Хирургическая тактика при остром холецистите

В процессе обследования и лечения больных острым холециститом в стационаре необходимо провести стратификацию больных по тяжести их состояния. Именно от этого во многом зависит их дальнейшая судьба - продолжить консервативное лечение или прибегнуть к хирургическому вмешательству. Вне всяких сомнений, немедленная операция показана, если у больного имеются клинические и объективные данные о наличии осложненного холецистита: гангренозного или эмфизематозного, перфорации желчного пузыря с перитонитом.

Выбор тактики лечения и выбор вида и объема оперативного вмешательства на основе критериев оценки тяжести заболевания впервые в мире были представлены в Токийском соглашении в 2006 г.(TG07) и была предложена классификация тяжести острого холецистита на следующие 3 категории:

- «легкая стадия (I степень)»

- «умеренная стадия (II степень)"

- "тяжелая стадия (III степень) "

TG07 (с добавлениями TG13) критерии оценки тяжести острого холецистита, Таблица 1

Классификации степени тяжести острого холецистита

Таблица 1

III степень (тяжелая стадия) острого холецистита
Обусловлена наличием у больного дисфункции любого из следующих органов / систем:
1. Сердечно-сосудистая дисфункция	Гипотония, требующая введения допамина более 5 мкг/кг в мин. или любой дозы норадреналина
2. Неврологическая дисфункция	Снижение уровня сознания
3. Дыхательная дисфункция	Соотношение уровней PaO 2 / FiO 2 менее 300
4. Нарушение функции почек	Олигурия, уровень креатина в крови более 2,0 мг/дл
5. Дисфункция печени	МНО более 1,5
6. Гематологическая дисфункция	Количество тромбоцитов менее 100 000 / мм ^3
II степень (умеренная стадия) острого холецистита
Состояние, связанное с любым из следующих условий:
1. Повышенное количество лейкоцитов (более 18 000 / мм ^3)
2. Ощутимые боли, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье
3. Продолжительность жалоб более 72 ч
4. Наличие признаков местного воспаления (гангренозный холецистит, перипузырный абсцесс, печеночный абсцесс, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит)
I степень (легкая стадия) острого холецистита
Не соответствует критериям "III степени" или " II степени " острого холецистита. Эта степень заболевания также может быть определена как острый холецистит у здорового пациента без наличия каких-либо дисфункций органов и умеренных воспалительных изменений в желчном пузыре, что делает холецистэктомию безопасной с низким уровнем риска оперативного вмешательства [62-67].

Существуют исследования, где приводятся и оцениваются критерии тяжести острого холецистита согласно градаций TG07. В соответствии с этими публикациями, тяжесть заболевания распределяется следующим образом: 39.3-68.5% случаев были классифицированы как I степень, 25.5-59.5% - II степень и 1.2-6% как III степень [68,69].

Кроме того, есть сообщения, показывающие, что своевременная стратификация больных по тяжести их состояния способствовала уменьшению сроков госпитализации [70].

Одно проспективное исследование [71] показывает, что предикторами неэффективности консервативного лечения являются: возраст выше 70 лет, сахарный диабет, тахикардия и пальпируемый желчный пузырь при поступлении. Кроме того, лейкоцитоз более 15000 клеток/мкл, повышенная температура тела и возраст старше 70 лет, оказались предсказателями неудачи консервативного лечения при 24-ч и 48-ч наблюдении.

Дата добавления: 2015-10-21