|
Читайте также: |
родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод
родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения
носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного
метода родовозбуждения роды заканчивают КС.
При перенашивании целесообразно проводить программированные роды — искусственно вызванные роды по
соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и
запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение
беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время,
оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.
Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения.
Местное применение геля, содержащего ПГE2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению
цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных
родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером
накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют
ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной
активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально
вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ2. После этого в течение 2 ч или до исчезновения
признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля
наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать
к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению
геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для
этого применяют несколько методов:
· сонофетометрия в динамике;
· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);
· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;
· нестрессовый тест;
· контрактильный тест;
· биофизический профиль плода (по Маннингу);
· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма ОВ);
· допплеровское исследование маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока.
Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом
необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент
возможна реализация рефлекса Фергюсона —механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание
(stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует__
высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой
доминанты.
При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора — оперативное родоразрешение путём КС.
Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и
динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя
аномалии родовой деятельности.
При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что изза истончения пуповины, характерного для
перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не
свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций — признак гипоксии плода. При
недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с
использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних
децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов
следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.
К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания
ОВ и макросомии плода.
Попадание в ОВ мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в ОВ в 25–30% всех
случаев перенашивания.
Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого
введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония
был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при
перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в АЖ.
Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия.
При перенашивании количество ОВ уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности
обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение
амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за
предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает
тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют
сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии изза маловодия при перенашивании.
Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и
ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева
новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония
до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония
может произойти антенатально.
25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще,
чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов
раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают ДП.
Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов — профилактика родовой
травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале
первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой
массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ.
При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:
· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано,
что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск ДП с 0,2 до 4,6%;
· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;
· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при ДП;
· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров
плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об
оперативном родоразрешении путём КС.
После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.
В 1902 г. Беллентайн, а затем Рунге (в 1948 г.) описали признаки перезрелости у новорождённого; синдром получил
название Беллентайна–Рунге. В 1954 г. Клиффорд описал синдром, наблюдаемый с частотой 10% при истинном
перенашивании беременности. У ребёнка выявляют следующие признаки:
· тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
· мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
· уменьшение количества сыровидной смазки;
· истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид
ребёнка);
· крупные размеры ребёнка (реже —гипотрофия), длинные ногти на ручках;
· плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2– из указанных признаков. По Клиффорду выделяют три
степени перезрелости:
· I степень —новорождённый сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена слабо. ОВ светлые, но
количество их уменьшено. Общее состояние новорождённого удовлетворительное.
· II степень —сухость кожных покровов выражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. ОВ, пупочный канатик,
кожа новорождённого окрашены меконием в зелёный цвет. ПС детей при II степени перезрелости высока.
· III степень —ОВ жёлтого цвета. Кожа и ногти новорождённого имеют жёлтую окраску (признаки глубокой гипоксии).
Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени.
В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого
необходимо уделить особое внимание.
ПРОФИЛАКТИКА__
Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом
ультразвуковой диагностики.
· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–
2 нед).
· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед
следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.
· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.
Ø Рассечение и зашивание промежности;
РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ
Эпизиотомия — боковое рассечение промежности.
Перинеотомия — срединное рассечение промежности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:
· перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных
окончаний;
· латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки
влагалища по направлению к седалищному бугру;
· срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру
(используют наиболее часто).
В англоязычной литературе любые рассечения промежности обобщаются термином «эпизиотомия», при этом
синонимом перинеотомии является срединная эпизиотомия.
ПОКАЗАНИЯ
В развитых странах отмечают тенденцию к снижению частоты использования рассечения промежности. Основные
предикторы этого оперативного вмешательства — первые роды, возраст роженицы 35 лет и старше, «высокая»
промежность, ригидность тканей промежности, традиции ведения родов (лежа, стоя, на корточках и т.д.), применение
эпидуральной анестезии, оперативные роды (использование акушерских щипцов и вакуумэкстрактора), макросомия
плода, гипоксия плода, дистоция плечиков (ДП).
Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной,
рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше,
чем рваная);
· необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности,
заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода
мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).
Некоторые учёные полагают, что эпизиотомия — самое частое проявление акушерской агрессии. Ими опровергнуты
такие преимущества рассечения промежности, как предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а
следовательно, недержания мочи, газов и кала, предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждение
акушерской промежности, предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия,
респираторный дистресссиндром (РДС) и ДП за счёт укорочения периода изгнания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к перинеотомии — «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением
прямой кишки).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Глубокое заблуждение врачей — рассечение промежности на высоте одной из потуг, безболезненно и что
предоперационная анестезия в этом случае не требуется. На современном этапе развития родовспоможения
рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по
направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на
высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. Важный аспект при рассечении промежности —
разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что
недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны
за счёт разрыва промежности.
В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают
анатомическую целость промежности.
Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте — наложение 8образных швов через все слои.
Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании.
В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают
кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию
со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические
рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.
Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными
отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным
подкожным косметическим швом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Интранатальные осложнения
Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней.
Ближайшие последствия
· Расхождение швов.
· Недержание мочи.
· Боль в области промежности.
· Диспареуния в течение 3 мес (у большинства женщин, перенёсших травму промежности).
Отдалённые последствия
Особого внимания заслуживает несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними
недержание мочи, что можно предотвратить, если качественно восстановить мышцы промежности наложением
погружённых швов на мышцы.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде применяют так называемую сухую обработку швов — область швов не обмывают, а
осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими
антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки
после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов
накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное
облучение дециметровыми волнами).__
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Важный аспект заживления раны промежности — соблюдение правил личной гигиены. После выписки из родильного
дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными
осмотрами через 6 и 12 мес.
РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ
Разрыв промежности — наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта; чаще
отмечают у первородящих.
Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
· I степень — нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
· II степень — кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковичногубчатая мышца,
поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
· III степень — кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а
иногда и передней стенки прямой кишки.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют
местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз.
Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25–0,5% раствором новокаина или 1% раствором
тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со
стороны раневой поверхности в направлении неповреждённой ткани.
Если использовалась регионарная анестезия в родах, то её продолжают на время наложения швов.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Восстановление тканей промежности производят в определённой последовательности в соответствии с
анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.
Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами
левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем — последовательно сверху
вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1–1,5 см до формирования задней
спайки. Наложение узловатых шёлковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при
I степени разрыва.
При II степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными
узловыми погружными швами кетгутом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают шёлковые швы на
кожу промежности (отдельные узловые по Донати, по Шуте). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани,
чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно
кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и смазывают 3% раствором йодной настойки.
При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнажённого участка слизистой оболочки
кишки (этанолом или раствором хлоргексидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем
накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шёлковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и
через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в
послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9–10й день после операции).
Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного
сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени.__
Ø Ассистенция при наложение акушерских щипцов;
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
Наложение акушерских щипцов — родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей
матери с помощью специальных инструментов.
Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки
плода. Цель операции наложения акушерских щипцов — замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача
акушера.
Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки,
замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата
головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка выделяют несколько
модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых
характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки
плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на
головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере),
называются низкими полостными (типичными).
Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и
для плода, — наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в
современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена
возможность выполнения КС.
ПОКАЗАНИЯ
· Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.
· Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной
коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.
· ПОНРП во втором периоде родов.
· Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания
сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).
· Острая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Относительные противопоказания — недоношенность и крупный плод.
УСЛОВИЯ ｪ・ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Живой плод.
· Полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.
· Соответствие размеров головки плода и таза матери.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лёжа на
спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря__
обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер
роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют
щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У
здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или
острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с
кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Общая техника операции
Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов,
соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения
акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода,
замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.
Правила введения ложек
· Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку
вводят первой, так как она имеет замок.
· Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.
Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который
остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом
верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов — параллельно противоположной паховой
складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере
продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения
левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который
предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её
поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут
возникнуть затруднения:
· замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости — положение правой
ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;
· одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается — под контролем пальцев, введённых во влагалище,
вышележащую ложку смещают книзу;
· ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на
поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на
головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её — желательно
снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;
· внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если
поперечный размер головки плода более 8 см — между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку,
что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.
После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем
проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным
пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы
наложены правильно).
Далее осуществляют собственно тракции, цель которых — извлечь головку плода. Направление тракций
определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости
малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят
вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, — вниз, на себя и кпереди.
Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между
тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.
Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и
вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).
При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и
соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом
тазу и коррекции положения ложек.
Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом
выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, — сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону
противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по
направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и
щипцы снимают.
Типичные акушерские щипцы
Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой
впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости
достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок
располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).
Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы,
тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 81 | Нарушение авторских прав