Иммунокоррекция при аденоидитах и ринитах

Комплексные схемы лечения гиперплазии, миндалин и аденоидов:

- пропасол 10 дней

- календула 10 дней + эстифан 3 нед

- хлорофиллипт 2 недели внутрь

- IRS-19 - спрей, 2 раза в день орошать на миндалины, курс 2 недели

- пропасол 10 дней.

Миндалины сжимаются и уменьшаются.

Комплексная схема лечения хронического тонзиллита (обострения). Критерии - спайки с дужками и признаки хронической интоксикации.

- амоксициллин или амоксиклав - 7 дней в возрастных дозах;

- лейкинферон 5 инъекций или виферон 5-7 свечей по 500000 ЕД через день;

- пропасол 10 дней + плазмол №5;

- ликопид 10 дней по 1 мг для детей и 10 мг – взрослым;

- эстифан + люголь;

- УФО миндалин №5;

- димексид 30% - аппликации на подчелюстные и шейные лимфатические узлы;

- рибомунил 6 недель по 1 табл 2 раза 4 дня в неделю.

Комплексная схема лечения хронического ринита, ассоциированный с ОРЗ

- рибомунил 1 табл 2 раза 4 дня в неделю 6 недель или IRS-19 - 10 дней (спрей в нос);

- аппликации с 30% димексидом на спинку носа и проекции гайморовых пазух №10 через день;

- алоэ - электрофорез носа;

- сосудосуживающие - лучше санорин, меньше подсушивается слизистая.

Синдром хронической усталости (Код МКБ-10 D86.9)

Синдром хронической усталости (СХУ) является постинфекционным (ОРВИ) хроническим заболеванием, основное проявление которого — немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Главными мишенями болезни являются ЦНС и иммунная система.

Частота СХУ составляет 10 — 37 случаев на 100 тыс. населения.

Диагностические критерии СХУ Центра контроля за заболеваниями (США, 1994 г.), которые включают в себя комплекс больших, малых и объективных критериев.

Большие диагностические критерии: 1) непроходящая усталость и снижение работоспособности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних шести месяцев; 2) исключение других причин или болезней, которые могут вызвать хроническую усталость.

Малые симптоматические критерии: 1) внезапное начало с 2) повышения температуры до 38°С; 3) болей в горле, першения; 4) небольшого увеличения (до 0,3 — 0,5 см) и болезненности шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов; 5) необъяснимой генерализованной мышечной слабости; 6) болезненности отдельных групп мышц (миалгии); 7) мигрирующих болей в суставах (артралгии); 8) периодических головных болей; 9) быстрой физической утомляемости с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью; 10) расстройства сна (гипо- или гиперсомния); 11) нейропсихологических расстройств (фотофобия, снижение памяти, повышенная раздражительность, спутанность сознания, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия); 12) быстрого развития (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.

Объективные (физикальные) критерии: 1) субфебрильная температура; 2) неэкссудативный фарингит; 3) пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (менее 2 см в диаметре).

Диагноз СХУ устанавливается при наличии 1 и 2 больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 (или больше) из 11 симптоматических критериев и 2 (или больше) из 3 физикальных критериев; или 8 (или больше) из 11 симптоматических критериев.

Заболеванию подвержены люди любого возраста, однако замечено, что женщины в возрасте 25 — 49 лет болеют чаще, чем мужчины. В отдельных случаях заболевание развивается спустя 2 года после первой атаки. У большинства пациентов хроническая усталость и другие сопутствующие симптомы, начавшись в период гриппоподобного заболевания, по прошествии одной-двух недель несколько уменьшаются, но выздоровление не наступает. В наиболее тяжелых случаях может начаться сильная депрессия, наступает потеря концентрации внимания и резкая физическая слабость. Описаны случаи спонтанного выздоровления. Однако большая часть больных продолжает страдать от циклических заболеваний в течение многих месяцев или лет.

Этиология и патогенез Наиболее вероятной причиной СХУ является вирусная инфекция, конкретный представитель которой в настоящее время не установлен. Это может быть один из герпес-вирусов (Эпштейна-Барр (EBV), цитомегаловирус (CMV), вирус герпеса 1 и 2 типа (HSV-1, 2), вирус герпеса 6 типа (HSV-6)), varisella zoster (HSV-4), вирусы Коксаки А или В, энтеровирусы и др. СХУ, по видимому, представляет собой мультипричинное расстройство нейроиммунных механизмов, которое проявляется у генетически предрасположенных личностей в результате активации инфекционными агентами иммунной системы и дисрегуляции ЦНС, преимущественно ее височно-лимбической области. Лимбическая система не только принимает участие в регуляции активности вегетативных функций, но в значительной степени определяет «профиль» индивидуума, его общий эмоционально-поведенческий фон, работоспособность и память, обеспечивая тесную функциональную взаимосвязь соматической и вегетативной нервных систем. Латентная инфекция может приводить к болезни (т. е. включаться) при воздействии ряда возможных стимулов: тяжелый эмоциональный стресс, неблагоприятные факторы внешней среды, интоксикации, травмы, хирургические вмешательства, беременность, роды и др.

Другая теория отводит главную роль нейропсихическим факторам с преобладанием иммунодисрегуляции. Нейропсихологические расстройства (депрессия) признаны одним из диагностических критериев СХУ.

Иммунная дисфункция Существует большое число «пусковых механизмов», вызывающих иммунологические реакции, которые вовлекают различные типы клеток крови и молекул, таких как интерферон и интерлейкины. Можно полагать, что у больных СХУ эти механизмы нарушены, причем может наблюдаться как увеличение, так и уменьшение значений иммунологических показателей. Например, у 20% больных с СХУ наблюдается лейкоцитоз и у такого же количества — лейкопения. Относительный лимфоцитоз отмечается в 20% случаев, лимфопения - у 30% пациентов. У 30% пациентов отмечено снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов A, D, G и M, у 30% больных СХУ уровень иммуноглобулинов, наоборот, увеличен. 50% пациентов имеют низкие уровни циркулирующих иммунных комплексов, у 25% отмечается сниженная активность комплемента.

Проявление дисфункции иммунной системы у больных СХУ выражается также в снижении цитотоксической активности естественных киллеров; повышении уровней IL-1-альфа, 2 и 6; снижении у митоген-стимулированных лимфоцитов повышенного содержания альфа-интерферона и других цитокинов; изменении числа и функции Т- и В-лимфоцитов.

Замечено, что у большинства пациентов с СХУ заболевание сопровождается аллергическими проявлениями, включая повышенную кожную реакцию к целому ряду аллергенов и увеличению уровня циркулирующего IgE.

Серологические исследования обычно не выявляют значительных отклонений. Есть сведения о присутствии в низких концентрациях антиядерных антител и ревматоидного фактора, но без клинических проявлений системной волчанки или ревматоидного артрита. Увеличение содержания криоглобулинов и холодовых агглютининов было найдено у небольшого числа (8%) пациентов.

Остается спорным вопрос в отношении обнаружения специфических противовирусных антител (HSV-1,2,4,6, EBV, CMV, Coxsackie). Предполагается их реактивация у больных СХУ. Энтеровирусы также могут служить этиологическим фактором. Сторонники вирусной этиологии заболевания настаивают на латентном вирусе или вирусах, которые при определенных условиях активируются. Ясно одно, что они обладают нейро- и иммунотропными свойствами, так как при СХУ поражаются центральная нервная и иммунная системы. Таким образом, изменения лабораторных показателей при СХУ достаточно противоречивы. Основные иммунологические показатели, имеющие важное диагностическое значение при СХУ суммированы в табл. 3.

Таблица 3. Иммунологические параметры для оценки СХУ
Параметры	Снижены	Норма	Повышены
1. Т-хелперы			+
2. Т-супресcоры		+
3. ТХ/ТС			+
4. HLADR/CD8 (активированные ТС)			+
5. CD38/CD8 (активированные ТС)			+
6. CD3/CD56 (NK-клетки)	+
7. CD56 (NK-клетки)	+
8. Интерлейкин-2 рецептор			+
9. Активность NK-клеток	+
10. Митогенный ответ лимфоцитов	+
11. Гуморальный иммунитет	+
12. Секреторный IgA в слюне	+
13. Иммунные комплексы			+
14. Тканевые и белковые антитела			+
15. Вирусные антитела			+
16. Грибковые антитела			+

С учетом вида этиологического фактора выделяют следующие варианты СХУ:

1. Интоксикационный вариант – воздействие биологически-активных факторов окружающей среды приводит к изменению функционирования иммунной и центральной нервной систем. Харктерными сдвигами иммунной системы являются снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение значений ТЗН (токсическая зернистость нейтрофилов),, снижается НСТ-тест, увеличивается уровень IgG и количество циркулирующих иммунных комплексов, то ксть наблюдается активация антитоксической функции иммунитета.

2. Эндокринный вариант СХУ – нарушаются соотношения уровней гормонов как в крови так и в тканях, что приводит к ухудшению функционирования центральной нервной системы. Наиболее значимыми являются снижение уровней гормонов щитовидной железы, дисбаланс половых гормонов (при климаксе), дисфункция коры надпочечников.

3. Инфекционный вариант – персистирование «медленных» вирусных инфекций, таких как герпес-, ЦМВ- и Эбштейн-Бар-вирусная инфекция, приводят к дисфункции иммунной системы. Следует обратить внимание на тот факт, что ряд изменений иммунологических параметров, а именно — снижение функциональной активности естественных киллеров (NK-клеток) и макрофагов, снижение ответа лимфоцитов на митогены и активация CD4+ лимфоцитов — являются общими для СХУ и различных вирусных инфекций.

Если рассматривать нейроиммунную систему как сеть (взаимодействий), то станет понятно, что ее работа может быть нарушена факторами, влияющими на различные звенья системы (Рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез синдрома хронической усталости

Основные принципы лечения СХУ В настоящее время специфическое лечение СХУ не разработано. Имеется тактика лечения, которая позволяет продлить ремиссии заболевания и вернуть пациентов к работе. Применяются трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак), которые повышают энергетические возможности пациента, коррегируют сон, снижают болезненность и напряженность в мышцах. Проводится комплексная терапия иммунотропными препаратами с учетом результатов иммунологического обследования. Основные направления терапии СХУ можно сформулировать следующим образом:

1. Полноценная, сбалансированная по белкам, витаминам и микроэлементам (Zn, Se,Cu,Co) диета.

2. Режим антигенного щажения: гипоаллергенная диета; санация очагов хронических инфекции; отказ от проведения вакцинации во время проведения курса комплексной терапии; восстановление микробиоценоза кожи, открытых и закрытых слизистых оболочек.

3. Терапия антиоксидантами.

4. Иммуномодулирующая терапия.

5. Адекватная рациональная антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия.

Принципы иммунотропной (иммуномодулирующей) терапии СХУ (по точкам приложения):

1.Восстановление Т-клеточного иммунитета с использованием тимических факторов (тактивин, тималин, тимоген, имунофан, гепон).

2.Восстановление интерферонового статуса (виферон, лаферон).

3.Восстановление ативности NK-клеток (иммуномакс, гепон, ликопид, полиоксидоний).

4.Восстановление гуморального иммунитета (миелопид).

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита лимфоцитарного типа назначают:

1) стимуляторы синтеза IL-2 (изопринозин, гропринозин);

2) тимические пептиды: старые (тималин, тактивин, тимоптин) и новые (задаксин, иммунофан);

3) галавит.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Снижение содержания CD3, CD4, CD25.

2. Снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.

3. Снижение продукции IL-2, гамма-INF.

4. Увеличение продукции IL-4, 5, 6.

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита интерферонового типа назначают:

1) интерфероны (виферон, лаферон);

2) индукторы эндогенного интерферона и NK-клеток: акридоны (неовир, циклоферон); амиксин; антиагреганты (курантил); новые (с длительным эффектом) – кагоцел.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Снижение продукции альфа- и гамма-ИФН.

2. Снижение уровня CD4, CD16.

3. Снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.

4. Увеличение продукции IL-4, 5, 6.

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита гуморального типа назначают специфические иммуноглобулины: антигерпетический (тип 1 или 2), антицитомегаловирусный, антихламидийный, а в случае неустановленного вида вирусной инфекции – нормальный человеческий.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Уменьшение количества CD19.

2. Снижение уровней специфических IgМ, IgG и нормализция ПЦР.

3. При серонегативной форме инфекции – нормализация титров IgA, IgM, IgG, уменьшение уровня B-лимфоцитов и плазмацитов, снижение уровня ЦИК и комплемента.

При выявлении у больного с СХУ иммунодефицита фагоцитарного типа назначают:

1) полиоксидоний - 6 мг препарата перед инъекцией растворяют в 1—1,5 мл физ. р-ра, дист. воды или 0,25% р-ра новокаина, вводят в/мыш или п/к через день, курс - 5 инъекций; затем 2 раза в неделю курсом 10 - 15 инъекций.

2) метилурацил – применяется в таблетках по 0,5 г 3 раза в день в течение 3 - 4 недель или более длительными курсами.

Иммунологические критерии эффективности терапии:

1. Снижение фагоцитарного числа и индекса.

2. Снижение показателя НСТ-теста.

Этиотропная терапия – назначают препараты ацикловира (зовиракс, ацикловир стада, гевиран, ацик, герпевир), валацикловир (вальтрекс), ганцикловир (цимевен), панцикловир (денавир), фамцикловир (фамвир). Препараты показаны: 1) обязательно - в период обострений (VHS-1,2,4,6, CMV, EBV IgM+, DNA+); 2) желательно - при появлении специфических органных поражений при условии нарастания концентрации специфических IgG (VHS-1,2,4,6, CMV, EBV) в динамике; 3) как вариант - вирус-супрессивной терапии (поддержка ремиссии) в меньшей дозе и в течение более длительного времени. При рецидивировании у больного ОРЗ, частых обострениях хронического бронхита, других инфекций показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, эффективными в отношении внутриклеточной инфекции: 1) макролиды (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин, диритромицин, азитромицин, джозаміцин, пристинамицин, миноциклин; 2) фторхинолоны (2-е, 4-е поколения – “нереспираторные”: ципрофлоксацин или гатифлоксацин).

Критерии эффективности терапии: обязательно виявление инфекции (например Chl -IgM+, Chl-DNA+, рост концентрации Chl-IgG в динамике).

Клинические эффекты терапии СХУ:

1) регрессия проявлений СХУ регрессия хронической усталости, восстановление работоспособности, мыслительных способностей, памяти, улучшение настроения;

2) регрессия симптомов хронической интоксикации;

3) регрессия признаков хронического фарингита и тонзиллита;

4) сокращение количества ОРВИ с 15-24/год до 1-3/год;

5) уменьшение эпизодов VHS-1,2 с 15-24/год до 1-2/год.

6) элиминация EBV, CMV, HV-6, Chl (ПЦР – додиагностический уровень).

Прогноз при СХУ в большинстве случаев благоприятный. Пациенты в основном выздоравливают в течение 2 — 4 лет, однако полного восстановления физической активности не происходит. Приблизительно у 15 - 20% больных отмечается прогрессивное усиление симптоматики.

В качестве примера приведем историю болезни больной О., 48 лет, обратившейся с жалобами на выраженную усталость на протяжении последних 6 месяцев. В анамнезе у больной частые стрессовые ситуации на работе, хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция с высыпаниями в области губ. Последнее обострение наблюдалось после переохлаждения 2 недели назад, сопроводжалось усилением общей слабости, «разбитости», депрессии, что заставило больную обратиться к психоневрологу, направившему ее к клиническому иммунологу (Пример 5.).

Иммунограмма (Пример 5.): Относительный ЦТЛ-цитоз. Повышение поглотительной активности нейтрофилов (Фи, Фч), спонтанная бактерицидность (НСТ-тест сп.). Снижен функциональный резерв окислительно-восстановительного потенциала фагоцитов (НСТ-тест рез.), повышено содержание комплемента.

Снижено относительное и абсолютное содержание T-лимфоцитов (CD-3 со снижением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в сторону T-цитотоксич. лимфоцитов (хелперов) CD8. Повышение уровня всех классов иммуноглобулинов (IGG, IgM, IgA), незначительно повышено содержание иммунных комплексов (ЦИК).

Заключение: Признаки формирования иммунодефицитного состояния по T-клеточному звену на фоне высокой антигенной нагрузки (активация фагоцитоза, повышение содержания иммуноглобулинов).

Методом ИФА у больной были определены повышенные титры IgG HSV-1 1:550, IgM HSV-1 1:600, IgG CMV 1:550 (норма до 1:400).

Больной поставлен диагноз: Синдром хронической усталости. Хроническая рецидивирующая герпес-вирусная инфекция с локализацией в области губ, ВПГ-1, обострение. Иммунодефицит (D84.9), лимфоцитарный тип, хроническое течение, ИН-1, ФН II стадии.

Пример 5. Пациентка О., 48 лет. Диагноз: Синдром хронической усталости. Хроническая рецидивирующая герпес-вирусная инфекция с локализацией в области губ, ВПГ-1, обострение. Иммунодефицит (D84.9), лимфоцитарный тип, хроническое течение, ИН-1, ФН II стадии.

Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л

Эритроциты

4,3

Ж - 3,7 – 4,7, М – 4,0 – 5,1 • 10^12/л

Тромбоциты

150 – 320 • 10^9/л

СОЭ

2 – 15 мм /ч

Лейкоциты

7,3

4 – 9 Г/л

Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500

П\я 1 – 4 % 80-400

С\я

Эоз. 0,5 – 5% 80-370

Баз. 0 – 1% 20-80

Мон. 3 – 9% 90-720

Лимф. 25 – 37% 1600-3000

БГЛ 1-5% 80-500

Плаз. 0 – 1% 20-80

Иммунологические показатели

Результат

Норма (ЕД СИ)

Иммунологические показатели

Результат

Норма (ЕД СИ)

Т- лимф CD-3

%

50 – 80

Ig G

18,8

8,0-18,0 г\л

Абс. число

1000-2200

Т- хелп CD-4

%

33-46

Ig M

2,6

0,2-2,0 г\л

Абс. число

309-1571

Т- цитотокс CD-8

%

17-30

Ig A

3,2

0,3-3,0 г\л

Абс. число

282-999

ИРИ

CD–4 /CD–8

1,05

1,4-2,0

ЦИК

30 – 50 ед. опт. плотн.

NK-клетки CD-16

%

12 – 23

Поглотительн активность

ФИ

60 – 80%

Абс. число

72-543

ФЧ

3,7

1,5 – 3,5

В-лимф CD-22

%

17-31

НСТ -тест

Сп

До 10%

Абс. число

109-532

Инд

-

РБТЛ

Сп.

До 10%

рез

³16%

Инд.

50-70%

Комплемент

СН-50

30 – 60 гем. ед/мл

Исходя из особенностей иммунологического статуса у больной О., для лечения СХУ назначили следующую схему иммунотропной терапии:

1) специфическая противовирусная терапия (заместительная – противогерпетический иммуноглобулин типа 1 по 1,5 мл в/м, всего 5 инъекций 2 раза в неделю и противоцитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект) по 1,5 мл в/м, всего 5 инъекций 2 раза в неделю

2) этиотропная противовирусная терапия - ацикловир 2 таб. 3 раза в день в течение 7 дней.

3) неспецифическая противовирусная терапия:

- лаферон по 1 млн. МЕ через день в/м в течение 10 дней.

- идуктор интерферона - циклоферон - 12,5% раствор для инъекций - 2 мл, разовая доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 день. Назначают после интерферонотерапии.

4) галавит 200 мг на 5 мл физ. р-ра в/м через день, 3 инъекций.

Дата добавления: 2015-10-21