|
Читайте также: |
·Производят дообследование беременной:
Gизучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
GУЗИ —предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
Gрентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) по
показаниям;
Gамниоскопия по показаниям;
Gоценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
Gоценка готовности организма женщины к родам.__
Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на
3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
GК группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза,
гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность,
первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
GВ группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны
проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и
сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
GК группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя
применение мониторного контроля также оправданно.
Максимальное количество полученных по шкале баллов — 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные
роды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в
0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейка
матки незрелая.
Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения
рентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При
сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.
Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.
Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
Gмониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
Gведение партограммы;
Gсвоевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
Gсвоевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
Gмониторный контроль;
Gвутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
Gвнутривенное введение спазмолитиков;
Gрассечение промежности;
Gручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.
После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют
при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального
членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к
туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди
скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища
вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.
При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу
бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно
способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси
родового канала (рис. 52-13, а).
По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно
прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует
стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б__
Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а
затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту
рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент
несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.
Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для
последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно
укладывают на живот роженицы.
Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное
давление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.
При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).
При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних
углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого
пояса и освобождение последующей головки плода).
При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли
плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек,
разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений —
достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо
задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный
Цовьяновым.
Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и
ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В
результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное
предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги
После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом
ягодичном предлежании.
Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки)
оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения
плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным
родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.
Ø Контрольное ручное обследование послеродовой матки. Ручное вхождение в матку(отделение плаценты).
ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ
Оперативные вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и выделение плаценты при
задержке её отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценты) и удалении отделившегося последа
при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.
В послеродовом периоде оперативные вмешательства включают зашивание разрывов мягких тканей родовых путей
(шейки матки, влагалища, вульвы), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при её
вывороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой,
введённой в полость матки, с последующим удалением последа.
Синонимы
Ручное выделение плаценты.
ПОКАЗАНИЯ
Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в
первые 10–15 мин после рождения ребёнка.
Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном
плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа,
показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в
длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром,
помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и
пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят
выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.
Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или
отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности
плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного
сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их
расправления, для чего плаценту следует поднять.
После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2%
раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих
утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань
плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию
геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты
показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после
гистологического исследования.
РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ
Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её
полость.
ПОКАЗАНИЯ
Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:
· миомы матки;
· антенатальной или интранатальной гибели плода;
· пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);
· кровотечения в послеродовом периоде;
· разрыва шейки матки III степени;
· рубца на матке.
Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв
матки или при гипотоническом кровотечении.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок
матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.
Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков__
оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный
наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.
Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.
Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением
задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём
проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа
внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на
сократимость.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6–8 нед. Послеродовый
период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний.
ПОКАЗАНИЯ
Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
· разрыв или разрез промежности;
· разрыв стенок влагалища;
· разрыв шейки матки;
· разрыв вульвы;
· образование гематом вульвы и влагалища;
· выворот матки.
В позднем послеродовом периоде показанием для оперативного вмешательства служат:
· образование свищей;
· образование гематом вульвы и влагалища.__
Ø Прерывание беременности в позднем сроке;
МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II И III ТРИМЕСТРАХ
Медицинские показания к прерыванию беременности во II и III триместрах:
· показания со стороны матери — психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья
и жизни женщины в случае сохранения беременности, острые вирусные заболевания;
· показания со стороны плода — пренатальная диагностика тяжёлых ВПР, антенатальная гибель плода.
Методы прерывания беременности во II и III триместрах делят на хирургические и терапевтические. К хирургическим
методам относят инструментальное удаление плодного яйца и гистеротомию (малое КС), к терапевтическим —
различные схемы назначения лекарственных препаратов для индукции сократительной активности матки и изгнания
плода (ПГ, антипрогестагены, окситоцин, гипертонические агенты).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА, ВЫСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ
Операция хирургического прерывания беременности заключается в расширении шейки матки и одномоментной
эвакуации плода с предварительной подготовкой шейки матки с помощью гидрофильных расширителей или
вагинальных суппозиториев, содержащих ПГ.
Показания
Инструментальное удаление плодного яйца производят при беременности сроком менее 16 нед.
Подготовка к операции
Для инструментального удаления плодного яйца необходимо предварительное расширение канала шейки матки.
Для подготовки шейки матки к хирургическому прерыванию беременности во II триместре используют синтетический
осмотический дилататор из дилапана (4´65 мм), зонды которого за 12 ч до планируемой операции. Количество зондов
определяется сроком беременности (в 13–16 недель — 1–2 зонда, 17–22 недель — 2–3 зонда, 23–27 недель — 3–
4 зонда). При невозможности одновременного введения всех зондов их добавляют постепенно с интервалом 2–3 ч.
Для расширения канала шейки матки также применяют тампоныламинарии, которые вводят за 12–24 ч до прерывания
беременности (повторное введение возможно через 12 ч).
С осторожностью назначают мизопростол (400 мг вагинально за 3 ч до операции), мифепристон (200 мг внутрь за 12–
24 ч до операции).
Особенности ведения послеоперационного периода
Непосредственно в ходе выполнения аборта или сразу после его завершения целесообразно произвести
ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.
ГИСТЕРОТОМИЯ
Показания
Выраженный стеноз шейки матки в результате предшествующих лечебнодиагностических манипуляций; наличие
злокачественных процессов органов репродуктивной системы; осложнения, возникшие во время проведения аборта
(кровотечение, повреждение матки), не позволяющие его закончить вагинальным путём.
Техника операции
Вскрытие матки производят в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырноматочной складки. Разрез также
можно провести по средней линии тела матки.
ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПРОСТАГЛАНДИНЫ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Действие ПГ зависит от их вида, способа введения, гормонального фона.
Синтетические ПГ стимулируют образование организмом собственных ПГ, поэтому их действие физиологично и
безопасно. ПГF2a оказывает непосредственное стимулирующее влияние на специфические функциональные
структуры клеток миометрия. ПГЕ2 стимулирует гладкую мускулатуру матки и влияет на гемодинамику в шейке матки,
что приводит к ее созреванию.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Разработаны схемы назначения ПГ для прерывания беременности во II и III триместрах (табл. 144).
Таблица 14-4. Схемы назначения простагландинов для прерывания беременности во II и III триместрах
Препарат
Схема назначения
Динопрост
Внутриамниально — 25 мг через каждые 6 ч или 40–50 мг при однократном введении (первые 5 мг вводят
медленно, остальные 35–45 мг в течение последующих 5 мин). Через 24 ч возможно дополнительное__
введение 10–40 мг препаратаВнутривенно — раствор с концентрацией препарата 15 мкг/мл вводят со
скоростью 2,5 мкг/мин в течение 30 мин (не менее). Возможно увеличение дозы на 2,5 мкг/мин каждый
час до появления регулярных сокращений матки (не более 20 мкг/мин). При отсутствии эффекта в
течение 12–14 ч введение препарата прекратить
Динопростон
Внутриамниально — 2,5 —10 мг однократноЭкстрамниально — раствор с концентрацией препарата 1,5–
5 мкг/мл вводят со скоростью 20–150 мкг/ч с увеличением дозы на 10 мкг/ч, при необходимости каждые
15 мин (в течение 36 ч)Вагинально — 20 мг через 3–6 ч
Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сократительной активности матки показано внутривенное
введение окситоцина, ПГ, обезболивающих и спазмолитических средств. Через 30–40 мин после назначения
указанных препаратов развивается регулярная сократительная активность матки.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Среди побочных эффектов ПГ отмечают высокую частоту нарушений со стороны ЖКТ (рвота, диарея, вздутие
живота).
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ
Гипертонические агенты менее эффективны, чем ПГ.
Гипертонический солевой раствор (40 г натрия хлорида, растворённые в 200 мл дистиллированной воды) вызывает
осмотическое повреждение, приводящее к некрозу амниона, хориона и плодной поверхности плаценты. 20% раствор
вводят внутриамниотически медленно в количестве меньшем на 20–30 мл, чем выводится по контролем
ультразвукового сканирования. Пути введения — трансабдоминальный, трансцервикальный, трансвагинальный. От
момента введения до появления регулярной сократительной деятельности проходит в среднем 17–21 ч. После
изгнания плода проводят инструментальное обследование стенок матки под контролем УЗИ.
Гипертонический раствор мочевины (80 мг мочевины, растворённой в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида)
вызывает осмотическое повреждение амниона и хориона, что приводит к высвобождению ПГ. Введение мочевины
сочетают с внутриамниотическим введением динопроста в дозе 5–10 мг или динопростона в дозе 2,5–5 мг.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
По данным, полученным Объединённой программой исследований абортов (JPSA), расширение шейки матки и
эвакуация плода сопровождаются развитием основных осложнений реже, чем терапевтический аборт при сроках
беременности 16–18 нед, однако при более поздних сроках частота осложнений примерно одинакова.
Кровотечение после аборта при беременности в сроке более 30 нед возникает у 8,5 на 1000 женщин, в среднем — 1,5
на 1000. Перфорация матки возникает у 1,4 на 1000 женщин (частота ниже на более ранних сроках беременности);
объём оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации травмы, времени от момента
диагностики повреждения матки и т.д. Травмирование шейки матки составляет меньше 1% случаев (частота ниже на
более ранних сроках); нарушение целостности шейки матки в области внутреннего зева может способствовать
формированию шеечновлагалищных свищей.
Отсутствие эффекта от выбранного метода прерывания беременности составляет 2,3 на 1000 женщин (хирургические
методы) и 6 на 1000 женщин (терапевтические методы).
МС после выскабливания составляет 4,9 на 100 000 операций, при гистеротомии — 60 на 100 000 операций, при
инстиляционных методах — 10–20 на 100 000 операций.
ВЗОМТ как осложнение аборта наблюдают в 10% случаев; риск снижается при проведении профилактического
антибактериального лечения.
Осложнениями абортов также выступают нарушение менструального цикла и бесплодие.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
После прерывания беременности, вне зависимости от способа и срока её прерывания, всем неиммунизированным
RhDнегативным женщинам проводят иммунопрофилактику антиDиммуноглобулином. Рекомендуют контрацепцию в
течение 6–12 мес после аборта.
Беременность разрешена через 6–12 мес после аборта при устранении известных причин ВПР и гибели плода.__
Ø Проведение инфузионно-трансфузионной терапии;
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком — комплексная проблема, требующая
координированных действий команды специалистов.
При остановке кровотечения во время беременности показано экстренное родоразрешение и применение
утеротоников. При неэффективности переходят к следующим мерам:
1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность);
2) гемостатические швы: «рюкзачный» по B-Lynch, «квадратный» по Cho, «матрасный» по Hamann, а также шов,
стягивающий нижний маточный сегмент;
3) перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) и/или перевязка маточных артерий;
4) гистерэктомия.
Для остановки кровотечения после родов следует примененять в порядке очередности:
1) наружный массаж матки;
2) утеротоники;
3) ручное обследование матки;
4) ушивание разрывов родовых путей.
После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При
отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов
остановки кровотечения.
Реанимационное пособие осуществляют по схеме ABC: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и
кровообращение (circulation). То есть необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания,
применить ингаляцию кислорода или ИВЛ с кислородом и восстановить адекватное кровообращение.
Крайне важно обеспечить периферический или центральный венозный доступ через два или более катетера 14–16G.
Также необходимо выполнение катетеризации мочевого пузыря, электрокардиоскопии, пульсоксиметрии, определение
АД, учёт кровопотери.
Основные задачи инфузионной терапии — восстановление и поддержание следующих показателей:
· ОЦК;
· транспорта кислорода и оксигенации тканей;
· системы гемостаза;
· температуры тела;
· КОС и электролитного баланса.
При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1–2 класса) и остановленном кровотечении проводят возмещение
кристаллоидами в 3-кратном объёме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря
составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3–4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве
последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал или 4% модифицированный желатин. Для первоначального
возмещения ОЦК при кровотечении 3–4 класса с кровопотерей 30–40% ОЦК применяют инфузию 2 л кристаллоидов и
1–2 л коллоидов (табл. 53-4).
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины
Мониторинг инфузионной терапии
Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 2–3 л за 5–15 мин под контролем ЭКГ, АД,
пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Необходимо стремиться к уровню
систолического АД £90 мм рт.ст. или £100 мм рт.ст. при АГ в анамнезе. Неинвазивное измерение АД в условиях
снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений).
Наиболее точный метод — инвазивное измерение АД, позволяющее также проводить исследование газов и КОС
артериальной крови.
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а ёмкость венозного русла снижена, поэтому замещение
потерянного ОЦК может вызвать затруднения. Быструю внутривенную инфузию в объёме 2–3 л считают безопасной.
Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно (250–500 мл за 10–20 мин) с оценкой гемодинамических
параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Получение достаточного для восстановления тканевой перфузии
заполнения левых отделов сердца требует довольно высоких значений ЦВД (10 см вод.ст. и выше).
В редких случаях сохранение низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД требует оценки работы
левых отделов сердца. В качестве стандартной методики применяют катетеризацию лёгочной артерии, крайне редко
использующуюся в акушерстве и грозящую серьёзными осложнениями. Малоинвазивные альтернативы — анализ__ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и
внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика PICCO),
чреспищеводная эхокардиография.
Конечной целью инфузионной терапии при шоке считают восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить
по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объёме 0,5–1 мл/(кг´ч).
В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяют также клиренс лактата и сатурацию смешанной
венозной крови. При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа
интенсивной терапии. Интенсивную терапию продолжают до снижения лактата £2 ммоль/л. При сохранении высокой
концентрации лактата в течение 24 ч прогноз сомнительный. Сатурация смешанной венозной крови отражает баланс
между доставкой и потреблением кислорода и коррелирует с сердечным индексом. Для определения сатурации
смешанной венозной крови необходим катетер в лёгочной артерии, однако было показано, что значения сатурации
крови из центральной вены близки к сатурации смешанной венозной крови. Необходимо стремиться к значениям
сатурации смешанной венозной крови ³70%.
Восстановление кислородотранспортной функции крови
Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови.
Показания к переливанию эритроцитарной массы — снижение Hb £60–0 г/л, кровопотеря ³0% ОЦК. Для
переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению
вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов.
В качестве альтернативы трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: аутодонорство, острая
нормоволемическая и гиперволемическая гемодилюция. Также возможна интраоперационная аппаратная реинфузия
крови, состоящая из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии
эритровзвеси. Относительное противопоказание —примесь ОВ. В этом случае применяют отдельный операционный
отсос для удаления ОВ, отмывание эритроцитов удвоенным объёмом раствора, применение лейкоцитарного фильтра
при возврате эритроцитов. В отличие от ОВ, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси
допустимо. В связи с этим при определении у новорождённого резусположительного фактора крови, резус-
отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу анти-резусгаммаглобулина.
Коррекция свёртывающей системы крови
Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто страдают под влиянием
препаратов для инфузии, при коагулопатии разведения и при возникновении ДВС-синдрома. Коагулопатия разведения
имеет клиническое значение при замещении более 100% ОЦК, проявляясь снижением содержания плазменных
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 83 | Нарушение авторских прав