|
Читайте также: |
При ведении последового периода важно своевременное опорожнение мочевого пузыря, строгий контроль за признаками отделения плаценты. Необходимо соблюдать принцип бережного ведения последового периода, тщательно оценивать количество теряемой крови.
Ø Владение способами остановки кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде;
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЗДНИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Основные причины кровотечения во второй половине беременности — предлежание плаценты, ПОНРП. Наряду с
указанной патологией, причинами кровотечения могут стать нарушения, возникающие на любом сроке гестации:
разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении, эрозии, полип, РШМ и влагалища.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области
внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания
плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.
Во время беременности различают:
· полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до
него;
· низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным
трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на
расстоянии не менее 3 см от него;
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего
сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев
своей центральной частью.
Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в
родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:
· центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные
оболочки в пределах зева не определяются;
· боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева
и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
· краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего
зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет
осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою
актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое
значение.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
При предлежании плаценты устанавливают:
· наличие или отсутствие кровяных выделений;
· интенсивность кровотечения;
· срок гестации.
При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение — чревосечение и КС, независимо от срока
гестации.
При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре
беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от
общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.
ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендован постельный режим.
При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности в виде
исключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждает
дальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнажённый участок плацентарной__ площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках
или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина.
При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.
При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороках
развития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз
головке возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективности
вмешательства производят КС.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под
контролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, b-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостаза
вводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственные
средства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводят
антианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения,
вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где
располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой
патологии плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.
При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести КС в нижнем сегменте матки. В этом
случае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в сторону ножницами, не отслаивая плаценту
от стенки матки, быстро извлекают плод и отделяют плаценту рукой от стенки матки.
Начинающий работу врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное КС.
Если при КС возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и
введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные
швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных
артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки.
При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с
целью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной ультразвуковой
диагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляют
катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода — их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечь
часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастании
эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без
отделения плаценты.
Во время оперативного родоразрешения при наличии аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующей
реинфузии. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).
Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения,
вплоть до массивного, что обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена
плацентарная площадка. Причиной кровотечения может также быть плотное прикрепление или приращение
(врастание) плаценты.
При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное
кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента или разрывом шейки матки после
родов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце
второго периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или ПГ
(динопростон, динопрост) внутривенно в течение 3– ч.
Обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов через естественные родовые пути, так как
предлежание плаценты часто сопровождается разрывами.
Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано
интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра
действия, которое продолжается в послеоперационном периоде.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты —отслойка плаценты до рождения плода (во
время беременности, в первом и во втором периодах родов).
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от
маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда
отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.
Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:__ величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.
Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП
показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции
необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка
Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка
внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим
ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.
Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов
аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где
она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты
возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический
шок»).
При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного
наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным
УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–5 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится
под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает
постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств,
дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям —переливание свежезамороженной
плазмы.
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения
(небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном
наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно
вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и
поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды
следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной
деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям —
инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна
эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений
и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика
определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части
полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза
и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится
экстракция плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для
профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 ч.
В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При
наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при
массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от
обследованных доноров.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела
и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.
Причины кровотечения в третьем периоде родов:
· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты,
ущемление отделившегося последа в матке);
· травмы мягких тканей родовых путей;
· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов:__
ушивание разрывов мягких тканей родовых путей;
· нормализация дефектов гемостаза.
Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых
органов.
1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции
возможной кровопотери.
3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в
500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений
матки.
4) При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе,
Гентера, Креде–Лазаревича).
5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин на фоне введения сокращающих средств
производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применяли эпидуральную
анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в
родах обезболивание не применяли, указанную операцию осуществляют на фоне внутривенного введения
обезболивающих средств (пропофол).
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не
восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят наружновнутренний массаж матки
на кулаке. После сокращения матки руку выводят.
6) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание
массивного кровотечения и прободения матки. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных
артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый
метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна
катетеризация сосудов матки, после извлечения ребёнка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных
артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком
плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.
Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов.
1) Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных
инфузий.
2) Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).
3) При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу.
4) При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без
обезболивания, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в
одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм
циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.
5) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение
плаценты и выделение последа. В по-слеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и
время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.
Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём
немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают
после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого
возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии
останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием. Проводят нормализацию
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:
· задержка частей последа в полости матки;
· гипотония и атония матки;
· разрыв матки и мягких тканей родовых путей;
· наследственные или приобретённые дефекты гемостаза.
Лечебные мероприятия заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.
ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ
Задержка частей последа в полости матки препятствует нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов.
Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек
последа. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности с
чрезмерным форсированием рождения последа. Задержку оболочек также наблюдают при их внутриутробном
инфицировании, когда легко нарушить их целостность.
Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа
выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки.
Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в
позднем послеродовом периоде. Иногда массивное кровотечение возникает после выписки из родильного дома на 8–
21-е сутки послеродового периода (позднее послеродовое кровотечение). Выявление дефекта последа (плаценты и
оболочек), даже при отсутствии кровотечения — показание к ручному обследованию и опорожнению полости матки.
ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ
Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне
сохранённого рефлекторного ответа.
Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича
нервно-мышечного аппарата матки.
ЛЕЧЕНИЕ
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом
кровопотери (табл. 53-1).
Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде__
| Очередность | 1-я очередь.Окситоцин | 2-я очередь.Метилэргометрин | 3-я очередь.ПГ |
| Начальная доза и способ введения | 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно | 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно | Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно |
| Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) | 20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин | 0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости — 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч | 0,25 мг каждые 15 мин |
| Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (2 мг) |
| Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, АГ, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ |
На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В
последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.
Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный
массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота
кладут пузырь со льдом.
Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении
| Менее 1500 мл | Более 1500 мл |
| Инъекция ПГ в миометрий (динопростон 0,5 мг) | |
| Ишемизация матки путём наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии) | Перевязка внутренних подвздошных артерий |
| Гемостатические компрессионные швы на матку | |
| Перевязка внутренних подвздошных артерий |
При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.
В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через
переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.
В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую
кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное
обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов
приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер
массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится
неблагоприятным.
В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду
(тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны__
Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона
Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают
небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив
шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором
натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня
баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.
Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови
из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что
в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на
несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается).
Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после
чего он может быть извлечён из полости матки.
При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при
наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.
При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение
вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.
По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и
дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального
края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см
медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал)
перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном
направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают
на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают
разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.
При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.
При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки
сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание
собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).
При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.
Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию__
Ø Оценка степени тяжести гестоза, эффективности проведения терапии, состоянии плода и фетоплацентарной системы, показания к досрочному родоразрешению, методы родоразрешения;
Классификация включает несколько форм гестоза.
• Гестоз различной степени тяжести:
G лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)];
G средней степени (8–11 баллов);
G тяжёлой степени (12 баллов и более).
• Преэклампсия.
• Эклампсия.
Для своевременной диагностики заболеваний выделяют доклиническую стадию гестоза, так называемый прегестоз.
В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз.
«Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными
заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне
предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией,
заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере
условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение
пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).
Таблица 31-3. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах
| Симптомы | Баллы | |||
| Отёки | Нет | На голенях или патологическое увеличение массы тела | На голенях, передней брюшной стенке | Генерализованные |
| Протеинурия | Нет | 0,033–0,132 г/л | 0,132–1 г/л | 1 г/л и более |
| Систолическое АД | Ниже 130 мм рт.ст. | 130–150 мм рт.ст. | 150–170 мм рт.ст. | 170 мм рт.ст. и выше |
| Диастолическое АД | До 85 мм рт.ст. | 85–95 мм рт.ст. | 90–110 мм рт.ст. | 110 мм рт.ст. и выше |
| Срок появления гестоза | Нет | 36–40 нед или в родах | 35–30 нед | 24–30 нед и ранее |
| ЗРП | Нет | Нет | Отставание на 1–2 нед | Отставание на 3–4 нед и более |
| Фоновые заболевания | Нет | Проявление заболевания до беременности | Проявление заболевания во время беременности | Проявление заболевания до и во время беременности |
Общее число баллов с учётом всех критериев при лёгкой степени гестоза составляет менее 7, при средней — 8–11,
при тяжёлой — 12 и более
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Цель лечения гестоза — восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы,
устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог, оптимальное родоразрешение.
«Золотым стандартом» является внутривенное введение магнезии в необходимых количествах в зависимости от
степени тяжести заболевания, осмо-онкотерапия с учётом дефицита белка и ОЦК.
Показания к госпитализации
При отёках I степени возможно проведение терапии в условиях женских консультаций. При отёках II–IV степени, гестозе лёгкой и средней степени тяжести беременную госпитализируют и лечение осуществляют в условиях
стационара. Беременных с гестозом тяжёлой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать
в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющие реанимационное отделение и
отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжёлом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапию
начинают с того момента, когда врач впервые увидел беременную (дома, в момент транспортировки, в приёмном
отделении лечебного стационара).
Терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение должно быть
патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. Тактика врача при гестозе направлена на
восстановление функции жизненно важных органов, своевременное родоразрешение.
Немедикаментозное лечение
Особое внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащённая белком, без
злоупотребления соли) и водному режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении
массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в
7 дней), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный творог (200 г), яблоки (до 600 г),
200 мл кефира или другой жидкости.
Беременным рекомендуют «Bed rest» —отдых в постели до 2– ч в дневное время, что увеличивает кровоток в
плаценте, почках, способствуя нормализации диуреза.
Медикаментозное лечение
Важное значение в комплексной терапии отдают нормализации функции ЦНС, снижению центральной и
рефлекторной гиперактивности. С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие лечебно-
охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века
(1899 г.), актуально и в настоящее время. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует
отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт валерианы по 2 табл. 3 раза в день,
настойка пустырника по 0,5 столовой ложки 3 раза в день, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл 3– раза
в день).
Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей возможно назначение диазепама.
В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:
•нормализация осмотического и онкотического давления;
•воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима;
•снятие генерализованного спазма сосудов;
•нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;
•улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;
•регулирование водно-солевого обмена;
•нормализация метаболизма;
•нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;
•проведение антиоксидантной терапии;
•проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;
•предотвращение утяжеления гестоза путём своевременного щадящего родоразрешения;
•ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии
(ганглиоблокаторы короткого действия) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;
•проведение профилактики кровотечения и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;
•лечение гестоза в послеродовом периоде.
Патогенетически обоснованным золотым стандартом терапии гестоза считают осмоонкотерапию, которая включает
внутривенное введение сульфата магния (дозы и способ введения см. ниже), гидроксиэтилкрахмала и белковых
растворов (альбумин, свежезамороженная плазма). Дополняют терапию гипотензивными препаратами (спазмолитики
центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов,
ганглиоблокаторы и др.). Проводят также терапию, направленную на устранение сосудистых расстройств,
гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного обмена,
КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.
Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо лёгкого
наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное,
спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он обладает слабым гипотензивным эффектом,
однако, несмотря на это, его эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния — умеренно генерализованный
вазодилататор — угнетает ЦНС, а также возбудимость и сокращения гладких мышц, снижает содержание
внутриклеточного кальция, подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение
катехоламинов. Препарат устраняет спазм мозговых и почечных сосудов, улучшает маточный кровоток.
Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект
наблюдается при концентрации 10 мэкв/л (табл. 31-4). Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез
менее 30 мл/ч.__ Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью инфузомата, что приводит к более быстрому
наступлению эффектов терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным введением. Доза
препарата определяется исходным уровнем АД и массой тела беременной. В практическом отношении допустимы
следующие дозы сульфата магния в сутки (сухого вещества в граммах):
• при гестозе лёгкой степени — до 12 г;
• при гестозе средней степени — до 18 г;
• при гестозе тяжёлой степени и преэклампсии — 25 г;
В течение первых 20 мин вводят 2–4 г. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1–2 г/час в
зависимости от степени тяжести течения гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря
применению инфузомата*.
* Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной
инфузии при снижении функции почек.
Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или СН, снижением выделительной функции
почек и сухожильных рефлексов. Антидотом сульфата магния выступает кальций, который следует вводить при
первых симптомах передозировки, поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно 10 мл 10% раствора
кальция глюконата и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят к ИВЛ.
Гипотензивная терапия. Нормализации микродинамики у беременных с гестозом достигают назначением
гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во
время беременности (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). В связи с этим беременным
продолжают назначать малоэффективные препараты, не оказывающие влияние на состояние плода, например
спазмолитики.
В настоящее время не существует чётких критериев как для начала гипотензивной терапии, так и выбора её вида.
Следует придерживаться дифференцированного подхода к гипотензивной терапии в зависимости от характера
гипертонии (гипертоническая болезнь, гестоз).
При гестозе гипотензивные препараты назначают при систолическом АД, превышающем исходное до беременности
на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст.
При гестозе лёгкой и средней степени проводят монотерапию, при тяжёлой степени — комплексную.
Гипотензивные препараты следует применять под контролем суточного мониторирования АД и показателей
гемодинамики, ориентируясь по которым возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства.
При недостаточном гипотензивном эффекте терапии сульфатом магния целесообразно назначение стимуляторов
центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа), кардиоселективных β-адреноблокаторов (атенолол,
метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин).
В настоящее время ведутся дискуссии о влиянии β-адреноблокаторов на состояние плода. Есть указания на то, что
они способствуют развитию ЗРП. Однако результаты проведённых исследований этого не подтверждают.
Необходимо тщательное наблюдение за цифрами АД. Одновременно сульфат магния и блокаторы медленных
кальциевых каналов (нифедипин) не назначают, поскольку возможна резкая гипотония.
Выбор гипотензивных препаратов имеет важное значение у беременных, у которых гестоз развился на фоне
гипертонии, в результате чего они вынуждены длительно принимать лекарственные средства. В этом случае
наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов:
• селективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол) под контролем состояния плода;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе пролонгированного действия);
• α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);
• α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин).
Наиболее изученные препараты, не оказывающие отрицательного влияния на состояние плода, — метилдопа,
клонидин.
При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не
приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения АД возможно
уменьшение маточно-плацентарного кровотока.
Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной
терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой — нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления
плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой
степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию
проводят под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и
более — о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния
центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый__ индекс, фибриноген, D-димер — в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах
физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.
Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение
кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 200–250 мл одногруппной
свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина.
Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)
Кровезаменители и компоненты:
• гидроксиэтилкрахмал;
• альбумин;
• свежезамороженная плазма.
В настоящее время для борьбы с гиповолемией и нарушениями микроциркуляции предпочтение отдают препаратам
гидроксиэтилкрахмала, который способен связывать и удерживать воду из интерстициального пространства во
внутрисосудистое.
В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из коллоидов используют
свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза (12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4)
[молекулярная масса], из кристаллоидов — раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение коллоидов и
кристаллоидов, объём инфузионной терапии определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов жидкости, так как возможно развитие
гипергидратации и отёка лёгких. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести объём инфузионной терапии
составляет 500 мл (максимально — 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать
700–900 мл (1000–1200 мл).
Начиная инфузионную терапию, возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку сама по себе
катетеризация центральной вены чревата тяжёлыми осложнениями. При отсутствии эффекта от проводимой терапии
(если диурез не восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и
дальнейшего введения растворов.
При инфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале инфузии объём
растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости
количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.
Нормализации водно-солевого обмена достигают путём восстановления диуреза, для чего при гестозе лёгкой и
средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима назначают мочегонные фитосборы
(почечный чай, берёзовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки
василька синего), а при отсутствии эффекта от последних — калийсберегающие диуретики (триамтерен).
Петлевые диуретики (фуросемид) назначают при восстановлении ЦВД до 4–6 см вод.ст. и содержании общего белка в
крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час. При форсированном диурезе возможно__ развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может
развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии.
Дезагреганты и антикоагулянты. Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и
коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и
антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты применяют под контролем
показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов.
При лёгком гестозе назначают таблетированные дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), при средней и
тяжёлой степени — их периодические инфузии с перерывом 1–3 дня на фоне применения таблетированных
препаратов. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3–4 нед.
Показания к назначению антикоагулянтов — снижение эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже,
антитромбина-III до 85–60% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным
тромбоэластограммы), появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, D-димера, врождённые дефекты
гемостаза. В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция,
эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно применять путём ингаляций; его не следует назначать при
тромбоцитопении, выраженной АГ (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза
кровоизлияния.
Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований в
отечественном акушерстве важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и
мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Одновременное их применение в
комплексной терапии считают оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести и нормальном
состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин E (до 600 мг/сут в течение 3–4 нед), актовегин♥
(600 мг/сут), глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с липостабилом♥ (по 2 капсулы 3–
4 раза в день). При лёгкой форме гестоза показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней и
тяжёлой степени, особенно при ЗРП, — внутривенные инфузии этих препаратов (по 5–10 мл).
Антиоксиданты и мембраностабилизаторы целесообразно применять под контролем содержания незаменимых
жирных кислот, уровня перекисного окисления липидов.
Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного
кровообращения, что осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью можно назначать β2-
адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в индивидуально переносимых дозах).
При положительном эффекте терапии длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза, состоянием
плода, сроком гестации. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре
должна составлять не менее 2 нед. Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить
противорецидивную терапию, включающую соблюдение режима питания, фитосборы, спазмолитики, дезагреганты,
антиоксиданты, мембраностабилизаторы. Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до
родоразрешения. При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило, временный эффект.
Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза часто диктуется небольшими сроками гестации (до 30–32 нед), когда
родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (процент
смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации считают пролонгирование
беременности.
Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС плода. После 34–35 нед терапия тяжёлого
гестоза в большей мере направлена на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская
тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста.
Если рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии,
тогда беременность можно пролонгировать до 36–38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода
или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной
ситуации считают КС, особенно, если срок гестации не превышает 35–36 нед.
Лечение преэклампсии и эклампсии
Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной
терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.
Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:
• купирование и профилактика приступов эклампсии;
• восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).
В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г струйно, суточная доза 50 г сухого
вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ,
проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.
Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не
удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно,
а при отсутствии эффекта — общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.
Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа
эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.
Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация
желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).
При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно
родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения,
способствуя, в частности, снижению АД.
Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах
гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной
и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.__ Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение
которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при
содержании его в крови менее 25 г/л.
Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего
выполняют родоразрешающую операцию.
В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а
также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят
профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию.
При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы
детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация.
Показания к ультрафильтрации:
• постэклампсическая кома;
• отёк мозга;
• некупируемый отёк лёгких;
• анасарка.
Лечение беременных при HELLP-синдроме
В комплекс лечения входят:
• интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия);
• срочное абдоминальное родоразрешение;
• заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые
12 ч), переливание свежезамороженной плазмы;
• профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путём коррекции гемостаза;
• антибактериальная терапия.
Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые 6 ч количества эритроцитов и
тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени
свёртывания крови, печёночных трансаминаз.
Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-
трансфузионную терапию дополняют назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с большими
дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки), заместительной терапией (свежезамороженная плазма не
менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии тромбоконцентрата
допустимо введение не менее четырёх доз плазмы, обогащённой тромбоцитами.
Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно
внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Показания к досрочному родоразрешению при гестозах:
• гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней;
• тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2–6 ч;
• гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения;
• эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг,
отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).
Показаниями к КС считают тяжёлые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии эффекта от терапии в
течение 2–4 ч; эклампсию и её осложнения, задержку роста и хроническую гипоксию плода. Наиболее оптимальный
метод обезболивания при проведении КС — регионарная анестезия.
Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют при удовлетворительном состоянии беременной,
наличии эффекта от лечения, отсутствии внутриутробного страдания плода (по данным УЗИ и кардиомониторного
исследования).
При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния
матки и подготовки шейки матки к родам в канал шейки матки вводят ламинарии. Возможно также введение в задний
свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производят родовозбуждение со
вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.
В первом периоде родов назначают сульфат магния и проводят гипотензивную терапию по показаниям. Инфузионную
терапию снижают до минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной анестезии.
Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая
ряд достоинств. Это высокая эффективность обезболивания (92–95%), сохранение сознания больной, наличие
симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; отсутствие угнетающего влияния на
сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; экономичность.
Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при её слабости проводят в зависимости от состояния
беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов
(окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (АГ, мозговых и диспепсических симптомах, гипоксии плода)
показано оперативное родоразрешение.
Во втором периоде родов также показана регионарная анестезия. Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При
невозможности выполнения регионарной анестезии проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами.
Возможно применение акушерских щипцов. Мёртвый плод служит показанием к плодоразрушающей операции
(перфорация головки).
В конце второго периода и в третьем периоде родов у рожениц с гестозом проводят профилактику кровотечения
окситоцином или динопростом (внутривенно капельно). Комплексную терапию гестозов следует проводить и в
послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.
Ø Разработка дифференциального плана ведения родильниц после осложненных и оперативных родов. Выбор соответствующих методов лечения и обезбаливаний.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди
матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в
асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем
послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам
группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие
реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой
жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют
утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после
операции) и антибактериальные лекарственные средства.
Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника
после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а
затем назначают очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после
операции.
Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием
асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в
матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки
снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под
наблюдение врача женской консультации.
Ø Проведение профилактики развития послеродовых восполительных заболеваний в группах риска;
Основной фактор риска послеродового эндомиометрита — оперативное родоразрешение, поэтому во всех случаях КС
показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы
антибиотика широкого спектра действия:
·цефалоспорина I–II поколения (цефазолин, цефуроксим);
·аминопенициллина с ингибитором b-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота).
Рациональная антибиотикотерапия снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70%. По
показаниям проводят плановую дородовую санацию родовых путей.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры
тела, появлении болезненности в нижних отделах живота и мутных выделений с неприятным запахом.
ПРОГНОЗ
При адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятен. В ряде случаев (Ã2%) при неэффективном лечении
возможна генерализация инфекционного процесса с развитием чрезвычайно тяжёлых осложнений — перитонита,
тазовых абсцессов, тромбофлебита вен таза, сепсиса.
Профилактика послеродового сепсиса основывается на точной диагностике и эффективном лечении локальных
проявлений инфекции — эндомиометрита, мастита, пиелонефрита, раневой инфекции и др.
ПРОГНОЗ
Сепсис — наиболее грозное инфекционное осложнение в акушерстве. При тяжёлом сепсисе и септическом шоке
летальность достигает 65%
Послеродовый мастит ПРОФИЛАКТИКА
·Соблюдение правил грудного вскармливания.
·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры
тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.
Ø Составление плана дальнейшего ведения женщин из группы «риска» и разработка принципов реабилитации в женской консультации.
Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции
матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани
бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов
следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения
пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен убедиться, что у родильницы
нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а
иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.
Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следует
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 139 | Нарушение авторских прав