|
Читайте также: |
Она включает широкий спектр медикментозных и немедикаментозных меро-приятий.
· Лечение акушерских и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию ПН.
· Регуляция тканевого обмена и окислительно-восстановительных процессов у беременных групп риска по развитию ПН. С этой целью назначают антиоксиданты (a-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту), гепатопротекторы (эссенциале©, экстракт листьев артишока [хофитол©]).
· Нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности. Для этого используют ноотропы (пирацетам); глицин, оказывающий значительный антистрессовый эффект.
· При вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу хороший эффект оказывают адаптогены (настойка лимонника, элеуторококка, женьшеня, аралии).
· Для нормализации сна используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимонной мяты: ново-пассит©, лекарственной корневищ с корнями настойка + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяты перечной, валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + хмеля шишек экстракт.
Лечебно-профилактические мероприятия должны включать диетотерапию, витаминотерапию, продукты и пищевые добавки, стимулирующие функцию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помола, ламинолакт).
Ø Определение зрелости шейки матки и готовности организма к родам.
Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам.
«Зрелость» шейки матки — главный критерий готовности к родам.
Доминирующее значение отводят нейроэндокринным факторам, приводящим к задержке подготовки организма к родам и зрелости шейке матки.
Существует множество различных методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
● консистенция шейки матки;
● длина влагалищной части и шеечного канала матки;
● степень проходимости шеечного канала;
● расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
● состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.
С учётом этих признаков разработаны классификации степени «зрелости» шейки матки Бишопа и Г.Г. Хечинашвили.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
● Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
● Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.
Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
● Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
● Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно
истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.__
Ø Осуществить прием родов.
ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде
раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов
производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и
продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации,
влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение
влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по
показаниям — при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение
партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время
родов его можно проводить чаще.
Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при
влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В
сомнительных случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее»
зеркало.Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи
микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый феномен папоротника). Околоплодные воды
имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода
влагалища крови или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при исследовании отмечают
наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не
патогномонично для этой патологии. Если же сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется
меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают возможность
отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из
заднего свода влагалища. При преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода
определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).
При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения
верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической
ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.
В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление
наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).
Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно
применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ. Проведение периодической
аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде —после
каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск
гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном
проведении КТГ низкая оценка новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для
контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода
периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут быть пропущены.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на
боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды
схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового
процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.
Грубейшая ошибка ведения родов —искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии
маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на
боку, для рождения плода будет достаточно 4– схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение
маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.
Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем
растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и,__ наконец, появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за
половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое время
по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом
разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной
дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.
Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая
головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.
Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не
должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать
ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его
растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода,
возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании
снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на
предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой
последовательности.
● Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе
прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего
малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на
лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую
из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по
родовому каналу.
● Второй момент — уменьшение напряжения промежности Акушер кладёт правую руку на промежность так,
чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а
большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие
ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность,
прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет
восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.__
● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и
указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся
головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает
растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока
теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и
возникает риск разрывов.
Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода). После рождения
головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот
плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому
бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода
не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и
осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.
Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её
верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит
рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные
впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).
В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность,
происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем
разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и
правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот
период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения
плаценты.
Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения
пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по
сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь
препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась
ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.
Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки
выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном
Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой
щели опустится на 10 см и более
Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над
лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при
вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте;
а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение
последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные
способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.
С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.
Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают
обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма
брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение
последа с последующим его рождением.
Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении
основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по
Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение,
лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер
обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на
задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью
надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа
Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными
сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.
Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с
последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции:
одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и
аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю
брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают
достаточно редко.
Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную
поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и
блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят
ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их
целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при
существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке
осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся
добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту
разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем
ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в
раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой
операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при
помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой
период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения
последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием
матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
Ø Операция кесарево сечение;
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают
через произведённый разрез на матке.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Хирургический доступ для производства КС, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) — возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа КС, произведённое до срока 17–22 нед, называют
малым КС. Малое КС проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ. В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды КС.
· Корпоральное КС с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.
Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), КС производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером — сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).
При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные
пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При выполнении КС необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Несмотря на кажущуюся техническую простоту КС, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное КС).
Наиболее рациональным методом КС в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
При КС используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку.
· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.
В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное КС целесообразно проводить только по строгим показаниям.
· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.__
Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.
Корпоральное КС, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а
затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.
При корпоральном КС тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью
скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство
широкого спектра действия.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки. При плановом КС до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).
Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.
Правильное сопоставление краёв раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют
мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление.
После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку. Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы — на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи — скобки или шёлковые отдельные швы.
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 79 | Нарушение авторских прав