Туберкулезный плеврит. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика. Реабилитация.

Клиника:

1. Фибринозный: боли в гр клетке, сух кашель, непост субфебрилитет, небольш слабость, шум трения плевры

2. Эксудативный – боли в гр клетки, одышка, наростающая при накоплении эксудата; физикально – притупление перкуторного звука над нижними отджелами легкого, ослабление дыхания; линия Элисса – Дамуаза –Соколова – верхняя граница выпота

Подтверждение диагноза – выявление МБТ в мокроте или плевральном эксудате + гистологически путем биопсии плевры.

Диф диагностика: плевриты другой этиологии

Лечение: 3 препарата – в теч 3-6 мес, потом 2 препарат в теч 12 мес + неспецифическа терапия., оперативно – плевральная пункция, по показаниям – плеврэктомия, декортикация

Поражение плевры, развивающиеся как самост форма или как осложнение или как проявление полисерозита и хар-ся клин картиной, обусловленной экссудацией в грудну полость (или ее отсутствием)

В зависимости от особенностей патогенеза и клинического течения различают три варианта туберкулезных плевритов: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры (panphtisis pleurae).

ПЛЕВРИТ: Аллергич. плеврит, протекающий как параспецифич. реакция. В этом случае в плевральной жидкости микобактерии обнаружены не будут.

Перифокальный плеврит — повреждение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом.

Собственно туберкулёзный плеврит —острое,подострое,хроническое или рецидивирующее туберкулёзное воспаление плевры. Гематогенное обсеменение плевры бактериями туберкулёза с образованием на её листках туберкулёзных бугорков, в этом случае возможно бактериологическое выявление М. tuberculosis, а при торакоскопии — визуализация этого процесса и взятие биоптата.
Плеврит более часто осложняет туберкулез внутригрудных л.у., первичный комплекс, диссеминированный туберкулёз. В зависимости от характера плеврального содержимого туберкул плеврит может быть сухим(фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют туберкулёзной эмпиемой плевры.
Клиника: Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Больные часто указывают на переохлаждение и грипп как факторы, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экскурсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может проявляться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2-3 нед наблюдаются симптомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку.
Диагностика. Аллергический плеврит: в анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков.

Перифокальный плеврит Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс-курсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плевральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемнения. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалительное и фиброзное уплотнение плевральных листков.
Туберкулёз плевры: постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хрипами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая картина. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются межреберные промежутки. Характерными физикальными симптомами являются укороченный или тупой легочный перкуторный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.

рентгенологическое и ультразвуковое исследование. По мере накопления экссудата исчезает прозрачность в области реберно- диафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диафрагмой При увеличении объема жидкости в вертикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону Свободный плевральный выпот хорошо определяется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жидкость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала. При наличии в плевральной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении вне зависимости от положения тела больного(пневмоплеврит, пиопневмоторакс). Во время рентгеноскопии при движениях больного можно видеть колебания жидкости. Степень спадения легкого и сращения между висцеральной и париетальной плеврой четко определяются на КТ.
-Гиперергическая реакция на туберкулин имеет значение в диагностике туберкулезного плеврита у детей с первичным туберкулезом.
-Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкулезе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии, поэтому до начала лечения противотуберкулезными препаратами важное диагностическое значение имеет плевральная пункция с аспирацией содержимого

Дифф. Диагностика: При сухом (фибринозном) туберкулезном плеврите болевой синдром бывает причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, стенокардии, инфаркта миокарда. На поражение плевры указывает выявление характерного симптома сухого плеврита — шума трения плевры.

Экссудативный плеврит может сопровождать системные заболевания соединительной ткани, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз.

В срочных ситуациях при анализе рентгенологической картины необходимо четко дифференцировать большое скопление жидкости в полости плевры с ателектазом легкого. При этом важно оценить положение средостения: жидкость в плевральной полости смещает тень средостения в противоположную сторону, а в случаях ателектаза средостение смещено в сторону безвоздушного легкого

Наиболее часто туберкулезный плеврит приходится дифференцировать с плевритом при бактериальных пневмониях, реже — с плевритами при коллагенозах и ревматизме, микозах, онкологических заболеваниях, травмах.

Плеврит при бактериальной пневмонии характеризуется наличием инфильтрации в легочной ткани и жидкости в плевральной полости с той же стороны. Обычно объем экссудата незначительный, при посеве экссудата обнаруживается неспецифическая микрофлора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus, Klebsiella pneumouiae, реже — Streptococcus pneumoniae). Небольшие плевральные выпоты встречаются также при вирусных и микоплазменных пневмониях. Пневмонии, осложненные экссудативным плевритом, начинаются остро, с подъемом температуры порой выше 39 ‘С. Чаще, чем при плевритах другой этиологии, отмечается высокий лейкоцитоз и С ОЭ более 50 мм / ч. Для парапневмонических плевритов характерна высокая частота гнойных экссудатов, на фоне ранней антибактериальной терапии встречаются лимфоцитарные экссудаты. Подтверждением неспецифической этиологии плеврита является быстрая положительная динамика процесса под влиянием неспецифической терапии.

Плеврит при грибковой инфекции (аспергиллез, актиномикоз и др.) в большинстве случаев сочетается с поражением легочной паренхимы очагового, инфильтративного, кавернозного характера. Диагноз грибковой инфекции подтверждает обнаружение возбудителя и выделение его культуры при посеве экссудата, биоптата плевры, мокроты. Эффективны серологические методы исследования.

Плевриты при онкологических заболеваниях характеризуются одышкой, болями в грудной клетке, сухим мучительным кашлем, возможно кровохарканье. Позднее присоединяются признаки интоксикации. Характер экссудата геморрагический, серозно-геморрагический. Наиболее часто метастазируют в плевру рак молочной железы, яичников, матки, желудка, прямой кишки, поджелудочной железы, мочевого пузыря, печени. Основой диагностики являются определение первичной локализации процесса, плевроскопия, биопсия плевры.

Мезотелиома плевры — злокачественное заболевание, для которого характерно быстрое прогрессирование, боли в грудной клетке, симптомы поражения средостения, утолщение плевры. Рентгенологическое определяется интенсивная округлая или полициклическая тень, примыкающая к внутренней поверхности грудной клетки. Ранний признак мезотелиомы — плевральный выпот. При цитологическом исследовании в экссудате обнаруживаются опухолевые клетки в 20 — 30% случаях. В диагностике помогают компьютерная томография, торакоскопия и биопсия.

Плевриты при коллагенозах чаще всего встречаются при системной красной волчанке (СКВ). Выпот обычно небольшой, чаще двусторонний. Болеют чаще женщины 20 — 30 лет. Характерны суставной синдром, нефрит, поражение печени, нервной системы, кожи, увеличение всех групп лимфатических узлов. Экссудат серозный с преобладанием лимфоцитов. Обнаруживаются волчаночные LE-клетки и антинуклеарный фактор. Биопсия париетальной плевры выявляет хроническое воспаление и позволяет исключить другую этиологию плеврита (туберкулез, опухоль).

Лечение. Основным методом лечения всех видов туберкулезного плеврита является стандартная противотуберкулезная химиотерапия. В зависимости от особенностей больного и характера туберкулезного процесса лечебную тактику необходимо индивидуализировать. При значительном скоплении экссудата в плевральной полости, которое вызывает чувство тяжести в груди, боли, одышку, тахикардию, необходима плевральная пункция с постепенным удалением возможно большего объема жидкости. В случаях острой туберкулезной эмпиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дренируют одним или двумя дренажами и промывают растворами антисептических и противотуберкулезных препаратов. Для лечения хронической туберкулезной эмпиемы необходимы оперативные вмешательства.

Химиотерапия:

Интенсивная фаза лечения впервые выявленных больных с туберкулезным плевритом в амбулаторных условиях не проводится

2-я фаза: HR / HZE / HZ₃E₃ (4 мес.); HZ / HZ₃ (6 мес.)

Патогенетические ср-ва:

- преднизолон (30-50 мг с последующим снижением суточной дозы);

- анаболические гормоны (при хронической эмпиеме плевры);

- дезинтоксикационная терапия: глюкоза, реополиглюкин, натрия хлорид (по показ.)

ФТ: ультразвук, внутритканевой электрофорез, магнитотерапия и др.

Профилактика

Профилактика туберкулёзных плевритов состоит в предупреждении и своевременном выявлении начальных проявлений туберкулёза лёгких с помощью ежегодной флюорографии.

Дата добавления: 2015-07-12