологические факторы, запускающие каскад свёртывающей системы:
• тяжёлые формы гестоза;
• ПОНРП;
• геморрагический шок;
• эмболия ОВ;
• сепсис;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени;
• резус-конфликт;
• переливание несовместимой крови;
• НБ.
Эти состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что, в свою очередь, вызывает активацию
кровяного и тканевого тромбопластина.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ДВС-синдрома заключается в проведении одновременно трёх основных мероприятий:
• ликвидации основной причины, вызвавшей ДВС;
• нормализации гемодинамики;
• нормализации свёртывания крови.
Для лечения ДВС-синдрома при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато
лечение, а также характер акушерской патологии. Лечение проводят под контролем лабораторной диагностики.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При гестозах беременным с хронической формой ДВС-синдрома показано применение низкомолекулярных
кровезаменителей (декстран, гемодез♥ в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства
крови, препятствуют микротромбозу и способствуют усилению тканевой перфузии. Гепарин натрия — антикоагулянт
прямого действия, при введении подкожно по 5000–10 000 ЕД каждые 12 ч он нормализует уровень тромбоцитов и
фибриногена. Гепарин уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой
активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном
комплексе.
При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики,
проводят мероприятия по восстановлению коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо остановить
внутрисосудистое свёртывание и снизить фибринолитическую активность крови. Лекарственную терапию
осуществляют под контролем коагулограммы. Для восстановления коагуляционных свойств крови проводят
замещающую терапию: переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, «тёплой
донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы.
Торможение фибринолитической активности достигают введением её ингибиторов животного происхождения,
например апротинина. Разовая доза контрикала —2000 ЕД (суточная —6000 ЕД), трасилола —2500 ЕД (суточная — 10 000 ЕД), гордокса —100 000 ЕД (суточная —500 000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под
контролем коагулограммы.__
Интенсивную терапию продолжают и после устранения ДВС-синдрома. Пациенту проводят лечение почечной,
печёночной и лёгочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику
инфекционных осложнений.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При прогрессирующей хронической форме ДВС-синдрома у беременных с гестозами, при наличии мёртвого плода в
матке, НБ целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.
Ø Проведение медикаментозной профилактики акушерских кровотечений при патологически протекающей беременности в родах.
Четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности, отдаленных тяжелых последствий для матери и ребенка.
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 94 | Нарушение авторских прав