|
Читайте также: |
Истмикокорпоральное кесарево сечение При истмикокорпоральном КС предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном КС.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря
При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи
Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до
мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают её вниз и удерживают зеркалом.
На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см). Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев. Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми
тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану
Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый
сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.
При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)]. Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.
Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену, но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см. Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию
брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки,
червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота — непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз — отдельные швы или
непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы, на разрез кожи — либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря
В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка. Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время КС до этапа ушивания операционной раны и после рождения последа.
При проведении КС по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.
· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.
В данной модификации КС лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости.
Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают
указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.
Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.
Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда
на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.
Повторное КС производят по старому рубцу с его иссечением. Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
Ø Выработка тактики ведения родов при патологически протекающей беременности, преждевременных и запоздалых родах, определение показаний к оперативному родоразрешению.
По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности
(154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов.
Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
· повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и
в пояснице;
· чувство давления и распирания в области влагалища;
· учащённое мочеиспускание — симптом низкого расположения предлежащей части.
При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании ОВ
уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы
интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости
плода.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед
беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.
Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза
показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При
наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение
родильного дома.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.
Физиотерапевтические методы — электрофорез магния__
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:
· токолитическую терапию;
· профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
· седативную и симптоматическую терапию.
Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления
сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой
скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания
токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные b2-
адреномиметики и магния сульфат.
Из селективных b2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин и сальбутамол. Приём b2-
адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил
по 40 мг, нифедипин по 10 мг).
Способ введения и дозы:
· гексопреналин (гинипрал©) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении — 100 мкг
на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20–
25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для
поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза —
до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для
обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата
и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг — 60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;
· фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе
глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно
увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора — 15–20
капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается
максимальное введение препарата — 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки
переходят на поддерживающую скорость введения — 1–2 мкг/мин;
· сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия
хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза — в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в
500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной
деятельности матки и от переносимости препарата.
В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное
применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков
постепенно снижают в течение 8–10 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b2-
адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
Побочные эффекты при применении b2-адреномиметиков:
· гипотония;
· сердцебиение;
· потливость;
· тремор;
· беспокойство;
· головокружение;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота;
· гипергликемия;
· аритмия;
· ишемия миокарда;
· отёк лёгких.
Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии b2-адреномиметиками.
Противопоказания для лечения b2-адреномиметиками:
· гиперчувствительность;
· тиреотоксикоз;
· феохромоцитома;
· мерцательная тахиаритмия;
· миокардит;
· ишемическая болезнь сердца;
· синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
· артериальная или лёгочная гипертензия;
· гипокалиемия;
· печёночная или почечная недостаточность;
· закрытоугольная глаукома;
· ПОНРП;
· некоррегируемые нарушения углеводного обмена.
С целью подавления сократительной деятельности матки в сочетании с b2-адреномиметиками применяют блокаторы
кальциевых каналов — верапамил (блокатор кальциевых каналов первого поколения, производное
дифенилалкиламина). По эффективности антагонисты кальция практически не уступают b2-адреномиметикам. Для
токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b2-адреномиметиков.
Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок,
тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев__
рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных»
трансаминаз.
Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром
Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.
Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или
500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25%
раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут. Во время введения препарата
необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для
отмены препарата.
Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b2-адреномиметиками, в
случае невозможности исключения отслойки плаценты.
Противопоказания к магнезиальной терапии:
· гиперчувствительность;
· артериальная гипотензия;
· угнетение дыхательного центра;
· выраженная брадикардия;
· АВ-блокада;
· тяжёлая ХПН.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов — основной принцип
организации медицинской помощи при преждевременных родах.
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного
ребёнка врачанеонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и
включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и
лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.
Врачнеонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить
транспортировку ребёнка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.
В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.
При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию. Введение стимулирующих средств при
преждевременных родах следует проводить осторожно, отслеживая характер родовой деятельности и состояние
плода. Наиболее эффективный метод родостимуляции — сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и ПГ-F2a в дозе
2,5 мг в 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Введение должно проводиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В
дальнейшем дозу увеличивают каждые 10–20 мин на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за
10 мин. Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, например окситоцина, через инфузомат:
0,075 мкг/мин в/в капельно.
При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации
сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора
натрия хлорида без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается,
то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периодах.
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение
так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано.
Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34–37 нед.
Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой
патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами
определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ,
введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.
Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной анальгезии в родах. Для неё используют не
менее 120 мл 0,5% раствора новокаина или 10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен
решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации –чем меньше срок, тем
более показана перинеотомия.
При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы
или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с
соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием
пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при
смешанном и ножном.
Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер или гиповолемию у
новорождённого. Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно
проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей,
оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определния объёма и этапности лечебных
мероприятий.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике
(внутривенное введение преимущественно окситоцина).
Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально.
В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:__
· при перинатальном риске;
· тазовом предлежании;
· при поперечном, косом положении плода;
· при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);
· совокупности различных показаний.
Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед
целесообразно только при наличии реанимационноинтенсивной неонатальной службы. Во время производства
операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое»
разведение краёв раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.
Следует отметить, что наиболее щадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре.
В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей
неонатальной службы акушерского учреждения.
В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем
над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок
беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта лёгких
плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. Описаны благоприятные исходы даже в случае
сверхдлительного (до 4–5 недель) излития вод.
Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:
· госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;
· обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока — смена стерильных
подкладных пелёнок 3–4 раза в день и ежедневная смена белья;
· постельный режим;
· ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;
· контроль количества и характера подтекающих вод;
· трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;
· контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;
· мазки на микрофлору каждые пять дней.
При наличии оснащённой лабораторной базы посев из цервикального канала с определением чувствительности к
антибиотикам, при наличии иммунологической лаборатории — определение С-реактивного белка.
В течение 48–72 ч проводится токолитическая терапия.
У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная
терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита.
Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании беременности или отказе от него.
Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных
осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога,
который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых
последствиях того или иного решения.
Примерные сроки нетрудоспособности
Длительность нетрудоспособности зависит от выраженности угрозы прежде-временных родов.
После произошедших преждевременных родов выдается послеродовый отпуск на 86 дней.
Оценка эффективности лечения
Пролонгирование беременности свидетельствует об эффективности проводимого лечения.
При ПРПО критерии эффективности:
· прогрессирование беременности;
· отсутствие симптомов хорионамнионита;
· отсутствие признаков нарушения состояния плода.__
ПРОФИЛАКТИКА
Наблюдение за беременной, своевременная диагностика и лечение возникающих нарушений (инфекции, ИЦН,
сопутствующей экстрагенитальной патологии).
К профилактическим мероприятиям относят:
· рациональную предгравидарную подготовку;
· выделение групп риска по преждевременным родам;
· профилактику плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.
Переношенная беременность является серьёзным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным
исходам. В прошлом диагноз переношенной беременности часто сочетался с неверным определением срока
беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря точному определению срока
беременности при сонофетометрии в I и II триместре беременности. Увеличение срока гестации по сравнению с
нормой приводит к экспоненциальному росту осложнений для матери, плода и новорождённого
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Беременность называют переношенной (postterm pregnancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более.
Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой
беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature
infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как
запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом.
Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки
физического статуса плода и новорождённого. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по
результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной
долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности. В МКБ10 такой нозологической единицы нет.
ЛЕЧЕНИЕ
В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая
снизить ПС в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы
риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в
стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от
зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.
Перенашивание беременности — относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии
отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология,
возраст беременной, данные акушерскогинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии
плода вопрос может быть решён в пользу КС.
Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию
Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в
две принципиальные схемы.
В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки
матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более (см. главу «Клинические методы обследования
берменных»). Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:
· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода,
повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion) и ДП;
· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–
1 случай на 1000 беременностей).
При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:
· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки
матки;
· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.
Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое
производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только
при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в
предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты
ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.
При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 65 | Нарушение авторских прав