Клинические проявления гповолемии

Реферативные материалы для электронной библиотеки

(Кафедра хирургии №1)

Год

“Шок у хирургических больных. Причины, диагностика, лечебная тактика”.

Тут я вышел из оцепенения и взялся за её пульс. В холодной руке его не было. Только после нескольких секунд нашел я немного заметную редчайшую волну. Она прошла... потом была пауза, во время которой я успел глянуть на синеющие крылья носа и белые губы... Хотел уже сказать: конец... к счастью, удержался... Снова прошла ниточкой волна. Вот как потухает порванный человек, - подумалось мне, - тут уже ничего не сделаешь…”

М.А. Булгаков ”Записки юного врача”

Определения понятия «шок»

Шок (от анг. shock — удар, потрясения) — патологический процесс, который развивается в ответ на влияние чрезвычайных раздражителей, который сопровождается прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и других функций. Собственно, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

Шок - острое общее нарушение гемодинамики с тенденцией к самоухудшению, которое приводит к нарастающему дефициту кислорода в клетках и сначала обратные, а позднее необратимые повреждения клеток.

Причины шока

По патогенезу шок подразделяется на:

• гиповолемический;

• кардиогенный;

• травматический;

• септический;

• анафилактический;

• неврогенный;

• комбинированные (объединяют элементы разных шоков).

В практике хирурга чаще всего приходится сталкиваться с гиповолемическим и септическим шоком;

Гиповолемический шок

Этот вид шока возникает вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови, которая предопределяет падение давления наполнения циркуляторной системы и снижения венозного возвращения крови в сердце. В результате развивается нарушения кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.

Причины

Объем циркулирующей крови может быстро уменьшиться по следующей причине:

• Кровопотеря. Внешняя или внутренняя кровопотеря (например, после повреждений, операций, при гастроинтестинальных кровотечениях, при нарушениях свертывания крови);

• плазмопотеря (например, при ожоге, перитоните, при повреждениях тканей, кишечной непроходимости);

• потеря жидкости организмом без соответствующего ее пополнения (например, при поносе, рвоте, кишечных свищях, обильном потовыделении, сахарном и несахарном диабете) приводит к растройству водно-электролитного обмена на пример гиповолемической гипернатриэмии.

Нарушения баланса жидкости и электролитов:

• При остром панкреатите: острая гиповолемия и гиповолемический шок. Дегидратация.

• При кишечной непроходимости: острая гиповолемия и дегидратация получаются в связи с потерей жидкости и депонированием их в просвет кишечника. Общий объем утраченной жидкости может быть очень большим. Потери носят изотонический характер, быстро приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, сначала на пример гиповолемического шока.

• При перитоните: выраженная изотоническая дегидратация, гиповолемический шок требует проведения срочных противошоковых мероприятий. Общая потеря жидкости из-за отсутствия заместительной терапии достигает 4-6 л и больше.

Септический шок – обусловленный сепсисом, снижение давления (гипотензия: АД меньше 90 мм.рт.ст.) при условиях адекватно пополненного ОЦК и невозможностью подъема АД выше 90 мм.рт.ст. путем применения симпатомиметиков.

Сравнительная характеристика нарушений гемодинамики при разных видах шока (Прибавление №1) Диагностика

Шоковый синдром ставят при наличии у больного острого нарушения функции сердца и кровообращения, которое оказывается следующими признаками:

• холодная, влажная, бледно-цианотическая или мраморная кожа;

• резко замедленное кровообращение ногтевого ложа;

• беспокойство, затемнения сознания;

• диспное;

• олигурия;

• тахикардия;

• уменьшения амплитуды артериального давления и его снижения.

Клиническая классификация разделяет шок на четыре степени по уровням его тяжести.

Шок И степени.

Сознание сохранено, больной контактный, слегка заторможенный. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс ускорен.

Шок II степени.

Сознание сохраненное, больной заторможен. Систолическое АД 90-70 мм ртутного столба, пульс 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное.

Шок III степени.

Больной адинамичный, заторможенный, на боль не реагирует, относительно вопросов отвечает однозначно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВТ) равняется нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).

Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний.

Отличают три степени изотонического обезвоживания (В.Хартиг):

I степень (дефицит около двух литров): утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, склонность к ортостатическому коллапсу, АД в положении лежа нормальное;

II степень (дефицит около четырех литров): апатия, анорексия, рвота, падения АД даже в положении лежа;

III степень (дефицит 5-6 л):сознание спутанное, шок, АД систолическое в положении лежа ниже 90 мм. рт. ст.

Оценка тяжести кровопотери

Американская Коллегия хирургов в 1982 году установила 4 класса кровотечений, в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов

класс	Клинические симптомы	Объем кровопотери	В мл.
l	Тахикардия в покое и при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическое), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции	15%	750-1250
ll	Ортостатическая гипотензия (более чем на 15 мм. рт. ст.), бледность	20-25%	1250-1750
lll	Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность, холодный пот, олигурия	30-40%	Более 1750
l	Нарушения сознания, коллапс, органная недостаточность	Более 40%	Более 2000

Клинические проявления гповолемии

Клинические проявления	Объем кровопотери (% от массы тела)
5%	10%	15%
Слизистые оболочки	сухие	очень сухие	«запеченные»
сознание	норма	норма	спутанное
Ортостатическое изменение АД и ЧСС	незначительные	воздержанные	выраженные
АД в покое	нормальное	сниженное	низкое
ЧСС в покое	норма или несколько повышена	увеличенная	выраженная тахикардия
диурез	немного сниженный	сниженный	значительно сниженный

Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих салфеток, тампонов, шариков, пеленок, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и сравнивают с объемом крови, которая находится в банке электроотсоса. Погрешность метода составляет 10-15%.

Для ориентировочной оценки уровня тяжести кровопотери можно рассчитывать индекс Альговера- Брубера, так называемый шоковый индекс.(отношения частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению)

- 0,54-0

- 0.78 – 10-20% -0,5-1,0л

- 0,99 -21-30% - 1,0-1,5л.

- 1,11 – 31-40% - 1,5- 2,0л.

- 1,38 – 41-50% - больше 2,0л

- больше 1,5 – больше 50%

Частота пульса

ЧСС 90-100 уд/мин - 10-20%

ЧСС до 120 уд/мин - 21-30%

ЧСС до 140 уд/мин. 31-40%

ЧСС более 140 уд/мин -41% и больше

Систолическое артериальное давление крови

АД сист. больше 100 мм. рт. ст. - 10-20%

АД сист. меньше 10 мм. рт. ст. - 21-30%

АД сист. меньше 70 мм. рт. ст. – 31-40%

АД сист. меньше 50 мм. рт. ст. – больше 41%

Дата добавления: 2015-07-10