Задача №18. Мужчина 48 лет, обратился за медицинской помощью в поликлинику к участковому

Мужчина 48 лет, обратился за медицинской помощью в поликлинику к участковому терапевту.

На приеме предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 37.8°С, кашель со скудной слизистой мокротой, слабость, снижение аппетита, потливость в ночное время. Болен в течение 4 недель. Принимал жаропонижающие и отхаркивающие препараты, которые эффекта не приносили.

Из анамнеза: 20 лет курит, алкоголь не употребляет.

При осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Перкуторно над верхушкой левого легкого определяется притупление легочного звука. ЧДД – 20 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное за исключением верхних отделов левого легкого, где выслушивается ослабление с единичными влажными хрипами. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружена округлая тень в S₁-S₂ левого легкого, низкой интенсивности, с нечеткими краями, однородной структуры с линейными тенями, идущими к левому корню. Левый корень не расширен.

Общий анализ крови: эритроциты – 3.7 ´ 10¹²/л, Hb – 119, лейкоциты – 12 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 3 %, базофилы – 1 %, п/я – 10 %, с/я – 52 %, лимфоциты – 16 %, моноциты – 18 %, СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес – 1021, белок – следы, эритроциты – 0-1 в п/з, лейкоциты – 2-3 в п/з.

Учитывая жалобы, данные осмотра, анамнез заболевания, рентгенологические изменения, данные общего анализа крови и мочи, участковый врач выставил больному диагноз внебольничной пневмонии и назначил в/м введение пенициллина по 1.000.000 ´ 4 р/день, бромгексин, отвар грудного сбора и витамины.

На контрольном рентгеновском снимке грудной клетки через 7 дней положительной динамики не обнаружено. Общего улучшения состояния и самочувствия больного не произошло.

Вопросы

1. О каком заболевании можно думать у больного, учитывая данные задачи.

2. Какие данные упустил доктор при опросе больного на приеме.

3. Как Вы думаете, что было необходимо провести больному при обращении к врачу, учитывая рентгенологическую картину процесса.

4. У какого специалиста необходимо было проконсультировать больного после рентгенологического контроля.

5. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

6. Дайте анализ результатов исследования мочи.

7. Какой клинический диагноз Вы бы выставили больному.

8. Перечислите заболевания, схожие по клинико-рентгенологическим данным задачи.

9. Составьте план лечения больного и назовите учреждение, где он должен лечиться.

10. Ваш прогноз при адекватном лечении.

Ответы к 18

1. Можно предположить туберкулезную этиологию – инфильтративный процесс в легких.

2. Не собран эпиданамнез по туберкулезу.

3. Исследование мокроты на МБТ, грибы, атипичные клетки и другую микрофлору, реакции Манту, томографию легких.

4. У фтизиатра.

5. В анализе крови: незначительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Изменения характерны для туберкулезного заболевания.

6. Показатели мочи в пределах нормы.

7. Инфильтративный туберкулез S₁-S₂ левого легкого, МБТ (?),

8. Периферический рак, бактериальная или грибковая пневмония, эозинофильный инфильтрат.

9. В схеме лечения использовать 4 АБП, патогенетическую и симптоматическую терапию в ПТД.

10. При адекватном лечении возможно полное рассасывание или формирование остаточных изменений.

Дата добавления: 2015-07-12