Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика. Реабилитация

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — специфическое туберкулезное поражение л/у корня легкого и/или средостения, которая обычно развивается без формирования специфических воспалительных изменений в ткани легкого. Самая частая клиническая локальная форма первичного туберкулеза. Развивается в результате первичного заражения у детей, подростков и лиц молодого возраста.

В зависимости от величины пораженных внутригрудных лимфатических узлов и характера воспалительного процесса условно выделяют инфильтративную и туморозную (опухолевидную) формы заболевания. Под инфильтративной формой понимают преимущественно гиперпластическую реакцию ткани лимфатического узла с незначительным казеозным некрозом и перифокальной инфильтрацией. Туморозную форму ассоциируют с выраженным казеозным некрозом в лимфатическом узле и весьма слабой инфильтративной реакцией в окружающих его тканях.

Клиника:

Малая форма ТВГЛУ -л/у 1 гр поражены частично, гиперплазия их незначительная, на рентгене ОГК-норма или незначительные изменения легочного рисунка. Клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно(интоксикационный синдром). Рентген-нечеткость контуров расширенного корня легкого или средостения. Формируются кальцинаты,казеом

Инфильтративная форма ТВГЛУ -л/у полностью не изменены, воспалительный процесс выходит за капсулу с образованием неспецифического компонента воспаления перинодулярных тканей, клетчатки,сосудов,бронхов,средостения. Интоксикационный синдром, пароспецифические реакции,кашель, чаще подострое течение. Рентген-нечеткость контуров расширенного корня легкого. Кальцинаты в корне образуются не всегда

+

Поражаются преимущественно прикорневые лимфатические узлы средней доли правого легкого, язычкового бронха, а также бронхопульмональные лимфатические узлы верхней доли.

Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, казеозные фокусы занимают часть лимфатического узла, при тотальном поражении процесс захватывает один-два лимфатических узла. Прилежащие лимфатические узлы гиперплазируются. При прогрессировании туберкулезное воспаление распространяется на капсулу лимфатического узла, стенку бронха. Туберкулезная грануляционная ткань подвергается казеозному некрозу, формируются лимфобронхиальные свищи. Казеозные массы выделяются через бронхи, и образуется лимфожелезистая каверна.

Диагностические критерии:

-вираж туберкулиновой пробы;

-контакт с бактериовыделителем;

-параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконь- юнктивит, эритемные пятна на голенях);

функциональные расстройства;

-рентгенообследование (обязательно томограмма через центр корня) — патология корня легкого с одной стороны; углубленное обследование КТ и МРТ;

-обнаружение микобактерий в промывных водах желудка, бронхов, мокроте;

-несоответствие тяжести рентгенологической картины и скудной клиники.

Дифференцильная диагностика

Проводят с патологическими изменениями в области средостения нетуберкулезной этиологии — неспецифической гиперплазией внутригрудных лимфатических узлов, опухолями и кистами вилочковой железы, дермоидными кистами и тератомами, саркоидозом, лимфогранулематозом, лимфолейкозом, неспецифическими аденопатиями при кори, коклюше, вирусных инфекциях, невриномой, опухолями пищевода, бронхоэнтерогенными кистами и другими заболеваниями.

Саркоидоз. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференци­руют от I стадии саркоидоза. При бронхологическом исследовании для I стадии саркоидоза, характери­зующейся поражением внутригрудных лимфатических узлов, типичны косвен­ные признаки их увеличения, а также расширенные, извитые сосуды слизистой оболочки. Последние являются результатом нарушения крово- и лимфотока в связи со значительной степенью аденопатии. При туберкулезе могут быть выявлены специфические изменения в бронхах или ограниченный катараль­ный эндобронхит. При саркоидозе одновременно с поражением внутригрудных лимфатических узлов часто наблюдаются увеит, иридоциклит, в костях кистей и стоп иногда определяются мелкие кистозные полости, могут поражаться слюнные железы, печень, селезенка, кожа, сердце. В гемограмме при саркоидозе иногда отмечают лейко- и лимфопению, моноцитоз, эозинофилию при нор­мальной или нерезко увеличенной СОЭ. При гистологическом исследовании саркоидные гранулемы отличаются мономорфностью, они имеют одинаковые размеры, форму, строение. Грануле­мы состоят из эпителиоидных клеток. В отличие от туберкулеза центры грану­лем не имеют некроза. В некоторых случаях могут встречаться гигантские клетки типа клеток Пирогова — Лангханса. Гранулемы отграничены от окружа­ющей ткани каймой из ретикулярных волокон и гиалина. Типичный для туберкулеза вал из лейкоцитов отсутствует.

Лимфогранулематоз. Клинико-рентгенологические проявления туберкуле­за внутригрудных лимфатических узлов имеют сходство с проявлениями лим­фогранулематоза. Такие симптомы, как снижение массы тела, слабость, подъемы температуры тела до субфебрильных и фебрильных величин, определяе­мые рентгенологически увеличенные внутригрудные узлы, встречаются при обоих заболеваниях. При дифференциальной диагностики туберкулезного бронхоаденита и лимфогранулематоза учитывают следующие положения. 1. При лимфогранулематозе, вследствие развития синдрома иммунологиче­ской недостаточности, туберкулиновые реакции отрицательны даже в тех случаях, когда заболеванию предшествовала положительная чувствительность к туберкулину.

2. Для лимфогранулематоза характерен волнообразный тип лихорадки, боли в груди и конечностях, кожный зуд. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов обычно наблюдают лихорадку неправильного типа.

3.Периферические лимфатические узлы при лимфогранулематозе пора­жаются в 90—95% случаев и определяются преимущественно в шейной и надключичных областях. В отличие от туберкулеза они могут достигать значи­тельных размеров, имеют деревянистую плотность, не спаяны с окружающей тканью, обычно не подвергаются гнойному расплавлению.

4. Лимфогранулематозу свойственны анемия, лейкоцитоз с нейтрофилией, прогрессирующей лимфопенией, зозинофилия. Для туберкулеза нехарактерны изменения красной крови, лейкоцитоз выражен меньше, может отмечаться лимфоцитоз.

Саркома. В некоторых случаях возникает необходимость дифференцировать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от опухолей средостения, в частно­сти, от лимфосаркомы и ретикулосаркомы, относящихся к неходжкинским лимфо-мам. Их принято называть гематосаркомами. Первичная лимфосаркома встречается редко, но она может наблюдаться в любом возрасте, в том числе и детском.

В отличие от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов для лим­фосаркомы характерны отрицательные туберкулиновые реакции, быстрый рост опухоли, прогрессирующее ухудшение общего состояния, нарастающая сла­бость, потеря массы тела. Температура тела обычно нормальная, отмечается

увеличение СОЭ, иногда небольшая лимфопения и лейкоцитоз. К общим симп­томам присоединяется быстро развивающийся синдром верхней полой вены.

Исходно локализованным в средостении гематосаркомам свойственно значи­тельное, опухолевидное увеличение всех групп лимфатических узлов типа аденомегалии с двусторонним распространением. В редких наблюдениях выявляют поражение одной группы или одиночных узлов. Просветы бронхов длительно остаются свободными. Темпы роста опухоли значительные, поэтому медиастинальные формы гематосарком часто сочетаются с легочными изменениями.

Неспецифические аденопатии. В некоторых случаях туберкулез внутригруд­ных лимфатических узлов следует дифференцировать от неспецифических заболеваний, сопровождающихся синдромом внутригрудной аденопатии: кори, коклюша, вирусных инфекций. Необходимость дифференциальной диагности­ки чаще возникает у ребенка, инфицированного МВТ. У детей с неспецифиче­скими аденопатиями в анамнезе обычно отмечают частые ОРВИ, заболевания ЛОР-органов. В клиническом статусе ребенка констатируют изменения реак­тивности, протекающие по типу аллергических синдромов или диатеза.

Лечение:

Химиотерапию тремя-четырьмя препаратами проводят длительное время. При казеозном перерождении хирургическим путем удаляют внутригрудные лимфатические узлы. Начинать курс лечения рекомендуется в стационаре, затем необходимо санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детских яслях, садах, школах-интернатах).
Все больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются по I группе учета в противотуберкулезном диспансере с последующим переводом во II и III группы.

Химиотерапия:

1-я фаза ( интенсивная): H RZE / HRZ₃E₃ / HRZS (2-3 мес.)

2-я фаза: HR / HZE / HZ₃E₃ (4 мес.) или HZ / HZ₃ (6 мес.)

Предусмотреть преимущественное использование введения ПТП внутривенно, в ультразвуковых ингаляциях и лимфотропными способами

Патогенетическое лечение (по показ.):

Физиотерапия на область поражения: курсы ультразвука; наружная магнито-лазерная тера-пия

УВЧ-индуктотермия, электрофорез и фонофо-рез гепарина; внутритка-невой электрофорез

Хирургическое лечение: показано при наличии крупных неэффективно леченных (в течение более 6 мес.) казеом средостения

Профилактика

- проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
- раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
- проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
- увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
- своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

---

Дата добавления: 2015-07-12