Дифференциальная диагностика.

Заболевания	КФК	Дополнительные диагностические признаки
Инфекционные миозиты   Вирусный миозит     Миозит при токсоплазмозе     Миозит при трихинеллезе   Миозит при цистицеркозе   Метаболические миопатии   Острая алкогольная миопатия   Болезнь Мак-Ардла     Эндокринные миопатии   Гипотиреоз     Остеомаляция     Гипокалиемия Прием левостатина, эпсилон-аминокапроновой кислоты     Демиелинизирующие полиневропатии	Повышена     Повышена или нормальная     Повышена   Повышена или нормальная     Повышена   Повышена     Повышена     Нормальная     Повышена     Нормальная	дети болеют чаще, чем взрослые. Миозиту предшествуют катаральные симптомы и лихорадка. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью   Лихорадка, лимфоаденопатия, гепатит, пневмония, менингоэнцефалит. В анамнезе употребление плохо обработанной свинины     Продромальный период 2-12 дней с болями в животе. Параорбитальный отек и отеки лица, лихорадка, птоз. Употребление мяса в анамнезе Очаговое или диффузное поражение ЦНС, нарушение ликвородинамики, вовлечение глаз, печени, кожи     Связь с употреблением большого количества алкоголя. Миоглобинурия. Мышечные судороги и миоглобинурии, возникающие после интенсивных физических нагрузок. Возможен рабдомиоз.   Миотомические феномены, судороги, типичная клиника гипотиреоза   Миопатия ассоциируется с началом остиомаляции, характерны боли неопределенной локализации в спине, бедрах. Повышение уровня щелочной фосфотазы в крови Клиника рабдомиолиза с генерализованной мышечной слабостью, судорогами, миоглобинурия с возможной почечной недостаточностью Нарушения чувствительности у большинства больных, замедление или блок проведения нервного импульса в проксимальных отделах двигательных волокон

Прогноз.

При раннем лечении адекватными дозами кортикостероидов у больных острым дерматомиозитом наступает стойкое выздоровление.

При подостром течении обычно удается добиться лишь ремиссии, поддерживаемой глюкокортикоидами. При хроническом дерматомиозите заболевание приобретает волнообразное течение.

6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:

В настоящее время используется почти весь арсенал применяемых в ревматологии лекарственных средств, включая методы экспериментальной терапии.

ГКС короткого действия (преднизолон, метил-преднизолон) продолжают оставаться единственной группой препаратов, которые доказали свою эффективность в контролируемых исследованиях. Они рассматриваются как средство выбора лечения при ИВМ. Полный или частичный ответ при применении ГКС удается достигнуть у 75—90% больных, которым назначалась адекватная доза препарата в ранние сроки от момента начала болезни. Стандартная терапевтически эффективная доза ГКС при ПМ и ДМ составляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и детей. В первые недели препарат следует назначать дробными дозами с последующей консолидацией приема всей дозы ГКС однократно в утренние часы. Следует иметь в виду, что улучшение состояния больных, страдающих ПМ/ДМ, на фоне лечения высокими дозами ГКС начинается не так быстро, как при других ДБСТ, в среднем в течение 1—3 мес. Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторных показателей на фоне приема преднизолона (1 мг/кг/день) в течение 4 нед является основанием для увеличения дозы препарата. Корректировку дозы ГКС следует проводить постепенно по 0,25 мг/кг, мониторируя клиническую и лабораторную эффективность в течение 2—3 нед. В случае отсутствия эффекта в течение 3—4 мес следует еще раз обсудить правильность диагноза ИВМ, при его подтверждении попытаться найти пути для преодо­ления стероидорезистентности.

Уменьшение дозы ГКС следует начинать при улучшении клинико-лабораторных показателей (нормализация или существенное повышение мышечной силы, тенденция к нормализации уровня КФК), но не раньше чем через 4—6 нед от начала лечения. Необходимо помнить, что нормальный уровень КФК в сочетании с сохраняющейся и даже нарастающей мышечной слабостью, особенно в нижних конечностях на фоне длительного приема высоких доз ГКС, является характерным признаком стероидной миопатий. Необходимо напомнить, что единственным способом лечения стероидной миопатий является уменьшение дозы ГКС.

Существует общий принцип отмены ГКС, который заключается в следующем: чем меньше доза ГКС, тем медленней следует ее снижать. По одной схеме снижение преднизолона начинают по 5 мг в месяц до общей суточной дозы 20 мг, затем по 2,5 мг в месяц до 10 мг/день и затем по 1—2 мг в 4 нед. Этот вариант ведения больных наиболее безопасен для поддержания устойчивой ремиссии. Однако при угрозе развития побочных эффектов ГКС можно использовать другую схему: до уровня 60 мг/ день доза преднизолона уменьшается на 2,5 мг каждые 3 дня; до уровня 40 мг/день — по 1,75 мг в 3 дня; до 20 мг/день — по 1,75 мг в неделю; до 10 мг/ день — по 1,75 мг в 3 нед. Существует мнение, что при начальной дозе ГКС 1 мг/кг/день ее можно уменьшить до уровня 0,5 мг/кг/день в течение 10 нед, а затем продолжить снижение по 5—10 мг каждые 3—4 нед или снижать дозу ГКС в течение каждого месяца на 1/4 от суммарной. Уменьшение дозы ГКС должно проводиться под строгим клиническим и лабораторным контролем. В случае обострения заболевания необходимо увеличение дозы до нормализации клинических и лабораторных показателей. Особое внимание следует уделять колебаниям уровня КФК, незначительное увеличение которого даже при отсутствии клинических при таков обострения иногда является основанием для приостановки снижения дозы ГКС. При мягком течении процесса, но не в начале болезни, а только после достижения клинико-лабораторной ремиссии возможна попытка перехода на альтернирующий режим лечения, который позволяет снизить частоту побочных эффектов.

Общая продолжительность гормональной терапии составляет 2 года. При этом только 25% о больных могут полностью отказаться от ГКС, многие вынуждены в течение очень длительного времени принимать под­держивающие дозы препарата, варьирующие от 2,5 до 40 мг/день.

Пульс-терапия ГКС при ПМ и ДМ редко эффективна и используется главным образом при ювенильном ДМ. Иногда введение сверхвысоких доз стероидов позволяет в дальнейшем вести больных, назначая более низкие дозы ГКС.

Применение цитотоксических препаратов без адекватного лечения ГКС не позволяет контролировать прогрессирование ПМ и ДМ. При сочетанием применении с ГКС роль цитотоксических препаратов сводятся к так называемому стероидсберегающему действию, которое заключается в возможности достигнуть клинического эффекта при назначении меньших доз ГКС.

К цитотоксическим средствам, применяемым при ПМ и ДМ, относятся метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин. а также циклоспорин А. Включение их в схему лечения целесообразно при резистентных к высоким дозам ГКС формам ПМ и ДМ, при наличии сопутствующих заболеваний или развития побочных эффектов, ограничивающих возможность адекватной терапии ГКС, и у больных с определеннымклинико-иммунологическим субтипом (плохой ответ на лечение ГКС). Наиболее часто используется метотрексат, на второе место, вероятно, можно поставить азатиоприн, в то время как назначение алкилирующих агентов (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно только при неэффективности терапии мстотрексатом и азатиоприном. Доза метотрсксита при пероральном приеме варьирует от 7,5 до 25 30 мг /нед. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увеличивая (по2,5 мг/нед) до оптимальной. Больным, плохо переносящим перо-ральный прием, можно назначить внутривенно вве­дение метотрексата: сначала по 0,2 мг/кг в неделю, затем увеличивают дозу на 0,2 мг/кг через каждые 7 дней. Напомним, что при повышении дозы метотрексата оценка токсичное и проводится через 6 дней после приема препарата. а при достижении кумулятивной дозы 1500 мг показана биопсия печени. Снижение дозы метотрексата должно проводиться постепенно под тщательным контролем клинических показателей и КФК. Существуют 2 схемы отмены метотрексата: по ¼ от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между при­емом препарата, в начале до 2 нед, за тем до 4 нед. Имеются данные об определенных преимуществах метотрексата по сравнению с азатиоприном, которые заключаются в первую очередь в более быстром развитии стероидсберсгающего эффекта. Это может иметь немаловажное значение в случаях, когда больные длительно принимают высокие дозы ГКС или ПМ/ДМ быстро прогрессирует, Азатиоприн назначают в дозе 23 мг/кг/день. Эффект наблюдается примерно у трети больных, резистентных к ГКС, а стероидсберегающее действие отмечается в половине случаев, что несколь­ко ниже, чем при лечении мет отрексатом. Максимальный клинико-лабораторный эффект на фоне лечения азатиоприном проявляется только через 6—9 мес. Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/день.

Циклофосфамид редко эффективен при ПМ и ДМ и его следует использовать только у больных, резистентных к метотрексату и азатиоприну. Име­ются единичные сообщения об эффективности хлорбутина и комбинаций цитотоксических препара­тов: метотрексат (7,5 15 мг/нед) и циклофосфамид (25—50 мг/день) или метотрекста I (10 мг /нед) и хлорбутин (4-6 мг /день).

Антималярийные препараты не имеют существенное о значения при мышечном син.дроме и других системных проявлениях ПМ и ДМ. Однако имеются данные об их эффективности в случае по­ражения кожи при ДМ.

Новое направление в фармакотерапии при П М и ДМ связано с использованием циклоспорина А. Уникальные механизмы действия этого препарата непосредственно на иммунопогические процессы, лежащие в основе мышечной патологии при П М и ДМ, позволяют предположить, что применение циклоспорина А позволит решить многие пробле­мы фармакотерапии при этой патологии. Доза пре­парата составляет 5 мг/кг/день, с последующим переводом на поддерживающую дозу 2 2,5 мг/кт/ день.

Появилось сообщение об использовании при ПМ и ДМ препарата FК-506, макролидного антибиотика, обладающего сходной с циклоспорипом А иммунологической активностью.

В настоящее время внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматривается как одно из наиболее перспективных методов лечения при широком спектре аутоиммунных заболеваний человека, в том числе П М и ДМ. Применяется 2 схемы назначения иммуноглобулина: по 1 г/кт в тече­ние 2 дней и по 0.5 г/кт в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения составила 3-4 мес. Клиническое улучшение развивалось очень быстро: как правило, между 1 5-м и 30-м днем после введения иммуноглобулина.

Данные, касающиеся эффективности экстрокор-поральных процедур у больных, страдающих ПМ и ДМ, противоречивы. Проведение экстракорпо-ральных процедур, вероятно, следует зарезервировать для больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ПМ и ДМ, их обязательно необходимо сочетать с применением ГКС и цитотоксических препаратов. В ряде случаев для проведения экстракорпоральных процедур имеются особые показания. Например, это больные, у которых наряду с тяжелой мышечной патологией важное место в клинической картине болезни занимают системные проявления, в первую очередь васкулит, а также больные с разнообразными перекрестными синдромами ИВМ и других ДБСТ, т. е. показанием для проведения экстракорпоральных процедур таким пациентам является не столько поражение мышц, сколько системная патология.

Наименее эффективны ГКС при миозите «с включениями»: почти половина больных вообще не реагировала на лечение высокими дозами ГКС. Одним из важных предполагающих факторов, определяющих низкую эффективность ГКС, явилось позднее назначение препаратов. Метотрексат является более эффективным средством у мужчин, чем у женщин, и у больных с антисинтетазным синдромом, чем без него. Однако те больные, у которых был эффективен первый курс преднизолонотерапии, в дальнейшем лучше реагировали на комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном, чем метотрексатом. Наиболее хорошие результаты наблюдались в группе больных, страдающих миозитом, ассоциирующимся с ДБСТ. Не совсем ясен вопрос об исходах фармакотерапии больных с опухолевым миозитом. Одни исследователи отмечали удовлетворительный эффект ГКС, в то время как другие рассматривают опухолевый миозит как ГКС-резистентный вариант ИВМ. Полагают также, что для опухолевого миозита характерен удовлетворительный ответ в начале лечения ГКС с последующим быстрым развитием рефрактерности к ГКС.

7. Учебные ситуационные задачи:

1. Больная К., 37 лет, учитель, поступила в клинику в октябре 2002 г с жалобами на боли, чувство скованности и выраженную слабость в мышцах плечевого пояса и бедер, гнусавость голоса, поперхивание при глотании твердой пищи. 10 лет назад была произведена секторальная резекция левой молочной железы. В 2001 г появились лихорадка 38⁰С, миагии, артралгии, нарастающая мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, эритематозные высыпания на лице и над суставами кистей, капилляриты пальцевых подушечек, отеки верхних век. Госпитализирована в клинику для обследования. При поступлении: состояние средней тяжести. Эритема на лице, над локтевыми суставами, суставами кистей; параорбитальный отек, капилляриты в области пальцевых подушечек. Мышцы конечностей болезненны при пальпации, мышечная сила резко снижена в проксимальных отделах конечностей (не может самостоятельно одеться, причесаться, подняться по ступеням). По органам - без патологии.

В ан. крови: Hb 60 г/л, лейкоциты 8,7х10⁹/л, п 6%, с 68%, э 2%, л. 20%, м. 4%, СОЭ 30 мм/ч.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: перистальтика стенок пищевода снижена, пассаж бариевой взвеси по пищеводу замедлен. Рельеф слизистой, контуры желудка, перистальтика - без особенностей.

1. Ваш предположительный диагноз

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводит дифференциальный диагноз?

2. В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в мелких суставах; субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос. Больна в течение 2-х лет. Вначале отмечались только суставные явления в виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных суставов: СОЭ 28 мм/ч. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель, одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице появились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных межфаланговых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке АД 150/100 мм рт.ст. При рентгеноскопии легких - плевродиафрагмальные спайки, утолщение междолевой плевры, увеличение левого желудочка. Анализ крови: Нв 106 г/л, эритроцитов - 3,2x109, лейкоцитов - 4,300 (формула без особенностей). СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи: плотность - 1016, белок - 1,65 мг % в осадке, эритроцитов - 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 4-5 в поле зрения.

1. Наиболее вероятный диагноз:

2. Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больной?

Дата добавления: 2015-07-12