Оптимальное хирургическое лечение острого холецистита

В зависимости от стадии тяжести острого холецистита рекомендуется оптимальное хирургическое лечение следующим образом:

I степень (легкая стадия) острого холецистита – ранняя лапароскопическая холецистэктомия – является методом выбора

II степень (умеренная стадия) острого холецистита: рекомендуется ранняя холецистэктомия в хирургических отделениях, имеющий достаточный опыт в желчной хирургии. Однако, если у пациента имеется тяжелое местное воспаление, то показан ранний дренаж желчного пузыря (холецистостомия) (чрескожная или открытая). Поскольку ранняя холецистэктомия может быть трудновыполнимой, то необходимо проведение предоперационной подготовки и выполнения отсроченной холецистэктомии.

III степень (тяжелая стадия) острого холецистита: срочная коррекция дисфункции органов и лечение тяжелого местного воспаления путем дренажа желчного пузыря (холецистостомия). Отсроченная избирательная холецистэктомия должна быть выполнена когда холецистэктомия будет переносимой.

Противопоказаниями для оперативного лечения острого холецистита являются: инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий в течение предыдущих трех месяцев, активное использование препратов типа «Плавикс» и беременность в первом или третьем триместре.

Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация 1, уровень A).

Смертность при лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомии составляет от 8,6 до 16 случаев смерти на 10.000 пациентов в сравнении с 66 до случаев смерти на 10. 000 пациентов

В последние годы лапароскопическая холецистэктомия активно используется для лечения острого холецистита и частота ее применения увеличивается с каждым годом с момента ее внедрения [72].

Лапароскопическая холецистэктомия сегодня является методом выбора при оперативном лечении острого холецистита в США: 85 % холецистэктомий при остром холецистите выполнены лапароскопически с 10% конверсией доступа.

Хирурги не должны испытывать затруднений в вопросах выполнения своевременной конверсии лапароскопического доступа для преобразования его в открытую операцию когда они испытывают трудности в выполнении лапароскопической холецистэктомии, чтобы предотвратить ранения внепеченочных желчных протоков (рекомендация 1, уровень C).

Послеоперационная летальность при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите оказалась в 3,3 раза меньше, чем при холецистэктомии из открытого доступа [73,74].

Несколько исследований, в том числе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих лапароскопическую и открытую холецистэктомии, показали, что лапароскопическая холецистэктомия связана со значительно более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре и более низкой частотой осложнений [75,76].

Мета-анализ также показал, что лапароскопическая холецистэктомия не только привела к эффективному лечению, выполняя те же функции, что и при открытой холецистэктомии, но и дала низкие показатели смертности и осложнений[77,78].

РКИ, осуществленное Johansson с соавт., проводилась с целью сравнения результатов холецистэктомии из минилапаротмного доступа и лапароскопического. [79].

Было показано, что никаких существенных различий не наблюдалось между этими двумя типами холецистэктомии в отношении возникновения частоты послеоперационных осложнений, интенсивности болевого синдрома, продолжительности нетрудоспособности, а также прямой медицинской стоимости.

Сравнение результатов лечения острого холецистита путем выполнения операции из малых разрезов и лапароскопической холецистэктомии у 257 больных не выявило различий в первичных клинических исходах, включая конверсию, продолжительность операции и длительность пребывания в больнице. [80]. Уровень доказательности: 1

На данный момент, лапароскопическая холецистэктомия всесторонне предпочтительна в качестве хирургического лечения острого холецистита. Тем не менее, основным приоритетом является безопасность пациентов. Имея это в виду, открытая хирургия (из малых доступов) может рассматриваться столь же эффективной, как и лапароскопическая хирургия.

Исследование Riall с соавт. проводилось на результатах лечения 30 000 пациентов с острым холециститом в возрасте 66 лет и старше, лечившихся хирургически. 71% из них выполнена лапароскопическая операция, а 29% больных оперированы методом открытой хирургии. Результаты анализа показали, что лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время используется в качестве основного варианта хирургических процедур, которые могут выполняться в срочном порядке при остром холецистите [81].

Мета-анализ 7 РКИ, посвященные опыту лечения 1408 пациентов показал, что лапароскопическая холецистэктомия при гангренозном и эмфизематозном остром холецистите, имеет более высокую частоту конверсии доступа в открытую холецистэктомию. В связи с этим, предлагается оперировать этих пациентов открытым способом. [82]. Уровень доказательности: 2

Мета-анализ 4 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых изучали раннее по сравнению с отсроченными лапароскопическими холецистэктомиями при остром холецистите у 375 пациентов показал, что ранние процедуры значительно сокращают пребывание в больнице. Коэффициенты пересчета и осложнений существенно не отличаются между группами. [83]. Уровень доказательности: 1

Оптимальными сроками выполнения лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита является время, как правило, в течение 48-72 часов после установления диагноза при пребывании больных в стационаре.

Полезность ранних операции (по сравнению с отсроченными) была указана в ряде РКИ [84-86] и в мета-анализах у пациентов с острым холециститом [85-90].

Ранняя операция в основном проводится в сроки 48-72 ч от появления симптомов заболевания, а отсроченные операции были выполнены через 6 недель и более после начала заболевания. Таким образом, результаты нескольких исследований показывают с высоким уровнем доказательств, что лапароскопическая холецистэктомия выполняемая в ранние сроки во время первой госпитализации была связана с более короткими сроками пребывания в больнице, более быстрм восстановлением трудоспособности и сокращением общих расходов на медицинское обслуживание по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите в настоящее время является общепринятой операцией, чтобы быть достаточно безопасной для повседневного использования.

Вместе с тем, к сожалению, ранние операция проводится реже, чем рекомендуется в настоящее время. Следует так же учитывать, что в вышеуказанных исследованиях были исключены больные с распространенными формами перитонита, вызванного перфорацией желчного пузыря, а также пациенты с сопутствующей тяжелой сердечной патологией, что следует учитывать при оценке результатов этих исследований.

Риск интраоперационной травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10.000 пациентов в сравнении с 19 до 29 случаев ранений на 10 000 пациентов в лапароскопической и открытой холецистэктомии, соответственно.

Систематический обзор 5 РКИ из 451 пациентов показал, что ранняя по сравнению с отсроченной лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковые результаты (в том числе повреждение желчного протока и частоту конверсии доступа). Ранняя лапароскопическая холецистэктомия дала более короткие сроки пребывания в стационаре (на 4 дня) по сравнению с отсроченными операциями. [91]. Уровень доказательности: 1

Вместе с тем, каждый приведенный ниже мета-анализ показал, что не было выявлено статистически значимых различий в частоте повреждений желчных протоков Тем не менее, эти мета-анализы не имеют большого количества наблюдений, чтобы обнаружить разницу, потому что частота повреждения внепеченочных желчных ходов при лапароскопическом лечении острого холецистита составляет, как правило, менее 1,0% [92-96].

Таким образом, нельзя достоверно утверждать, что нет никаких существенных различий в частоте повреждений желчных протоков на основе его частоты в этих мета-анализах.

Дата добавления: 2015-10-21